La nécessité de transformer le système pour offrir des soins de santé viables et de grande qualité aux Canadiens est bien évidente. Au cours des récentes années, les soins et la prise en charge des grands utilisateurs des services de santé sont devenus un facteur central à prendre en compte dans toute élaboration d’un système de santé durable. Malgré l’insistance sur cette population, les questions suivantes sont demeurées relativement ignorées: quelle est la relation entre les grands utilisateurs des soins de santé et la santé de la population, et comment les médecins de famille peuvent-ils aborder les problèmes traditionnellement non cliniques pour contribuer à la transformation du système? Dans de nombreuses provinces, l’attention particulière envers les grands utilisateurs s’est surtout manifestée sous la forme de services plus appropriés et mieux coordonnés à leur intention dans le but d’améliorer leurs résultats et de réduire les coûts. Bien que ces efforts soient bien intentionnés, nous croyons que les médecins de famille doivent aller au-delà des milieux cliniques et hospitaliers pour s’occuper aussi des déterminants sociaux de la santé (DSS) qui contribuent aux problèmes de santé des grands utilisateurs.
Il n’existe pas de définition universelle des grands utilisateurs, mais cette population est généralement quantifiée comme étant la proportion de 1, 5 ou 10 % des plus fréquents usagers et elle est reconnue comme une faible part de la population qui consomme un pourcentage disproportionné des ressources du secteur de la santé1. Dans un rapport rendu public par le Réseau local d’intégration des soins de santé de Toronto Centre, on attribuait à 5 % de grands utilisateurs de soins de santé 58 % des dépenses dans ce secteur en 2007 et on signalait que ces patients exigeaient des soins complexes et à fort coefficient de ressources2. Des études canadiennes font valoir que cette population est plus susceptible d’avoir de multiples maladies chroniques, des problèmes psychologiques sérieux et des dépendances, qu’elle provient de groupes défavorisés, est sans emploi et a des soutiens sociaux limités1,2. Quoique les problèmes de santé et les maladies qui accentuent le fardeau des grands utilisateurs varient peu d’un groupe socioéconomique à l’autre, les DSS prédisposent de tels patients à devenir des grands utilisateurs et influencent aussi leur cheminement un fois qu’ils appartiennent à ce groupe à utilisation intensive3.
Coordonner les soins aux grands utilisateurs
Il est bien connu que les DSS influencent notre trajectoire de vie et l’utilisation par nous tous des soins de santé3. À l’avenir, des modèles prédictifs pourraient dépister les populations en amont de l’utilisation intensive des ressources. Mais bien qu’une telle démarche et de meilleurs soins aux grands utilisateurs puissent alléger leur fardeau, nous croyons que des efforts pour améliorer les DSS seraient susceptibles de retarder ou de prévenir la transition des patients dans le groupe des grands utilisateurs et assurer de meilleurs résultats sur le plan de la santé dans ce groupe3. Nous considérons parfois que ces problèmes sont trop vastes pour tenter de les régler et qu’ils dépassent la sphère clinique, mais les médecins de famille devraient envisager ces grands enjeux comme un aspect important des soins aux utilisateurs intensifs. Dans notre cheminement vers une transformation du système, les médecins de famille peuvent s’inspirer de récents exemples de moyens pour améliorer les DSS tant sur le plan systémique que clinique.
Au niveau systémique, nous pouvons repenser nos programmes de santé, non seulement pour mieux coordonner les soins aux grands utilisateurs, mais aussi pour aider les médecins de famille à aborder leurs DSS. Gawande explique en détails les récents efforts de Dr Jeffrey Brenner pour utiliser des méthodes en santé de la population dans le but d’obtenir de meilleurs résultats chez les grands utilisateurs4. Brenner et son équipe multidisciplinaire repèrent des «points chauds» (grands utilisateurs) et leur fournissent des soins qui vont au-delà de la médecine clinique4. Pour ce faire, ils trouvent des logements adéquats pour les patients qui n’en ont pas, encouragent l’entraide collective pour ceux qui souffrent de problèmes psychologiques, aident les chômeurs à présenter une demande d’assurance-emploi et communiquent avec les patients chaque jour pour leur rappeler de prendre leurs médicaments4. Ici, au Canada, le programme Maillons santé de l’Ontario vise à réduire le coût des grands utilisateurs, à prévenir qu’ils soient obligés d’aller à l’urgence d’un hôpital et à mieux coordonner leurs soins et leur prise en charge5. Les dirigeants de Maillons santé reconnaissent l’importance des médecins de famille dans les soins aux grands utilisateurs en exigeant qu’au moins 65 % des professionnels régionaux des soins primaires soutiennent le programme Maillons santé local6. Ces programmes peuvent aussi être modifiés pour coordonner l’ensemble des services sociaux qui s’occupent plus adéquatement de la gamme des DSS prédicteurs d’une utilisation intense des soins de santé et permettre aux médecins de famille d’accéder aisément à ces ressources4.
