Tableau 1.

Tableau des données probantes qui sous-tendent les recommandations : Est-ce que la déprescription (arrêt complet de tous les antihyperglycémiants, réduction de 50 % de la dose d’insuline [chez les patients dont la dose totale d’insuline est > 20 unités/j], arrêt du glyburide, passage d’un glyburide à une autre SU) des antihyperglycémiants comparativement à la poursuite des antihyperglycémiants entraînerait des bienfaits ou des torts chez les adultes de > 65 ans (vivant dans la communauté ou en soins de longue durée)?

DOMAINE DE DÉCISIONRÉSUMÉ DES MOTIFS DE LA DÉCISIONSOUS-DOMAINES AYANT INFLUENCÉ LA DÉCISION
QdD : Y a-t-il des données de bonne qualité ou de qualité modérée?
Oui □ Non ☑
QoD : très faible
  • Il y avait 2 études contrôlées avant-après à risque élevé de partialité et dont l’imprécision était préoccupante. On n’a observé aucune différence quant à l’hypoglycémie entre les groupes actif et témoin (RR = 1,08; IC à 95 % 0,78 à 1,50), aucune différence du taux d’HbA1C après l’arrêt du glyburide c. la poursuite du glyburide (DM = 0,02 % plus faible, IC à 95 % −0,16 à 0,12 %) et une hausse non significative du taux d’HbA1C lors de l’arrêt complet de l’antihyperglycémiant c. la poursuite du traitement (DM = hausse de 1,1 %, IC à 95 % −0,56 à 1,64 %)

s.o.
Équilibre bienfaits-torts : Est-il certain que les bienfaits de la déprescription surpassent les torts?
Oui ☑ Non □
Est-il certain que les bienfaits de l’emploi continu surpassent les torts?
Oui □ Non ☑
Notre population cible compte les personnes de > 65 ans, particulièrement celles qui présentent un risque élevé d’hypoglycémie (p. ex. en raison du contôle trop serré de la glycémie, de comorbidités multiples, d’interactions médicamenteuses, d’antécédents d’hypoglycémie et de non-reconnaissance des épisodes d’hypoglycémie), les personnes à risque d’autres effets indésirables (p. ex. en raison d’une fonction rénale réduite), et les personnes pour lesquelles les bienfaits sont incertains en raison de la fragilité, de la démence ou de l’espérance de vie limitée. Notre revue systématique a montré que la déprescription des antihyperglycémiants n’entraînait pas de hausse préoccupante sur le plan clinique de la glycémie chez les patients en foyer de soins infirmiers et les patients âgés vivant dans la communauté, quoiqu’il n’existe pas de données selon lesquelles la déprescription réduit l’incidence d’hypoglycémie.
  • Une revue des torts laisse croire que le contrôle intensif de la glycémie est liée à un risque accru d’hypoglycémie grave (RR = 2,18; IC à 95 % 1,53 à 3,11) et à un risque accru d’événements indésirables liés aux médicaments (hospitalisation et événements menaçant le pronostic vital). L’on sait que le risque d’hypoglycémie, et de ses conséquences, est accru chez les personnes âgées.

  • Le contrôle intensif de la glycémie ne réduit pas le risque de mortalité de toutes causes ou d’origine cardiaque; mais elle peut réduire le risque d’IM et de complications microvasculaires.

  • Les lignes directrices préconisent un contrôle moins intensif de la glycémie chez les patients qui sont frêles ou dont l’espérance de vie est limitée.

Le risque de bienfaits liés à la déprescription est-il semblable, au départ, dans tous les sous-groupes?
Oui ☑ Non □
  • Pas de données selon lesquelles les bienfaits diffèrent en fonction des sous-groupes


Le risque de torts liés à la déprescription est-il semblable, au départ, dans tous les sous-groupes?
Oui ☑ Non □
Devrait-on formuler des recommandations distinctes pour chaque sous-groupe en fonction du niveau de risque de torts liés à la déprescription?
Oui □ Non ☑
  • Les recommandations s’appliquent aux personnes de > 65 ans qui prennent ≥ 1 antihyperglycémiant pour traiter le diabète de type 2 et qui sont à risque d’hypoglycémie (p. ex. en raison de l’âge, d’un contrôle trop intensif de la glycémie, de comorbidités multiples, d’interactions médicamenteuses, d’antécédents d’hypoglycémie et de non-reconnaissance des épisodes d’hypoglycémie ou d’atteinte rénale) ou d’autres effets indésirables, ou pour lesquelles le bienfait est incertain en raison de la fragilité, de la démence ou de l’espérance de vie limitée.


