Dépistage et analyses
Début du dépistage : chez les patients qui n’ont pas de MCV (prévention primaire), nous suggérons une mesure des lipides dans le contexte d’une estimation du risque global de MCV chez les hommes de ≥ 40 ans et les femmes de ≥ 50 ans (données de qualité modérée).
-Des tests peuvent être envisagés plus tôt pour les patients qui ont des facteurs de risque de MCV traditionnels connus, incluant, sans s’y limiter, l’hypertension, des antécédents familiaux de MCV prématurées, le diabète et le tabagisme (données de qualité faible).
Répétition du dépistage : pour les patients qui ne suivent pas de thérapie hypolipidémiante, nous suggérons une mesure des lipides dans le contexte d’une estimation du risque global tous les 5 ans au plus (données de qualité modérée). On peut répéter l’estimation du risque global de MCV plus tôt si d’autres facteurs de risque de MCV se développent entretemps. Il n’est pas nécessaire que les patients soient à jeun pour subir le test de mesure des lipides. Les taux de lipides non à jeun peuvent servir à calculer le risque global de MCV (données de qualité modérée).
Évaluations du risque
Prévention primaire : nous encourageons l’exécution d’une estimation du risque à l’aide d’un calculateur de risques de MCV (p. ex. Framingham) chaque fois qu’une mesure des lipides est effectuée. Les tests et l’estimation du risque devraient commencer à l’âge de 40 ans chez les hommes et à 50 ans chez les femmes (ou avant si d’autres facteurs de risque l’indiquent) et ce, jusqu’à 75 ans (données de faible qualité).
-Prévention primaire chez les patients atteints de diabète sucré : nous encourageons une estimation des risques comme ci-haut (données de faible qualité). -Prévention primaire chez les patients atteints de néphropathies chroniques :nous recommandons l’utilisation d’un calculateur de risques de MCV qui inclut les néphropathies chroniques dans son estimation du risque (données de faible qualité).
Nous décourageons l’estimation du risque chez les patients suivants :
-Ceux qui ont une MCV, parce qu’ils sont automatiquement à risque élevé (données de qualité élevée). -Ceux de < 40 ans (qui n’ont pas de facteurs de risque additionnels) et ceux de > 75 ans, parce que les équations des risques ne se fondent pas sur des patients dans ces fourchettes d’âges (données de faible qualité). -Les patients qui suivent une thérapie hypolipidémiante, parce que les calculateurs ne sont pas conçus pour s’ajuster en fonction des changements présents avec une telle thérapie (données de faible qualité). Si on souhaite calculer le risque chez un patient qui suit une thérapie hypolipidémiante, on devrait utiliser les taux de lipides d’avant le traitement et le risque devrait être ajusté en fonction des bienfaits connus d’une thérapie aux statines ou à l’AAS.
Nous décourageons l’utilisation de biomarqueurs dans le contexte de l’évaluation du risque jusqu’à ce que d’autres données probantes soient disponibles à cet effet (données de qualité modérée).
Interventions
Il faudrait discuter avec tous les patients des interventions liées au mode de vie, incluant, sans s’y limiter, la cessation du tabagisme, le régime méditerranéen et l’activité physique (données de qualité élevée). Patients traités en prévention secondaire : nous encourageons fortement les cliniciens à discuter des risques et des bienfaits d’une thérapie aux statines à intensité élevée (données de qualité élevée). Patients traités en prévention primaire : nous suggérons aux cliniciens de discuter avec les patients des risques et des bienfaits d’une thérapie aux statines à intensité modérée ou élevée en fonction des risques individuels de la personne (données de qualité élevée).
