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Can Fam Physician
Vol. 53, No. 10, October 2007, pp.1686 - 1693
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Clinical Review

L’identification et traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie

Mise à jour

Guillaume Foldes-Busque
Étudiant au doctorat en psychologie à l’Université de Québec à Montréal

André Marchand, PhD
Psychologue et chercheur à la clinique en intervention cognitivo-comportementale de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine à Montréal et professeur titulaire au département de psychologie de l’Université de Québec à Montréal

Pierre Landry, MD PhD FRCPC
Professeur adjoint de clinique au département de psychiatrie de l’Université de Montréal et chef médical du module de psychopharmacologie de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine

Correspondence à: Professeur André Marchand, Département de psychologie, Université du Québec à Montréal, C.P. 8888 succursale Centre-ville, Montréal, QC H3C 3P8; téléphone 514 987-3000, poste 8439; télécopieur 514 987-7953; courriel marchand.andre{at}uqam.ca

L’anxiété est une émotion normale, mais elle sera considérée comme pathologique si elle atteint une intensité qui hypothèque le fonctionnement de l’individu. L’une des manifestations les plus handicapantes de la réaction anxieuse excessive est l’attaque de panique (AP). L’AP est un épisode discret d’anxiété soudaine et très intense qui se caractérise par l’apparition de plusieurs symptômes somatiques et cognitifs. Tout comme les autres formes d’anxiété, elle peut être une manifestation normale de la réponse de combat ou fuite. Il arrive aussi qu’elle survienne en l’absence de menaces ou de dangers réels où qu’elle constitue une réaction anxieuse d’intensité disproportionnée. Dans ces cas, l’AP peut s’inscrire dans le cadre d’un trouble mental, dont le plus fréquent est le trouble panique avec ou sans agoraphobie (TP/A)1.

Les AP sont relativement fréquentes; de 21% à 28% des individus de la population générale rapportent en avoir fait l’expérience alors qu’entre 3,7% et 5,1% des individus manifeste un TP/A au cours de leur vie1–3. De façon générale, 2 fois plus de femmes que d’hommes en sont atteints1,2,4. En soins de première ligne, la prévalence du TP/A se situe entre 2,8% et 8,3%4–6. De plus, près de 20% des patients atteints de TP/A consultant en première ligne présentent des idées suicidaires7.

La forte composante somatique des AP ainsi que l’anxiété intense qu’elles provoquent chez les patients atteints de TP/A incitent une forte proportion des patients à consulter un médecin de première ligne ou un médecin d’urgence8,9. Plusieurs études montrent que le diagnostic des troubles anxieux, incluant le TP/A, échappe au médecin dans 50% des cas10. Cette situation semble s’expliquer par le fait que tant le médecin que le patient centrent leur attention sur les symptômes physiques et leurs causes organiques10. Dans le cadre d’études sur le TP/A, 70% des patients avaient été évalués par 10 médecins ou plus avant que le diagnostic soit posé10–12.

Le contact privilégié entre l’omnipraticien et les patients ayant un TP/A le place dans une position de choix pour identifier ce trouble et orienter le patient vers une ressource appropriée (psychologue ou psychiatre) ou amorcer luimême le traitement afin d’éviter l’aggravation du TP/A et de limiter les coûts personnels et sociaux qui y sont associés. Toutefois, les écrits montrent qu’une forte proportion des patients traités pour un TP/A par le médecin de famille reçoivent un traitement sous optimal13. En fait, les traitements recommandés pour ce trouble psychiatrique sont peu connus des médecins de famille14. Cet article a pour but de renseigner l’omnipraticien sur l’identification précoce et le diagnostic du TP/A ainsi que les modalités de traitement qui s’y rattachent. Le fait de poser rapidement un diagnostic permet de traiter le plus rapidement possible le TP/A afin d’éviter l’aggravation de l’état du patient tel que l’apparition d’agoraphobie ou d’une dépression. Cette possibilité est d’autant plus réelle que la consultation concernant les symptômes et difficultés en lien avec les AP ou le TP/A a le plus souvent lieu dans l’année suivant la première AP2.

