De nouvelles lignes directrices canadiennes ont été élaborées pour aider les professionnels de la santé à donner des soins fondés sur des données scientifiques et des pratiques exemplaires à la population complexe de personnes qui ont des symptômes persistants post-commotion (SPPC) à la suite d’une lésion cérébrale traumatique légère (LCTL).Les critères de diagnostic d’une LCTL sont indiqués à l’Encadré 11. La lésion cérébrale traumatique légère, aussi appelée traumatisme crânien léger ou commotion, est l’un des troubles neurologiques les plus fréquents de nos jours et le public s’y intéresse de plus en plus en raison des initiatives de prévention des commotions cérébrales dans les sports2, ainsi que les médias qui suivent les dossiers des blessures causées par le souffle des explosions chez les militaires3.Une étude récente portant à la fois sur les cas de LCTL en milieu hospitalier et ceux soignés par des médecins de famille estimait que l’incidence des LCTL en Ontario se situait entre 493 et 653 par 100 000 habitants4. Même si on s’attend dans la plupart des cas à ce que les patients victimes d’une LCTL se rétablissent complètement en quelques jours ou quelques mois, selon les Centers for Disease Control and Prevention, jusqu’à 15 % des patients ayant un diagnostic de LCTL peuvent avoir des problèmes incapacitants persistants5. Quoique ce soit une minorité de patients, étant donné la forte incidence des LCTL, leur nombre reste considérable.
Des symptômes physiques, émotionnels, comportementaux et cognitifs, comme les maux de tête, les troubles du sommeil, les problèmes d’équilibre, la fatigue, l’irritabilité et les problèmes de mémoire et de concentration se produisent communément après une LCTL. Ces symptômes courants sont expliqués à l’Encadré 26. Même si le diagnostic du syndrome post-commotion selon le Manuel international de classification statistique des maladies (Encadré 3)7 et celui du trouble post-commotion selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Encadré 4)8 sont controversés9, il reste évident que les symptômes persistants à la suite d’une LCTL peuvent causer une incapacité fonctionnelle considérable qui empêche les patients de retourner au travail ou aux études et se traduire par une faible satisfaction de leur qualité de vie10. Selon une évaluation de la qualité des lignes directrices publiées sur les LCTL, les conseils à cet égard se sont faits plus nombreux au cours des 2 dernières années, notamment 4 guides de pratique clinique (GPC) consacrés exclusivement à ce sujet publiés durant cette période11. Par ailleurs, très peu de conseils sont donnés sur l’évaluation et la prise en charge des symptômes qui persistent au-delà de la période habituelle de rétablissement aigu. Les lignes directrices élaborées par des groupes militaires sont la seule exception à cette constatation. L’étude a permis de conclure qu’il existait un besoin évident de recommandations pour la pratique, élaborées systématiquement, pour guider les professionnels de la santé dans l’identification et la prise en charge des patients qui éprouvent des symptômes persistants à la suite d’une LCTL.
Encadré 1. Critères pour le diagnostic d’une lésion cérébrale traumatique légère selon l’American Congress of Rehabilitation Medicine
Un patient ayant une lésion cérébrale traumatique légère a eu une interruption physiologique de la fonction cérébrale à la suite d’un traumatisme, telle que manifestée par 1 ou plusieurs des éléments suivants:
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Adaptation d’un document du Mild Traumatic Brain Injury Committee de l’American Congress of Rehabilitation Medicine1
Encadré 2. Symptômes courants de la lésion cérébrale traumatique légère
Physiques
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Comportementaux et émotionnels
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Cognitifs
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Adaptation de Willer et Leddy6
Portée
Ces lignes directrices ont pour but d’aider les professionnels de la santé dans l’évaluation et la prise en charge des SPPC à la suite d’une LCTL. Il convient d’utiliser ce guide de pratique dans le cas d’adultes (≥ 18 ans) victimes d’une LCTL de causes diverses. Les lignes directrices ne portent pas sur les lésions cérébrales causées par pénétration, les dommages cérébraux dus à un AVC ou à d’autres accidents cérébrovasculaires, le syndrome du bébé secoué ni sur les lésions cérébrales de modérées à graves. On y parle, mais dans une moindre mesure, de la prise en charge aiguë initiale des LCTL, parce qu’on insiste davantage sur l’évaluation et la prise en charge des SPPC. On a cependant inclus les éléments les plus critiques de la prise en charge immédiate, car cette dernière peut influencer le développement et la persistance des symptômes. Le guide de pratique sera utile à divers professionnels de la santé, notamment aux médecins de famille, neurologues, physiatres, psychiatres, psychologues, spécialistes du counseling, physiothérapeutes, ergothérapeutes et infirmières.
