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Devrait-on offrir aux Canadiens le dépistage systématique du cancer de la prostate?

OUI

Correspondance à: D^r Yves Fradet, Centre de recherche, L’Hôtel-Dieu-de-Québec, 11 côte du Palais, Québec, QC G1R 2J6; téléphone 418 525-4444, poste 15561; télé-copieur 418 691-5562; courriel yves.fradet{at}crhdq. ulaval.ca

L a justification d’un dépistage systématique pour des personnes asymptomatiques repose sur l’importance de la maladie, l’existence d’une méthode efficace de détection, l’efficacité du traitement et la démonstration d’un impact significatif sur la mortalité dans la population.¹ À mon avis, toutes ces conditions sont réunies pour le dépistage du cancer de la prostate et les hommes sont en droit d’être informés de ces bénéfices possibles pour leur santé.

L’importance de la maladie

L’importance du cancer de la prostate est indéniable. Chaque année, au Canada, quelque 20 000 nouveaux cas sont diagnostiqués et 20% en mourront. Ces chiffres sont comparables à ceux observés pour le cancer du sein. Et la mortalité et les coûts de santé augmenteront proportionnellement à l’accroissement rapide de l’espérance de vie.

Existence et efficacité du dépistage

Le dépistage du cancer de la prostate est maintenant possible grâce à la convergence du dosage sérique de l’antigène prostatique spécifique (APS), qui permet l’identification des individus à plus haut risque de cancer, et le développement d’un fusil biopsique guidé par échographie transrectale. Approximativement 6% des hommes de 50 ans et plus auront un APS supérieur à 4 µg/mL et 16% entre 2.5 et 4 µg/mL. Bien tolérée sous anesthésie locale, la biopsie échoguidée a une spécificité de près de 100% et une sensibilité de l’ordre de 85%, 15% de cancers étant détectés sur une seconde biopsie.²

Efficacité du traitement

L’efficacité du traitement de cette maladie est bien démontrée. Une étude suédoise³ a révélé que le traitement chirurgical du cancer prostatique localisé permettait de réduire de plus de 50% la mortalité par cancer à 10 ans et ce sans impact négatif sur la qualité de vie. Aucun autre cancer ne peut se vanter de tels résultats. Plusieurs autres études et observations démontrent que le dépistage réduit significativement la mortalité par cancer de la prostate. Une étude⁴ réalisée dans le Tyrol rapporte une réduction statistiquement significative de la mortalité chez les hommes ayant accepté au moins un dépistage systématique comparativement à ceux des autres régions d’Autriche. À Québec, une réduction de 67% de la mortalité a été observée chez les 7155 hommes (23% des 30 958 invités) dépistés systématiquement par rapport à ceux qui ont refusé le dépistage.⁵

Une autre étude pilote randomisée européenne chez 2367 hommes a également démontré une réduction de 75% de la mortalité par cancer à 10 ans.⁶ Parallèlement, on a observé une réduction de près de 25% de la mortalité par cancer de la prostate tant au Canada et aux États-Unis qu’en Angleterre, en Autriche et dans plusieurs pays européens depuis l’utilisation du test APS, et ce malgré un accroissement de la longévité.⁷ A l’opposé, des régions comme les pays scandinaves ou l’Australie ayant peu recours à l’APS ont connu une hausse continue de la mortalité par cancer de la prostate.

Situation et comparaison avec d’autres cancers

Pendant ce temps, le dépistage de plusieurs autres cancers a été instauré sur la base de données semblables voire même inférieures. Ainsi, le dépistage systématique du cancer du col a été implanté sur la foi d’observations similaires et n’a jamais été soumis à des études contrôlées.¹ Parmi les nombreuses études évaluant l’efficacité du dépistage du cancer du sein, une seule étude suédoise a réussi à démontrer une réduction significative de la mortalité et ce uniquement chez les femmes ayant plus de 50 ans; pourtant le dépistage systématique du cancer du sein est largement pratiqué. De même en est-il pour le cancer du colon, où une seule étude américaine a démontré l’efficacité du dépistage par détection du sang occulte dans les selles. Même si des études tentent actuellement d’évaluer l’efficacité de la colonoscopie, son utilisation à des fins de dépistage est largement répandue.

Pourquoi le dépistage du cancer de la prostate n’est-il pas préconisé par les médecins de famille au même titre que les cancers précités?

De toute évidence, le lobby pour les cancers spécifiques aux hommes a été nettement moins efficace que celui pour les cancers spécifiques aux femmes ou affectant femmes et hommes. Par ailleurs, l’objection la plus importante au dépistagedu cancer de la prostate est que la détection possible de foyers de cancer cliniquement non significatifs qui ne causeraient pas de mortalité. Il devient de plus en plus évident que des cancers de bas grade cellulaire (Gleason =6) avec un taux de APS <10 comportent un faible risque de mortalité et ce, même sans traitement.⁸

Au Canada, la surveillance attentive est de plus en plus recommandée pour ce type de cancer de bas risque.⁹ De plus, ce type de cancer semble sensible à des manipulations hormonales ou à des modifications alimentaires ou des habitudes de vie pour lesquelles les médecins de famille devraient jouer un rôle prédominant. À mon avis, il est préférable de minimiser l’impact psychologique et médical d’un diagnostic de cancer prostatique de bas risque que de priver les hommes de moyens efficaces de détection et de traitement pour un cancer de haut risque, et ce de peur de nuire à un grand nombre.

POINTS DE REPÈRE La maladie est fréquente(le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l’homme) et grave (3 ième cause de mortalité par cancer). Un traitement efficace existe. Le dépistage réduit la mortalité par cancer de la prostate. La morbidité reliée à la détection des cancers de faible risque peut être réduite par un suivi attentif.

 

Références

1. Rimer BK, Schildkrait JM, Hiatt RA. Cancer screening. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: principles and practice of oncology. 7 ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004.
2. Thompson IM, Ankerst DP, Chi C, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, et al. Assessing prostate cancer risk: results from the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst 2006;98:506-7.[Free Full Text]
3. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Haggman M, Andersson SO, Bratell S, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;353:1298-300.[Free Full Text]
4. Horninger W, Berger A, Pelzer A, Klocker H, Oberaigner W, Schönitzer D, et al. Screening for prostate cancer: updated experience from the Tyrol study. Can J Urol 2005;12(Suppl_1):7-13.[Medline]
5. Candas B, Cusan L, Gomez JL, Diamond P, Suburu RE, Levesque J, et al. Evaluation of prostatic specific antigen and digital rectal examination as screening tests for prostate cancer. Prostate 2004;45:19-35.
6. Schröder FH, Roobol MJ, Damhuis RAM, de Koning HJ, Blijenberg BG, Van der Kwast, et al. Rotterdam randomized pilot studies of screening for prostate cancer—an overview after 10 years. J Natl Cancer Inst 2005;97:696.[Free Full Text]
7. Oliver SE, May MT, Gunnell D. International trends in prostate-cancer mortality in the "PSA ERA. Int J Cancer 2001;92:893-8.[Medline]
8. Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. 20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancer. JAMA 2005;293:2095-101.[Abstract/Free Full Text]
9. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history to guide treatment in good risk prostate cancer. J Urol 2004;172(5 Pt 2):S48, 50. discussion S50–1.[Medline]

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Should Canadians be offered systematic prostate cancer screening?: YES

Yves Fradet
CFP 2007 53: 989-992. [Full Text]  

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