Qualité des données

Les données et recommandations présentées proviennent d’une recension des écrits scientifiques réalisée via les banques de données PsycLIT, PsyINFO et MEDLINE (1985 à 2006) en utilisant les descripteurs panic disorder, psychotherapy, psychosocial treatment, treatment et pharmacotherapy. La documentation ainsi sélectionnée provient d’études contrôlées, de synthèses des écrits pertinents et de méta-analyses concernant le traitement du TP/A. Les recommandations formulées par les auteurs s’appuient sur des données probantes provenant d’études de niveau I qui respectent les standards suivants: rigueur et assignation aléatoire des participants, études prospectives, évaluation à double insu, utilisation de critères d’exclusion et d’inclusion, procédure diagnostique fiable, taille de l’échantillon suffisante ainsi qu’une puissance statistique et des analyses statistiques appropriées. Les données concernant le diagnostic et l’évaluation du TP/A proviennent d’études épidémiologiques et cliniques, de consensus entre différents spécialistes, de chapitres de livre et d’articles empiriques.

Diagnostic du trouble

Le premier élément à considérer afin de dépister un TP/A est la présence d’AP. Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ième édition, texte revisé (DSM-IV-TR)15, une AP est un épisode bien délimitée de crainte ou d’inconfort intense qui survient de façon brutale et qui atteint son sommet d’intensité en moins de 10 minutes (tableau 1). Dans le cas d’un patient atteint de TP/A selon le DSM-IV-TR15, au moins 1 des attaques est apparue de manière imprévisible, et cellesci apparaissent de manière récurrente (tableau 2). De plus, 58% des patients chez qui un diagnostic de TP/A est définitif ou probable rapporte avoir eu au moins une AP nocturne16.


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  		Tableau 1 Attaques de panique selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ième édition, texte revisé15

 

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  		Tableau 2 Critères diagnostiques du trouble panique avec ou sans agoraphobie selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ième édition, texte revisé15

 
Au moins 1 des AP est suivie d’un des éléments suivants pendant une période d’au moins 1 mois: une anticipation face à la réapparition des AP, une crainte concernant leurs causes ou leurs conséquences ou encore un changement significatif de comportement en raison d’une crainte liée aux AP. Un di agnostic de trouble panique avec agoraphobie sera posé lorsqu’à ces difficultés s’ajoute une anxiété importante face au fait de se trouver dans des situations ou des endroits dans lesquels le patient perçoit qu’il lui serait difficile de fuir ou de recevoir de l’aide si une AP venait à surgir. Ces situations sont soit évitées, vécues avec une détresse importante ou tolérées uniquement lorsque le patient est accompagné.

Identification

Dans le contexte de la médecine générale, 75% à 90% des patients anxieux consultent initialement pour un symptôme physique10. La vaste majorité (81%) de ces plaintes concernent 1 ou des symptômes de douleur s’apparentant à des problèmes cardiaques, gastro-intestinaux et neurologiques17. L’identification du TP/A est donc compliquée en raison de l’important chevauchement entre les symptômes des AP et ceux de diverses maladies physiques. Lorsque que les symptômes du patient suggèrent la présence d’AP ou d’un TP/A, la première étape de l’évaluation consiste à déterminer la présence d’une AP. En plus de l’identification des symptômes somatiques et cognitifs, les écrits tendent à montrer que demander simplement au patient s’il a fait l’expérience d’AP est un moyen efficace et rapide d’identifier ce trouble18–20. Ensuite, d’autres questions viseront à confirmer la présence d’une AP en faisant ressortir son caractère spécifique, soit son apparition brusque, sa montée soudaine, son intensité élevée et la présence d’au moins 4 symptômes tirés du tableau 1.

Si les critères d’une AP sont satisfaits, il faudra déterminer s’il s’agit d’un symptôme d’un trouble anxieux, car celleci n’est pas nécessairement synonyme de TP/A. Le TP/A se distingue par le caractère inattendu des AP, leur récurrence, ainsi que par la préoccupation ou les changements de comportements importants qui s’y rattachent. En fait, la question clé à poser afin de distinguer le TP/A des autres troubles anxieux est la suivante: «Que craignez-vous qu’il se produise?». Le motif de l’évitement demeure un élément essentiel pour établir le diagnostic. Par exemple, le patient atteint d’une phobie sociale évitera les foules ou bien les rassemblements par crainte d’être humilié ou jugé négativement et non d’avoir de la difficulté à s’échapper ou de trouver du secours en cas d’AP.

Le tableau 3 présente des exemples de questions tirées de la littérature18–21 et de notre expérience clinique afin de faciliter l’identification des éléments présentés ci-haut. D’autres outils tels que le Prime-MD ou l’Échelle d’évaluation de la panique et de l’agoraphobie (EEPA), disponible en version pour le clinicien et pour le patient22–25, peuvent être utiles pour confirmer ou préciser le diagnostic18,23–25. L’EEPA comporte l’avantage d’être sensible aux changements, ce qui pourra être utile pour suivre l’évolution du patient advenant qu’un traitement soit jugé nécessaire26. À notre connaissance, seul l’EEPA a été validé en français25 alors que la version clinicien du Prime-MD a été traduite en français27.