Encadré 3. Critères pour le diagnostic du syndrome post-commotion selon le Manuel international de classification statistique des maladies (ICD-10) 7
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Encadré 4. Critères pour le diagnostic des troubles post-commotion selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition8
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↵* Au nombre des manifestations d’une commotion, on peut mentionner la perte de conscience, l’amnésie post-traumatique et, moins communément, l’apparition post-traumatique de convulsions. Il faut faire d’autres travaux de recherche pour établir une méthode précise de définition de ce critère.
Élaboration
Leadership
Une équipe formée de cliniciens ayant une vaste expertise du traitement des LCTL, ainsi qu’une expérience antérieure dans la conception de GPC a dirigé l’élaboration des lignes directrices. L’équipe du projet a convoqué une conférence consensuelle d’experts en LCTL. Le recrutement des membres du groupe consensuel s’est fait de manière à assurer une représentation équilibrée des divers professionnels de la santé desservant la population des patients victimes d’une LCTL, des domaines d’expertise et des régions. En ce qui a trait aux professions de la santé, diverses disciplines étaient représentées, y compris la médecine d’urgence, la neurologie, la médecine physique et réadaptation, la radiologie, la psychiatrie, la psychologie, la physiothérapie et l’ergothérapie. De plus, des représentants d’organisations concernées pertinentes, comme la Fondation ontarienne de neurotraumatologie, l’Ontario Brain Injury Association et l’International Brain Injury Association, ainsi que des personnes ayant éprouvé des SPPC à la suite d’un LCTL ont aussi participé aux travaux. Se sont ajoutées au groupe des personnes spécialisées en symptômes physiques, cognitifs et affectifs, ainsi qu’en diagnostic, en évaluation de la qualité de vie, en mesure des résultats et en transposition du savoir. Les diverses causes des LCTL étaient représentées de manière semblable au sein du panel, comptant des personnes ayant de l’expertise dans les domaines du sport, des accidents de la route et de l’armée. Les membres du groupe consensuel d’experts ont été recrutés dans toutes les régions du pays et à l’étranger.
Recherche documentaire
On s’est servi du Practice Guidelines Evaluation and Adaptation Cycle (cycle d’évaluation et d’adaptation des guides de pratique clinique)12 comme modèle de processus d’élaboration. La première étape consistait à faire une recherche et un examen des lignes directrices existantes portant sur les LCTL afin de cerner des recommandations de grande qualité qui pourraient être adaptées afin de minimiser la duplication de travaux effectués auparavant. Une recension exhaustive a été menée pour trouver des GPC en français ou en anglais publiés au cours des 10 dernières années (1998 à 2008) qui sont pertinents aux lésions cérébrales traumatiques et qui incluent des recommandations sur les soins aux personnes ayant eu une blessure légère. Pour ce faire, on s’est servi de bases de données bibliographiques (p. ex. Cochrane, National Guidelines Clearing House), de MEDLINE, de PsycINFO. On a aussi fait une recherche générale dans le web et dans les sites web d’organisations pertinentes (p. ex. Association médicale canadienne, National Institute for Health and Clinical Excellence). On a identifié 23 guides de pratique qui ont fait l’objet d’un tri. Ceux qui dataient de plus de 10 ans, ceux qui ne portaient pas sur les LCTL, ceux qui n’étaient qu’une synthèse sans recommandations pour la pratique, ceux qui ne se penchaient que sur les soins aigus ou préhospitaliers ou ceux qui ne concernaient que les soins pédiatriques ont été exclus d’un examen plus approfondi. Sept guides de pratique rencontraient les critères d’inclusion (Tableau 113–19) dont a extrait les recommandations pertinentes aux LCTL.