Les médecins de famille peuvent jouer un rôle dans l’amélioration des DSS en identifiant et en définissant les besoins des patients vus dans leur pratique1,7. Pour Brenner, cette démarche implique d’obtenir des données démographiques complètes (revenu, voisinage, soutien social, éducation, statut d’immigrant, etc.) durant la visite des patients4,8. De plus, il optimise l’échange de renseignements sur la santé contenus dans le dossier médical électronique et les bases de données de tels dossiers pour préciser l’utilisation des soins de santé et les besoins des patients auxquels on n’a pas répondu9. En Ontario, des médecins de famille de l’hôpital St Michael’s à Toronto ont élaboré une trousse d’outils cliniques à l’intention de leurs homologues pour les aider à dépister en cabinet les DSS négatifs et à s’en occuper; ils fournissent aussi des suggestions d’interventions10. En définitive, les médecins doivent comprendre la vie des grands utilisateurs au-delà de leurs maladies pour obtenir de meilleurs résultats sur le plan de la santé4.
Par la suite, cette information peut servir à élaborer des plans de soins pour les grands utilisateurs, qui englobent les DSS9,11. Même s’il existe de nombreux modèles efficaces de prise en charge des maladies, les médecins de famille devraient reconnaître qu’il est essentiel pour obtenir de bons résultats en santé d’améliorer les DSS. L’administrateur en chef de la santé publique du Canada, Dr David Butler-Jones, propose la démarche PACEM (acronyme anglais pour partnership, advocacy, cheerleading, enabling et mitigation) pour aborder les DSS12. Le partenariat désigne la collaboration avec les groupes communautaires qui partagent les mêmes intérêts à l’endroit des DSS; l’assistance implique la réponse aux besoins du patient qui vont au-delà du milieu clinique; le plaidoyer décrit le fait de se faire le porte-parole en faveur des politiques et des soutiens qui tentent d’éliminer les iniquités; l’habilitation concerne le leadership dans les pratiques éclairées par les données probantes et la responsabilisation du patient pour prendre en main sa santé; et l’atténuation représente les efforts pour régler les problèmes qui nuisent disproportionnément à la santé de populations en particulier12. S’ils sont entrepris pour les individus et les populations, ces travaux au niveau du système et sur le plan clinique permettraient aux médecins de famille de coordonner à la fois les soins aux grands utilisateurs et d’améliorer les facteurs sociaux qui intensifient leur utilisation des soins de santé.
Valeur unique des médecins de famille
Une multitude de données scientifiques mettent en évidence la valeur unique qu’apportent les médecins de famille au système de santé et l’on s’entend pour dire que les soins primaires sont un déterminant majeur dans des soins de grande qualité à tous les patients. Il ne fait nul doute que l’adoption des grands principes énoncés par le Collège des médecins de famille du Canada13 est nécessaire pour prendre en charge efficacement et améliorer les DSS des grands utilisateurs. En plus des connaissances cliniques requises pour soigner ces personnes, la relation patient-médecin et la pratique communautaire du médecin de famille offrent des possibilités uniques de s’occuper des grands utilisateurs. Dans un système de santé qui fonctionnerait bien, la plupart de ces patients auraient des professionnels des soins primaires comme premiers contacts avec le système et la majorité de leurs contacts subséquents. Avant tout, peut-être, la nature longitudinale de la relation médecin de famille-patient permet à ces professionnels d’être idéalement placés pour comprendre les facteurs de risque sociaux auxquels font face ces personnes et leurs communautés.
Les médecins de famille devraient se voir comme des acteurs prédominants dans l’établissement de cette relation et dans l’intégration et la coordination des soins au patient14. Connaissant le patient sur le plan personnel et comprenant à la fois les situations et les ressources communautaires, les médecins de famille devraient être les intervenants en mesure de fournir le plus efficacement les soins centrés sur le patient dont ont besoin les grands utilisateurs. La continuité des soins avec le médecin de famille permet la prestation de ces soins, et les grands utilisateurs peuvent ainsi discuter des questions reliées aux DSS qui pourraient ne pas être reconnues ou réglées en soins de courte durée ou dans des milieux spécialisés. Si les progrès dans l’information et la technologie peuvent accroître l’efficacité du dépistage et de la gestion des soins aux grands utilisateurs dans le futur, les médecins de famille demeureront les personnes-ressources, les confidents et les défenseurs de ces personnes.
Conclusion
L’attention accordée aux grands utilisateurs des soins de santé présente aux médecins des possibilités considérables d’améliorer concrètement la prestation des soins de santé. Si les approches fondées sur la population deviennent des outils dans les pratiques futures, la collecte de renseignements et la recherche pourront servir à orienter les soins aux grands utilisateurs9. Les médecins peuvent aller au-delà des milieux traditionnels de la clinique et de l’hôpital pour répondre aux besoins des grands utilisateurs9. Le fait de comprendre les gradients sociaux et de s’en préoccuper représente une démarche que tous les médecins de famille peuvent suivre, pas seulement ceux qui desservent les populations vulnérables. Ces changements pourraient produire des efficiences économiques tant dans le court que le long terme grâce à la prestation de soins de santé de grande qualité et à l’évitement des hospitalisations pour les grands utilisateurs9. En plus de répondre au problème de la viabilité économique, une prestation par les médecins de famille de soins plus appropriés aux grands utilisateurs, qui tiennent compte des DSS, contribuera à résoudre les préoccupations fondamentales sur les plans de l’équité, de l’efficience, de la transformation et des DSS. Le moment est venu d’agir.
Footnotes
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
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Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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