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  		Tableau 3 Questions utiles pour le dépistage et le diagnostique du trouble panique

 
Un autre moyen de confirmer la présence d’AP est l’utilisation d’exercices qui peuvent potentiellement les déclencher. Le tableau 4 propose une sélection d’exercices pouvant être utilisés afin de provoquer des symptômes similaires à une AP28. Le médecin pourra choisir le ou les exercices à utiliser en fonction de la symptomatologie rapportée par le patient. Ainsi, on pourra demander à un patient craignant d’étouffer de s’hyperventiler ou de respirer à travers une paille. Le questionnement du patient suite à l’exercice pourra permettre de déterminer si le test a provoqué un début d’AP ou des symptômes similaires à ce qui est ressenti par le patient lors de ses malaises. Nous recommandons toutefois de centrer l’évaluation sur les réactions somatiques et non sur le niveau d’anxiété rapporté par le patient, car celui-ci sera probablement moins élevé que lors d’une AP typique étant donné que l’individu se trouve dans un contexte sécurisant (c’est-à-dire, en présence d’un médecin).


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  		Tableau 4 Sélection d’exercices d’exposition aux stimuli intéroceptifs36

 
Tel que mentionné dans le DSM-IV-TR15, le diagnostic de TP/A ne peut être posé que s’il s’agit de la meilleure explication des symptômes (c’est-à-dire, s’ils ne sont pas mieux expliqués par une cause organique ou un autre trouble psychiatrique). Il faudra donc exclure les maladies d’apparitions soudaines (p.ex., la crise convulsive, la dys-fonction vestibulaire, la crise d’asthme, l’arythmie, l’ischémie coronarienne, l’hyperthyroïdie, l’hyperparathyroïdie et le phéochromocytome) comme cause possible des symptômes. Dans tous les cas, l’évaluation médicale demeure pertinente afin de s’assurer que les symptômes ne sont pas un signe d’une maladie grave expliquant le trouble ou associée au TP/A. Cependant, il est possible de minimiser le nombre d’examens parfois multiples, invasifs et coûteux, en considérant rapidement un diagnostic de TP/A en utilisant les questions présentées dans le tableau 3.

Lorsqu’un TP/A est suspecté et qu’une évaluation médicale s’avère nécessaire, il sera utile d’aviser le patient de cette possibilité et de mentionner qu’il s’agit d’une démarche de routine. Autrement, la procédure pourrait avoir pour effet d’augmenter l’anxiété du patient face à ses symptômes et exacerber ses difficultés car celui-ci pourrait interpréter la prescription des différents tests comme une confirmation de ses craintes (p.ex., peur de mourir, de faire une crise cardiaque). Lorsque bien présenté, le processus d’évaluation médicale peut faciliter l’établissement d’un lien de confiance avec le patient et promouvoir son implication et l’observance au traitement.

En effet, il est important que le patient sente que ses symptômes sont reconnus comme étant réels, qu’ils ne sont pas uniquement le produit de son imagination et ce, même si leur cause est psychologique. À ce titre, il peut être utile de présenter le TP/A comme l’exacerbation d’une réaction anxieuse dite normale face à une situation anxiogène. L’omnipraticien pourra ajouter que ce dérèglement semble être dû à un ensemble de facteurs tels qu’une sensibilité physiologique à l’anxiété, l’expérience d’événements stressants et certaines façons de penser ou d’interpréter de manière catastrophique les sensations physiques. La combinaison de ces facteurs contribue à diminuer le seuil de tolérance aux symptômes anxieux, ce qui peut mener au déclenchement et à la récurrence des AP28.

Traitements de choix

Après avoir posé un diagnostic provisoire de TP/A, le médecin peut, en collaboration avec le patient, sélectionner l’option de traitement la plus appropriée pour ce dernier. Parmi les modalités de traitement étudiées, la psychothérapie d’orientation cognitivo-comportementale (TCC), la pharmacothérapie ou la combinaison des deux sont les mieux documentées et les plus efficaces29–35.