La prochaine étape était de faire une recherche documentaire systématique pour cerner toutes les recherches publiées évaluant l’efficacité des traitements et des interventions visant à prévenir ou à prendre en charge les symptômes persistants à la suite d’une LCTL. On s’est fié à une synthèse critique complète effectuée par Borg et ses collaborateurs20 pour les ouvrages publiés jusqu’en 2001. Il a donc fallu faire une recherche dans les bases de données MEDLINE et PsycINFO pour la période allant de 2001 à 2008. La recension dans MEDLINE a produit 9 435 résultats et celle dans PsycINFO, 8 432 résultats. Tous ont été examinés par des évaluateurs indépendants et 36 se conformaient aux critères d’inclusion.
Étant donné qu’on a trouvé très peu de lignes directrices sur la prise en charge des symptômes à la suite d’une LCTL, on a fait une deuxième recherche pour trouver des GPC et des synthèses critiques portant sur le traitement de symptômes communs (p. ex. insomnie) dans la population en général. Quoique ces lignes directrices n’incluent pas de recommandations spécifiques à la prise en charge des symptômes chez les victimes d’une LCTL, elles donnent une orientation générale sur les meilleures façons de traiter les symptômes qui persistent habituellement après une LCTL. Pour cerner les GPC et les synthèses, on a utilisé une procédure semblable à celle décrite précédemment. Les catégories de symptômes retenues, pour lesquelles les GPC avaient été élaborés, sans qu’elles relèvent spécifiquement du domaine des lésions cérébrales traumatiques, sont les suivantes: dysfonction cognitive (n = 1), fatigue (n = 1), troubles de l’humeur (n = 4) et troubles du sommeil (n = 4).
Recommandations pour la pratique
Le groupe consensuel d’experts a convoqué une conférence lors de laquelle des présentations ont été faites sur les facteurs méthodologiques essentiels pour l’élaboration de recommandations fondées sur les données probantes et les pratiques exemplaires et sur l’instrument AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) qui évalue les cotes des lignes directrices existantes sur les lésions cérébrales traumatiques. On a communiqué les résultats des synthèses critiques des ouvrages et un résumé des recommandations, accompagnées de leurs niveaux de preuve, extraites des lignes directrices existantes. On a ensuite discuté des sujets associés à la définition, au pronostic et aux facteurs de risque. Les participants ont par la suite travaillé en groupes pour adapter les recommandations de grande qualité déjà existantes et produire de nouvelles recommandations fondées sur la recherche actuelle et l’expertise clinique.
Le groupe a rédigé 152 recommandations initiales. Les recommandations finales ont été produites à l’aide d’un processus Delphi modifié21. On a ensuite procédé à un vote, une fois que toutes les recommandations initiales avaient été présentées. Après la conférence, l’ébauche des recommandations et les résultats du vote ont été distribués au panel consensuel pour assurer que tous les membres étaient en accord avec chacune des recommandations. Pour être incluse, une recommandation devait répondre à au moins 1 des critères suivants : elle est fondée sur des preuves de niveau A, elle a reçu au moins 10 votes ou l’aval de 75 % du groupe consensuel d’experts ou elle porte sur un problème important sur le plan thérapeutique (p. ex. sujet pertinent à une large part de la population victime d’une LCTL et lacune actuelle dans les recommandations de traitement). Une fois ces critères pris en compte, 71 recommandations ont été retenues et elles forment le guide de pratique actuel.
