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Les bêtabloquants ont-ils un rôle dans le traitement de l’hypertension?

NON

Correspondance à: D^r James P. McCormack, Faculty of Pharmaceutical Sciences, UBC, Vancouver, BC V6Z 1Y6; téléphone 604 603-7898; télécopieur 604 822-3035; courriel jmccorma{at}interchange.ubc.ca

When your heart’s on fire, you must realize, smoke gets in your eyes.
The Platters, Smoke Gets in Your Eyes

En 1996, un collègue et moi écrivions dans le chapitre sur l’hypertension d’un manuel que les bêtabloquants avaient une efficacité éprouvée pour réduire la morbidité et la mortalité (M&M)¹. En rétrospective, la seule façon que nous ayons pu le croire, c’était que nous ignorions les résultats de la plupart des grandes études sur les bêtabloquants et l’hypertension.

Le tableau 1 résume les données scientifiques disponibles, tirées d’études contrôlées contre placebo étudiant les effets des bêtabloquants sur la M&M lorsqu’ils sont utilisés pour l’hypertension². Cinq des 7 études n’ont pas pu démontrer que les bêtabloquants avaient un effet sur les critères d’évaluation respectivement de l’AVC, de l’infarctus du myocarde (IM) ou de la mortalité globale par rapport au placebo. Dans les 2 études qui ont fait valoir des différences importantes, environ 60% des sujets prenaient des thiazidiques, ce qui pourrait avoir contribué aux bienfaits observés. Lindholm et ses collègues ont récemment publié ces résultats sous forme de méta-analyse². En comparaison du placebo, les bêtabloquants n’ont produit aucun effet statistiquement significatifs sur les coronaropathies ou la mortalité, mais il y avait une réduction relative de 19% (réduction absolue <0,5%) dans l’AVC. C’est la moitié de ce que l’on observe habituellement avec les autres antihypertenseurs. En examinant seulement les études comparant l’aténolol à un placebo, aucune réduction statistiquement significative n’a été constatée selon l’un ou l’autre des critères d’évaluation.

Dans une méta-analyse plus récente⁵, les auteurs ont fait la distinction entre les études sur les bêtabloquants portant sur les sujets plus jeunes (<60) et celles sur les plus âgés (=60). Chez les patients de moins de 60 ans, en utilisant les résultats moyens composés pour l’IM, l’AVC et la mortalité, les auteurs ont calculé un ratio de risque de 0,86, avec la limite supérieure de l’intervalle de confiance à 95% se trouvant juste en-dessous (0,99) du magique 1. Selon leurs estimations, les bêtabloquants ont produit une réduction absolue de 0,5% (sur 5 ans) dans ce résultat combiné. Ces constatations ont incité les auteurs à déclarer que chez les patients plus jeunes, les bêtabloquants étaient associés à une réduction significative dans la morbidité et la mortalité cardiovasculaires⁵. Il est intéressant de souligner que la principale étude utilisée pour étayer cette affirmation était celle du Conseil médical de la recherche (CMR) sur l’hypertension légère⁶. Cette étude signalait que les incidents cardiovasculaires n’étaient pas diminués chez les fumeurs prenant du propranolol et que la mortalité toutes causes confondues était réduite chez les hommes suivant un traitement actif (thiazidiques ou bêtabloquants), mais augmentait chez les femmes. L’espace empêche une critique plus approfondie de cette méta-analyse, mais l’un des problèmes d’une analyse rétrospective des données se situe dans le fait que, si on examine assez de critèresd’évaluation, un facteur d’importance statistique peut s’en dégager, y compris ceux mentionnés par le CMR.

Alors pourquoi, au milieu des années 1990, mon collègue et moi-même avons-nous déclaré qu’il avait été démontré que les bêtabloqueurs réduisaient la morbidité et la mortalité associées à l’hypertension? En rétrospective, je crois que nous avons commis les erreurs

• de considérer les thiazidiques et les bêtabloquants comme un groupe plutôt que d’étudier les agents séparément,
  
• de ne pas remettre en question le lien entre les marqueurs de substitution (pression artérielle) et la M&M,
  
• de ne pas exiger des données scientifiques convaincantes des études contrôlées randomisées pour faire des recommandations et
  
• en choisissant des bêtabloquants pour une thérapie à la suite d’un IM ou pour des patients qui souffraient déjà d’angine, de migraine ou de tremblements essentiels et en pensant que nous obtenions un «2 pour 1».
  