La TCC demeure la psychothérapie la plus recommandée. Celle-ci se déroule habituellement en 12 à 18 séances. Le traitement inclut la psychoéducation (démystification de la panique et de ses conséquences, modification du discours intérieur, faire face à la panique, etc.), des exercices pour apprivoiser les sensations et situations redoutées (exposition aux stimuli intéroceptifs, l’entraînement quotidien, l’exposition aux sensations de panique dans les situations évitées auparavant), des stratégies complémentaires (rééducation respiratoire, relaxation, correction des cognitions, soutien positif de l’entourage) et une méthode de maintien des acquis. La TCC peut se faire individuellement, avec la participation du conjoint à certaines séances ou encore en groupe. La TCC pour le TP/A agit en permettant au patient de désapprendre l’association entre la peur et les sensations physiques de l’anxiété36. Il s’agit d’un élément important car cette association semble être un facteur prédisposant aux attaques de panique et peut prédire les rechutes post-traitement37.

La TCC s’avère plus efficace qu’un traitement placebo ou l’absence de traitement et se montre supérieure ou équivalente à la pharmacothérapie29,30,32–35. Par ailleurs, la thérapie combinant la TCC et un agent pharmacologique est plus efficace qu’un placebo ou que la pharmacothérapie utilisée seule32. Toutefois, le traitement combiné présente un avantage au post test par rapport à la TCC seule, mais celui-ci se dissipe ou s’inverse lors de suivi à long terme21,32,35,38. De plus, la TCC occasionne des effets de plus grande ampleur que les autres modalités de traitement33. La TCC se distingue des autres types de thérapie par le faible taux d’attrition qu’elle occasionne32,33,35, le fait qu’elle est la plus bénéfique en terme de maintien des gains thérapeutiques à long terme33,35,38,39, son faible coût36,40,41 et, finalement, par le fait qu’elle n’entraîne aucun risque de dépendance aux médicaments ni d’effet secondaire. Suite à une TCC, 80% à 95% des individus présentent une amélioration cliniquement significative et parviennent à un niveau de fonctionnement adéquat42,43. Ainsi, plusieurs méta-analyses basées sur des études contrôlées identifient la TCC comme traitement de premier choix pour ce trouble anxieux.

Dans les cas où l’accès à des ressources spécialisées est impossible ou difficile, le médecin de famille pourra opter pour une monothérapie pharmacologique. En effet, quoique moins efficace que la TCC, la pharmacothérapie exige moins d’effort du patient et agit rapidement, en plus d’être plus facilement accessible. Trois types de médicament se sont avérés efficaces pour le traitement du TP, soit les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les benzodiazépines (BZD)31–33,35,44. Ces 3 options sont généralement d’efficacités comparables; par contre, les BZD agissent plus rapidement que les ISRS31–33,35,44. Les ISRS sont habituellement mieux tolérés que les ATC et entraînent moins de problèmes de dépendance que les BZD44. Pour ces raisons, les ISRS sont généralement recommandés comme traitement pharmacologique de première ligne31,42,45–47.

Parmi les ISRS, la fluoxétine, la paroxétine et la sertraline sont approuvés aux États-Unis pour le traitement du TP et se sont avérés efficaces, sécuritaires et bien tolérés48 tout comme la venlafaxine XR, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noré pinéphrine (ISRSN)49. Les ISRS approuvés au Canada pour le traitement du trouble panique sont la paroxétine et la sertaline50. Puisque ces agents peuvent provoquer une certaine agitation en début de traitement et atteignent leur efficacité en 4 à 6 semaines pour le TP/A, il est recommandé d’utiliser des dosent initiales plus faibles que celle utilisée dans le traitement de la dépression31,38,42,51. La dose sera augmentée graduellement pour atteindre la dose clinique (tableau 5).


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  		Tableau 5 Doses recommandées de la médication de première ligne dans le traitement du trouble panique

 
Dans les cas plus sévères, il peut être cliniquement approprié de combiner un ISRS avec une BZD en attendant l’effet thérapeutique de l’ISRS31,42,52. Cette méthode permet d’atteindre une stabilisation plus rapide de l’état du patient et de diminuer l’attrition. Si les BZD sont utilisées pour réduire les AP ou favoriser le sommeil, il est recommandé de les retirer graduellement une fois la dose clinique de l’ISRS atteinte52. Certains auteurs recommandent de maintenir les BZD pour une période allant de 6 à 12 semaines avant de les retirer graduellement42,45. Parmi les BZD, l’alprazolam XR et le clonazepam sont les plus utilisées dans le traitement du TP/A42,45. Le clonazepam présente une demivie plus longue, ce qui a l’avantage de diminuer les symptômes de sevrage42.