Pour évaluer les niveaux des données probantes et classer les recommandations du GPC, on a utilisé la méthode suivante: pour être classée de niveau A, il fallait au moins une étude aléatoire contrôlé, une métaanalyse ou une synthèse critique; le niveau B exigeait au moins une comparaison de cohortes, une étude de cas ou un autre genre d’étude expérimentale; le niveau C incluait l’opinion d’experts ou l’expérience d’un panel consensuel.
Une ébauche du guide a été distribuée à des experts reconnus en la matière qui n’avaient pas participé au processus d’élaboration. On a demandé à ces évaluateurs indépendants de donner leurs commentaires sur la validité et la pertinence du guide. Leur rétroaction a été incorporée dans la version finale.
Points saillants
On présente les 71 recommandations au Tableau 213–19,22–30. Le texte intégral du guide de pratique22 se trouve sur le site web de la Fondation ontarienne de neurotraumatologie (www.onf.org) et des renseignements détaillés concernant la source de chaque recommandation sont donnés à l’Annexe D du document. Dans ce document, on fournit aussi des renseignements généraux à propos de chaque sujet avant de présenter les recommandations spécifiques à mettre en œuvre. Chaque section comporte en annexes des ressources pertinentes (p. ex. critères du diagnostic d’une LCTL et des troubles post-commotion) et divers outils qui peuvent aider dans l’évaluation et la prise en charge des symptômes (p. ex. fiche de conseils pour les patients, questionnaires normalisés, tableaux d’options thérapeutiques). Des données probantes étayent plusieurs des outils objectifs de surveillance des symptômes contenus dans le guide, dont on peut se servir avec des victimes d’une LCTL (Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire,31,32 Abbreviated Westmead Post-Traumatic Amnesia Scale,33,34 Fatigue Severity Scale35,36 et le Patient Health Questionnaire–937,38).Par ailleurs, de telles données probantes n’ont pas été identifiées pour le PTSD CheckList–Civilian Version39 ou le Sport Concussion Assessment Tool 240 dans cette population précise. Par contre, ces outils sont utilisés dans les milieux cliniques et le groupe chargé de l’élaboration a cru utile de recommander leur utilisation, de manière à ce que les professionnels de la santé aient accès à certains outils de mesures objectives plutôt que ne pas en avoir du tout. En outre, selon une étude, une méthode modifiée de cotation du Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire (le RPQ-13) aurait de meilleures caractéristiques psychométriques41.
Plans d’implantation et de mise à jour
La Fondation ontarienne de neurotraumatologie élabore une stratégie pour améliorer les soins à l’ensemble des victimes de LCTL et un sous-comité s’est concentré sur l’évaluation et la mise en œuvre de ces lignes directrices. Parmi les obstacles à leur implantation figure la multitude de milieux cliniques dans lesquels se présentent des personnes après une LCTL. Par exemple, étant donné la gamme de symptômes, les patients peuvent être vus à l’urgence, au cabinet d’un médecin de famille ou dans un milieu surspécialisé comme en neurologie, en physiatrie, en psychiatrie ou en otorhinolaryngologie. Le processus d’évaluation comportera un essai expérimental des recommandations du guide. Les commentaires des cliniciens de première ligne et de leurs patients durant l’étape de mise en œuvre expérimentale, ainsi que les constatations des recherches documentaires continues, éclaireront la mise à jour des recommandations, prévue en 2012.