Nous n’étions pas les seuls à faire ces déclarations. Par exemple, le rapport de la Société canadienne d’hypertension artérielle en 1993 disait que, depuis 1988, 3 études avaient confirmé l’efficacité des diurétiques et des bêtabloquants et avaient démontré une réduction marquée et considérable dans le risque d’accident vasculaire cérébral⁷. Les 3 études citées n’appuient pas cette conclusion en ce qui concerne les bêtabloquants.

Les recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension préconisaient les bêtabloquants comme l’un de 5 médicaments de première intention pour une thérapie initiale. Les lignes directrices de 2005 et 2006 étaient semblables, mais elles précisaient que les bêtabloquants ne devraient être utilisés que chez les personnes de moins de 60 ans.

Alors, après 42 ans d’utilisation de ces agents, que savons-nous des effets des bêtabloquants sur la morbidité et la mortalité associées à l’hypertension?

• Les études sur des patients de plus de 60 ans n’ont fait valoir aucun bienfait.
  
• Les études sur l’aténolol n’ont prouvé aucun avantage.
  
• Les études sur les patients de moins de 60 ans n’ont pas révélé de bienfait selon les critères d’évaluation cardiovasculaires individuels.
  
• Si on recherche en rétrospective des différences statistiques significatives, une réduction absolue de 0,5% dans un critère d’évaluation cardiovasculaire composé est possible chez des patients de moins de 60 ans.
  
• Une récente méta-analyse² a démontré que les bêtabloquants avaient moins d’effets sur certains critères d’évaluation (en particulier, l’AVC) que d’autres agents antihypertenseurs.
  

Selon moi, ces données ne justifient pas de recommander comme médicaments de première intention des bêtabloquants pour l’hypertension. Mais, pour ne pas me faire vertement critiquer de jeter le bébé avec l’eau du bain, je crois fortement que les bêtabloquants (sauf l’aténolol, bien entendu) seraient clairement un solide choix de médicaments de première intention pour des hommes hypertendus plus jeunes, non fumeurs, qui souhaitent réduire leur risque cardiovasculaire de 0,5%, chez qui il a été démontré une intolérance à tous les autres antihypertenseurs de première intention (à dose appropriée).

POINTS DE REPÈRE Seules de rares données scientifiques font valoir que les bêtabloquants réduisent la morbidité et la mortalité associées à l’hypertension, surtout s’il s’agit de personnes âgées. Les cliniciens devraient se montrer sceptiques avant d’utiliser des médicaments pour lesquels des données probantes sont disponibles seulement pour des marqueurs de substitution. Il faudrait réévaluer tous les patients de 60 ans et plus qui prennent des bêtabloquants seulement pour l’hypertension, parce que ces médicaments ne font pas partie d’une classe d’agents qui réduisent la morbidité et la mortalité. Même chez les patients de moins de 60 ans, à mon avis, les bêtabloquants ne devraient pas être des médicaments de première intention.

 

References

1. McCormack JP, Brown G, Rangno R, Levine M, Ruedy J. Drug therapy decision-making guide. Philadelphie, Pa: WB Saunders; 1996.
2. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should βblockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-53.[Medline]
3. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are β-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998;279:1903-7.[Abstract/Free Full Text]
4. Messerli FH, Beevers DG, Franklin SS, Pickering TG. B-Blockers in hypertension—the emperor has no clothes: an open letter to present and prospective drafters of new guidelines for the treatment of hypertension. Am J Hypertens 2003;16:870-3.[Medline]
5. Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of β-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ 2006;174:1737-42.[Abstract/Free Full Text]
6. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ (Clin Res Ed) 1985;291:97-104.[Abstract/Free Full Text]
7. Ogilvie RI, Burgess ED, Cusson JR, Feldman RD, Leiter LA, Myers MG. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 3. Pharmacologic treatment of essential hypertension. CMAJ 1993;149:575-84.[Medline]

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CFP 2007 53: 614-617. [Full Text]  

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