Pour les patients dont le risque de MCV à 10 ans est < 10 %, nous suggérons une répétition de la mesure des lipides dans 5 ans accompagnée d’une estimation du risque (données de qualité modérée). Pour les patients dont le risque de MCV à 10 ans est de 10 à 19 %, nous suggérons aux cliniciens de discuter avec les patients de l’amorce d’une thérapie aux statines (préférablement des statines d’intensité modérée) (données de qualité élevée). Pour les patients dont le risque de MCV à 10 ans est ≥ 20 %, nous encourageons fortement les cliniciens à discuter avec les patients de l’amorce d’une thérapie aux statines (préférablement des statines d’intensité élevée) (données de qualité élevée).
On peut offrir aux patients plus âgés (en fonction autant de la fragilité que de l’âge) ou à ceux ayant une déficience rénale une thérapie aux statines de faible intensité (données de qualité faible). Prévention primaire pour des patients de > 75 ans : Nous décourageons la mesure systématique des taux de lipides, l’estimation du risque de MCV et la prescription de statines (données de qualité modérée).
Prévention secondaire pour des patients de > 75 ans : Nous encourageons fortement les cliniciens à discuter avec les patients des risques et des bienfaits des statines d’intensité modérée (données de qualité élevée).
Chez les patients de ≥ 65 ans, on ne devrait probablement pas envisager la pravastatine comme thérapie de première intention jusqu’à ce que l’incertitude entourant le cancer dans ce sous-groupe qui prend ce médicament soit dissipée (données de qualité modérée). Les patients qui ne tolèrent pas une posologie de statines en particulier devraient se voir offrir une posologie de plus faible intensité, soit avec la même statine ou une autre ou encore, prendre un court congé du médicament suivi d’un nouvel essai pour aider à clarifier si l’intolérance est reliée aux statines (données de qualité faible).
Une thérapie aux statines, quelle que soit son intensité, est préférable à une thérapie hypolipidémiante sans statines (données de qualité modérée). Une dose aux 2 jours peut être envisagée si un patient ne tolère pas la posologie quotidienne (données de qualité faible). Chez les patients qui ont des réactions graves, comme une rhabdomyolyse, un autre essai ne serait pas approprié (données de qualité faible).
En prévention primaire, les médicaments hypolipidémiants autres que des statines ne devraient pas être utilisés comme monothérapie de première intention ou en combinaison avec des statines (données de qualité élevée). En prévention secondaire, l’ézétimibe peut être envisagé comme thérapie adjuvante à la suite d’une discussion avec le patient, mais étant donné les bienfaits relatifs plus élevés des statines, il vaudrait mieux maximiser d’abord cette thérapie (passer à une intensité de statines plus élevée) (données de qualité élevée).
Suivi
Il n’est pas nécessaire d’utiliser des valeurs cibles de cholestérol pour réduire les MCV (données de qualité élevée). Nous suggérons que la surveillance répétée des taux de lipides après qu’un patient ait commencé à suivre une thérapie hypolipidémiante n’est pas nécessaire (données de qualité faible).
Nous suggérons qu’il n’est généralement pas nécessaire de mesurer au départ les concentrations de CK ou d’ALT chez les personnes en santé avant de commencer une thérapie aux statines (données de qualité faible). Les données qui vont à l’encontre de la mesure des concentrations d’ALT ou de CK au départ sont faibles et certains cliniciens pourraient préférer mesurer l’une d’entre elles ou les 2. La surveillance systématique des concentrations de CK et d’ALT devrait être réservée aux patients symptomatiques ou qui sont à risque plus élevé d’événements indésirables. La fréquence devrait être déterminée à la discrétion du clinicien traitant (données de qualité modérée).
Prévention primaire avec l’AAS
Nous décourageons l’utilisation de l’AAS chez les patients qui n’ont pas eu de MCV antérieurement et ont un risque estimé de MCV à 10 ans de < 20 % (données de qualité élevée). Nous suggérons que l’AAS peut être envisagée en prévention primaire si le risque de MCV à 10 ans est de ≥ 20 % et que le risque d’hémorragie est faible (données de qualité faible).
Il faudrait informer des bienfaits et des risques possibles de l’utilisation de l’AAS les patients à qui on l’offre (données de qualité faible).
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