Comparaison avec d’autres lignes directrices
Comme on l’a mentionné précédemment, d’autres GPC portent sur les soins aux personnes victimes d’une LCTL. Ce sont des lignes directrices qui se concentrent sur les lésions cérébrales traumatiques en général, mais qui offrent certaines recommandations pour les formes légères de lésion15,16,18. De plus, de récentes directives ont été élaborées spécifiquement sur les LCTL13,14,17,19,40,42. Lorsque nous avons commencé nos travaux sur notre guide, seules avaient été publiées une version antérieure des lignes directrices du Concussion in Sport Group19, celles de New South Wales13, celles du Defense and Veterans Brain Injury Centre14 et celles de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents de travail de l’Ontario17. Par ailleurs, exception faite des conseils cliniques du Defense and Veterans Brain Injury Centre (qui n’est pas un guide officiel), les autres guides qui existaient auparavant n’offraient que peu ou aucun conseil sur le traitement des symptômes persistants. Les lignes directrices des Affaires des anciens combattants du ministère américain de la Défense 42 ont été publiées en 2009, alors que l’élaboration de notre guide était déjà bien avancée. Leurs auteurs avaient suivi parallèlement une approche semblable dans l’élaboration des directives sur les symptômes persistants à la suite d’une LCTL pour combler le manque de conseils à la disposition des cliniciens pour traiter ces patients complexes. Par ailleurs, ces lignes directrices visent plus spécifiquement les militaires et insistent sur les blessures par souffle d’explosion et leur traitement dans le contexte de l’infrastructure médicale militaire.
Limites
Les limites de nos lignes directrices se situent dans la rareté des données probantes à l’appui dans la plupart des domaines pour lesquels les recommandations pour la pratique étaient jugées nécessaires et pertinentes. Cette contrainte exigeait de se fier fortement sur les pratiques recommandées et les ressources pour les cliniciens élaborées pour d’autres populations cliniques (p. ex. maux de tête, troubles du sommeil) plutôt que pour les victimes de LCTL spécifiquement. Parce qu’on a trouvé très peu d’études aléatoires contrôlées dans la recherche documentaire, beaucoup des recommandations du guide se fondent sur les opinions et l’expertise des membres du groupe consensuel (niveau C).
Une autre limitation ou difficulté vient de la controverse persistante entourant la pathogenèse du trouble ou du syndrome post-commotion. En dépit de la dysfonction et de l’incapacité évidentes qui se produisent fréquemment après une lésion, les professionnels de la santé et les responsables du financement ont insisté sur la question de la validation du diagnostic et les questions de gains potentiels secondaires7,43,44 parce que les LCTL ont généralement été perçues comme un problème disparaissant de lui-même et non invalidant. Le groupe consensuel d’experts a convenu qu’il serait plus bénéfique pour les cliniciens de se concentrer sur l’élaboration de conseils sur la prise en charge des SPPC à la suite d’une LCTL, axée sur une approche fondée sur les symptômes, plutôt que de débattre les critères de diagnostic.
Lacunes dans les connaissances sur les LCTL
La plupart des recommandations du guide se basent sur des opinions consensuelles d’experts, ce qui met en évidence les lacunes considérables dans les connaissances sur les LCTL qu’il faudrait combler par des travaux de recherche, notamment les suivantes:
Définition consensuelle
Il faut une définition consensuelle des patients souffrant de symptômes persistants à la suite d’une LCTL. Le groupe consensuel ne pouvait pas endosser formellement le diagnostic du trouble post-commotion selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, ni celui du syndrome post-commotion selon le Manuel international de classification statistique des maladies.
Moments les plus propices aux interventions
On ne connaît pas le moment idéal pour procéder aux interventions, aux évaluations de suivi et aux demandes de consultation auprès d’un spécialiste.
Efficacité de l’intervention
On ne connaît pas l’efficacité des interventions thérapeutiques pour des symptômes particuliers à la suite d’une LCTL.