Afin de faciliter l’adhésion au traitement pharmacologique et de réduire les effets secondaires, il est recommandé de débuter avec la plus faible posologie et d’informer le patient sur les effets secondaires les plus fréquents et sur le risque d’éprouver des symptômes de sevrage si la médication est cessée abruptement. Offrir au patient la possibilité de rejoindre son médecin advenant la présence d’effets secondaires augmente l’observance pharmacologique45,53. Enfin, il faut informer le patient sur le délai précédent la réponse thérapeutique et du fait qu’il faut maintenir la pharmacothérapie pendant une période d’un an afin de diminuer le taux de rechute45,46.

La plupart des études citées se sont déroulées dans des milieux spécialisés en psychiatrie. Toutefois, des données récentes issues d’une étude contrôlée et randomisée majeure portant sur l’efficience d’un traitement combinant une TCC brève et un ISRS montrent que cette approche s’avère supérieure au traitement usuel offert par l’omnipraticien qui, la plupart du temps, se limite à un traitement avec un ISRS53. La condition expérimentale comprend un ISRS prescrit et géré par le médecin de famille alors qu’un spécialiste du comportement est chargé d’offrir une TCC de 6 séances. L’addition de cette dernière modalité à la médication a des effets favorables à 3 et 12 mois54. Finalement, on constate que, globalement, cette intervention tend à montrer un rapport coûtefficacité favorable55.

La bibliothérapie pour le TP/A fait actuellement l’objet de recherche. Quoique cette forme de traitement apparaisse supérieure à l’absence de traitement56,57, il n’existe actuellement pas suffisamment de données probantes sur l’efficacité relative de cette modalité comparativement aux traitements pharmacologiques et la TCC. De plus, les données actuelles ne permettent pas de prédire quels patients bénéficieront de ce type d’intervention58.

Finalement, malgré ces recommandations, il ne faut pas perdre de vue que le choix de la modalité de traitement (TCC ou pharmacothérapie) revient indéniablement au patient, à condition qu’il soit bien informé des avantages et inconvénients de chacune. Dans tous les cas, il sera aussi utile d’expliquer au patient l’origine de ses sensations physiques (p.ex., l’hyperventilation) et de conclure en lui expliquant que quoique les AP sont des expériences désagréables, elles ne sont pas dangereuses28.

Conclusion

Le TP/A est un problème souvent rencontré par le médecin de famille. Puisque les patients se présentent pour la plupart avec une plainte somatique, le médecin doit être à l’affût des symptômes associés aux AP pour être en mesure de l’identifier. Le traitement de ces patients devrait inclure une TCC administrée par un psychologue ou un psychiatre familier avec son application au TP/A. La pharmacothérapie, de préférence un ISRS avec ou sans BZD, demeure une approche appropriée si l’accès immédiat à des ressources spécialisées n’est pas possible. Donc, si l’omnipraticien rencontre un patient avec un TP/A, il devra être en mesure de poser un diagnostic et d’éviter au patient les inconvénients reliés à des investigations poussées et inutiles. Il aura aussi pour tâche de l’informer sur le trouble panique et sur les différentes modalités d’intervention, le tout dans le but de permettre au patient de choisir le traitement qui lui convient le mieux et d’accéder rapidement à celui-ci. Ainsi, grâce à son accès privilégié à la population atteinte de TP/A, le médecin de famille est l’un des professionnels de la santé le mieux placé pour identifier ce trouble et permettre au patient d’accéder rapidement à un traitement efficace.


EDITOR’S KEY POINTS

  • Several studies report that most patients (70%) have to consult at least 10 physicians before being diagnosed with panic disorder with or without agoraphobia.
  • Simply asking a patient whether he or she has experienced a panic attack is a fast, effective way of identifying this disorder.
  • Cognitive-behavioural therapy is more effective than placebo or no treatment and is equivalent or superior to pharmacotherapy. The combination of cognitive-behavioural therapy and a pharmacological agent is more effective than placebo or pharmacotherapy alone.

 

Acknowledgments

Remerciements

Ce travail a été réalisé grâce à une bourse du Groupe inter-universitaire de recherche sur les urgences, une subvention des Instituts de recherche en santé du Canada ainsi que du soutien constant du Centre de recherche Fernand-Seguin et de la Clinique d’intervention cognitivo-comportementale de l’Hôpital Louis-H. Lafontaine.

Footnotes

This article has been peer reviewed.

Intérêts concurrents

Aucun déclaré

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V. Madaan
Assessment of Panic Disorder Across the Life Span
Focus, October 1, 2008; 6(4): 438 - 444.
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