Le risque de bienfaits liés à l’emploi continu est-il semblable au départ dans tous les sous-groupes?
Oui ☑ Non □
Le risque de torts liés à l’emploi continu est-il semblable, au départ, dans tous les sous-groupes?
Oui ☑ Non □
  • Pas de données selon lesquelles les torts diffèrent en fonction des sous-groupes


Devrait-on formuler des recommandations distinctes pour chaque sous-groupe en fonction des torts liés à l’emploi continu?
Oui □ Non ☑
  • Pas de données selon lesquelles les torts ou les bienfaits diffèrent en fonction des sous-groupes

Valeurs et préférences : Les estimations de l’importance relative des paramètres d’évaluation et des préférences des patients sont-elles fiables?
Oui □ Non ☑
(Voir les références 119–122, 124, 127, 129 et 132 dans la revue des données probantes sur CFPlus*)
Les patients voient l’insulinothérapie et l’autosurveillance de la glycémie comme un fardeau. Les patients diabétiques âgés ont tendance à favoriser les objectifs qui maintiennent l’indépendance et les fonctions sociales plutôt que le contrôle du risque ou la prévention des complications; ainsi, le fardeau des soins prend plus d’importance que l’observance stricte du traitement énergique. L’hypoglycémie peut avoir des conséquences sur la QdV et le fonctionnement. Les objectifs et les préférences entourant l’intensité du traitement semblent varier, et les objectifs du patient, le délai avant de constater un bienfait et la complexité doivent faire partie de la discussion lors de la formulation d’un plan de traitement. Beaucoup de patients préfèrent un traitement moins intensif, quoique certains préfèrent un traitement plus énergique.Point de vue : Point de vue du patient—nous sommes d’avis que beaucoup de patients âgés voient le traitement intensif comme un fardeau, et les conséquences du traitement intensif, comme l’hypoglycémie, affectent la QdV. Les personnes âgées valorisent l’indépendance, les fonctions et la QdV plutôt que la réduction du risque et de la mortalité.
Source des valeurs et préférences : Revue non systématique de la littérature
Source de variabilité, le cas échéant : Impossible à estimer
La méthode visant à déterminer les valeurs était-elle satisfaisante pour cette recommandation?
Oui ☑ Non □
Tous les paramètres d’évaluation essentiels ont-ils été évalués?
Oui ☑ Non □
  • D’autres données seraient utiles pour élucider clairement les valeurs et les préférences des patients, quoique les données disponibles fussent claires

Répercussions sur les ressources : Les ressources valent-elles le bienfait net attendu?
Oui ☑ Non □
(Voir les références 136 et 137 dans la revue des données probantes sur CFPlus*)
Les patients qui présentent des épisodes d’hypoglycémie subissent des coûts annuels de soins de santé liés au diabète (et de santé générale) plus élevés que les personnes qui n’en présentent pas (DM = 5024 $, p < 0,0001). L’analyse décisionnelle laisse croire que l’insuline et les SU ne seraient pas rentables chez les personnes âgées en raison du risque d’hypoglycémie et des événements associésFaisabilité : Cette intervention est-elle généralement disponible? Oui ☑ Non □
  • La déprescription est offerte à tous les niveaux de soins par divers professionnels de la santé


Coût d’opportunité : Cette intervention et ses effets valent-ils les coupures ou la non-allocation de ressources aux autres interventions?
Oui □ Non □
  • Incertain—la déprescription vise à réduire l’utilisation en aval des ressources de soins de santé; cependant, il n’existe pas de données actuellement pour le confirmer. Il est improbable que la déprescription nécessite de déplacer les ressources prévues pour d’autres interventions


Y a-t-il une grande variabilité des exigences en matière de ressources dans les différents contextes?
Oui □ Non ☑
  • La déprescription est faisable à tous les niveaux de soins, par divers professionnels de la santé

Force de la principale recommandation : forteNotre revue systématique a montré que la déprescription n’a pas donné lieu à une hausse préoccupante, sur le plan clinique, de la glycémie (comme le montrent les résultats du taux d’HbA1C), quoique la QdD soit très faible. Les données pointent vers le fait que le contrôle intensif de la glycémie chez les personnes âgées ne procure aucun bienfait, mais plutôt des torts potentiels (risque accru d’hypoglycémie). Les personnes âgées (surtout les personnes frêles) présentent un risque élevé d’hypoglycémie. Les données tirées d’une enquête et d’entrevues laissent croire que l’hypoglycémie est liée à une faible QdV chez les personnes âgées. Les personnes âgées ont tendance à valoriser un fardeau thérapeutique léger, l’indépendance et les fonctions plutôt que la réduction du risque découlant d’un traitement énergique. Les patients qui présentent des épisodes d’hypoglycémie subissent des frais de soins de santé liés au diabète qui sont plus élevés que les personnes qui n’en présentent pas, et l’insuline ou une SU ne seraient pas rentables chez les personnes âgées en raison de l’hypoglycémie.
  • DM—différence moyenne, HbA1C—hémoglobine A1c, IM—infarctus du myocarde, QdD—qualité des données, QdV—qualité de vie, RR—risque relatif, s.o.—sans objet, SU—sulfonylurée.