Effets de blessures concomitantes sur l’issue d’une LCTL
Les causes des LCTL sont nombreuses, comme les blessures sportives, les accidents de la route, les explosions, les accidents du travail et les chutes. Les données scientifiques laissent entendre que l’incidence des symptômes persistants à la suite d’une LCTL liée aux sports est moins élevée que dans le cas d’autres traumatismes; par contre, on ignore pourquoi. En comparaison, d’autres causes, comme les chutes et les collisions de véhicules motorisés, ont plus tendance à avoir pour résultats des multitraumatismes incluant des fractures et des lésions aux organes internes ou des réactions émotionnelles considérables à un accident imprévu, ce qui pourrait prédisposer les patients à des troubles aigus et au stress post-traumatique. L’effet de facteurs reliés à des présentations plus complexes demeure encore inconnu.
Mise en œuvre et diffusion de lignes directrices
On ne sait encore pas quelle est la méthode idéale pour mettre en œuvre et diffuser le guide de pratique clinique dans de multiples spécialités médicales, professions de la santé et milieux différents.
Conclusion
Le présent guide de pratique a pour but de combler les lacunes dans la prestation des soins et de servir de source d’information pour les cliniciens qui voient des patients victimes d’une LCTL. L’intention est de prévenir que les symptômes deviennent chroniques ou de minimiser les SPPC. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour améliorer les données probantes à l’appui de la prestation des soins aux LCTL et aux SPPC et pour identifier les meilleurs méthodes pour que les lignes directrices soient adoptées et mises en œuvre par de multiples différents professionnels de la santé dans divers milieux.
Acknowledgments
Nous remercions les membres du groupe consensuel d’experts sur les LCTL (Markus Bessemann, MD, FRCPC, DipSportMed, LCol; Angela Colantonio, PhD; Paul Comper, PhD, CPsych; Nora Cullen, MD, MSc, FRCPC; Anne Forrest, PhD; Jane Gillett, MD, FRCPC; John Gladstone, MD, FRCPC; Wayne Gordon, MD, PhD, ABPP/CN, FACRM; Elizabeth Inness, MSc; Grant Iverson, PhD, Rpsych; Corinne Kagan; Vicki Kristman, PhD; John Kumpf; Andrea LaBorde, MD; Shayne Ladak, MD, CSCS NASM-CPT; Sue Lukersmith, OT; Willie Miller, MD, FRCPC; Alain Ptito, PhD, OPQ; Laura Rees, PhD, CPsych; Jim Thompson, MD, CCFP(EM), FCFP; et Rob van Reekum, MD, FRCPC), ainsi que les évaluateurs indépendants (Erin Bigler, PhD; Anthony Feinstein, MB BCh, MPhil, PhD, FRCPC, MRCPsych; Paul Mendella, PhD, CPsych; Jennie Ponsford, PhD; Mark Rapoport, MD, FRCPC; et Andrée Tellier, PhD, CPsych). Nous remercions aussi John Gladstone d’avoir rédigé les conseils sur l’évaluation et la prise en charge des maux de tête post-traumatiques. La Fondation ontarienne de neurotraumatologie a amorcé et financé l’élaboration de ces lignes directrices.
Notes
POINTS DE REPÈRE
La lésion cérébrale traumatique légère (LCTL) compte parmi les troubles neurologiques les plus fréquents observés de nos jours. Des symptômes persistants à la suite d’une LCTL peuvent se produire chez 10 % à 15 % des patients, notamment sous forme de céphalées post-traumatiques, de troubles du sommeil, de problèmes d’équilibre, de déficience cognitive, de fatigue et de troubles de l’humeur. Les symptômes persistants post-commotion peuvent causer une incapacité fonctionnelle, du stress et des absences au travail ou à l’école. Ces lignes directrices cherchent à combler le manque de renseignements et de conseils, jusqu’à présent, exception faite de ceux traitant des commotions d’origine sportive, qui sont accessibles aux médecins pour prendre en charge le rétablissement d’une LCTL.
Footnotes
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
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Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro.
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The English translation of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the March 2012 issue on page 257.
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Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à l’élaboration des lignes directrices et à la préparation du manuscrit aux fins de présentation.
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Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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