Objective: To provide updated, evidence-based recommendations for the prevention and management of hypertension in adults.
Options and outcomes: For lifestyle and pharmacological interventions, evidence was reviewed from randomized controlled trials and systematic reviews of trials. Changes in cardiovascular morbidity and mortality were the primary outcomes of interest. However, for lifestyle interventions, blood pressure lowering was accepted as a primary outcome given the lack of long-term morbidity and mortality data in this field. For treatment of patients with kidney disease, the progression of kidney dysfunction was also accepted as a clinically relevant primary outcome.
Evidence: A Cochrane collaboration librarian conducted an independent MEDLINE search from 2005 to August 2006 to update the 2006 Canadian Hypertension Education Program recommendations. In addition, reference lists were scanned and experts were contacted to identify additional published studies. All relevant articles were reviewed and appraised independently by both content and methodological experts using prespecified levels of evidence.
Recommendations: Dietary lifestyle modifications for prevention of hypertension, in addition to a well-balanced diet, include a dietary sodium intake of less than 100 mmol/day. In hypertensive patients, the dietary sodium intake should be limited to 65 mmol/day to 100 mmol/day. Other lifestyle modifications for both normotensive and hypertensive patients include: performing 30 min to 60 min of aerobic exercise four to seven days per week; maintaining a healthy body weight (body mass index of 18.5 kg/m2 to 24.9 kg/m2) and waist circumference (less than 102 cm in men and less than 88 cm in women); limiting alcohol consumption to no more than 14 units per week in men or nine units per week in women; following a diet reduced in saturated fat and cholesterol, and one that emphasizes fruits, vegetables and low-fat dairy products, dietary and soluble fibre, whole grains and protein from plant sources; and considering stress management in selected individuals with hypertension. For the pharmacological management of hypertension, treatment thresholds and targets should take into account each individual's global atherosclerotic risk, target organ damage and any comorbid conditions: blood pressure should be lowered to lower than 140/90 mmHg in all patients and lower than 130/80 mmHg in those with diabetes mellitus or chronic kidney disease. Most patients require more than one agent to achieve these blood pressure targets. In adults without compelling indications for other agents, initial therapy should include thiazide diuretics; other agents appropriate for first-line therapy for diastolic and/or systolic hypertension include angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors (except in black patients), long-acting calcium channel blockers (CCBs), angiotensin receptor blockers (ARBs) or beta-blockers (in those younger than 60 years of age). First-line therapy for isolated systolic hypertension includes long-acting dihydropyridine CCBs or ARBs. Certain comorbid conditions provide compelling indications for first-line use of other agents: in patients with angina, recent myocardial infarction, or heart failure, beta-blockers and ACE inhibitors are recommended as first-line therapy; in patients with cerebrovascular disease, an ACE inhibitor plus diuretic combination is preferred; in patients with nondiabetic chronic kidney disease, ACE inhibitors are recommended; and in patients with diabetes mellitus, ACE inhibitors or ARBs (or, in patients without albuminuria, thiazides or dihydropyridine CCBs) are appropriate first-line therapies. All hypertensive patients with dyslipidemia should be treated using the thresholds, targets and agents outlined in the Canadian Cardiovascular Society position statement (recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease). Selected high-risk patients with hypertension who do not achieve thresholds for statin therapy according to the position paper should nonetheless receive statin therapy. Once blood pressure is controlled, acetylsalicylic acid therapy should be considered.
Validation: All recommendations were graded according to strength of the evidence and voted on by the 57 members of the Canadian Hypertension Education Program Evidence-Based Recommendations Task Force. All recommendations reported here achieved at least 95% consensus. These guidelines will continue to be updated annually.
BUT :: Le Programme a pour but de fournir des recommandations fondées sur des données probantes et mises à jour pour la prévention et la prise en charge de l’hypertension artérielle chez les adultes.
POSSIBILITÉS ET CRITÈRES D’ÉVALUATION :: En ce qui a trait au mode de vie et aux interventions pharmacologiques, nous avons procédé à un examen des données provenant d’essais comparatifs hasardisés et d’examens méthodiques d’essais. Les principaux critères d’évaluation étaient les changements de morbidité et de mortalité d’origine cardiovasculaire. Cependant, l’abaissement de la pression artérielle (PA) a été accepté comme principal critère d’évaluation relativement aux interventions touchant au mode de vie compte tenu de l’insuffisance de données sur la morbidité et la mortalité à long terme dans le domaine. Pour ce qui est des patients atteints de néphropathie, l’évolution du dysfonctionnement rénal a aussi été acceptée comme critère d’évaluation clinique pertinent.
DONNÉES PROBANTES :: Un bibliothécaire de Collaboration Cochrane a effectué une recherche indépendante dans la base de données MEDLINE, de 2005 à août 2006, afin de mettre à jour les recommandations 2006 du Programme d’éducation canadien sur l’hypertension. On a également dépouillé des listes de références et communiqué avec des experts pour trouver d’autres études publiées. Tous les articles pertinents ont été examinés, puis évalués séparément par des experts en contenu et en méthodologie à l’aide d’une grille prédéterminée d’évaluation des données.
RECOMMANDATIONS :: Outre un régime alimentaire équilibré, les modifications relatives aux habitudes alimentaires visant à prévenir l’hypertension artérielle (HTA) comprennent un apport de sodium d’origine alimentaire inférieur à 100 mmol/jour. Chez les personnes hypertendues, la prise de sodium alimentaire devrait se limiter à une consommation de 65 à 100 mmol/jour. À cela s’ajoutent des modifications du mode de vie qui s’appliquent autant aux personnes normotendues qu’aux personnes hypertendues : la pratique d’activités aérobiques, de 30 à 60 min, de 4 à 7 jours par semaine; le maintien d’un poids santé (indice de masse corporelle : 18,5 kg/m2 – 24,9 kg/m2) et du tour de taille (< 102 cm pour les hommes; < 88 cm pour les femmes); la limitation de la consommation d’alcool à 14 unités par semaine pour les hommes et à 9 unités par semaine pour les femmes; un régime alimentaire pauvre en graisses saturées et en cholestérol, et riche en fruits et légumes, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires et en fibres solubles, en grains entiers et en protéines d’origine végétale; la maîtrise du stress chez certaines personnes hypertendues.
En ce qui concerne la prise en charge pharmacologique de l’hypertension, la détermination des seuils et des valeurs cibles devrait reposer sur le risque global d’athérosclérose et sur la présence de lésions des organes cibles et de toute autre maladie concomitante chez chaque patient; la PA devrait être abaissée à moins de 140/90 mm Hg chez tous les patients et à moins de 130/80 mm Hg chez les patients atteints de diabète sucré ou d’une néphropathie chronique. L’atteinte de ces valeurs cibles nécessitera, dans la plupart des cas, une association de médicaments antihypertenseurs. Chez les adultes qui ne présentent pas d’indications impératives d’emploi de médicaments particuliers, le traitement de départ devrait comprendre les diurétiques thiazidiques; d’autres médicaments conviennent également au traitement de première intention de l’HTA diastolique ou systolique : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA), sauf chez les Noirs; les inhibiteurs calciques (IC) à action prolongée; les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA); et les bêta-bloquants (chez les patients de moins de 60 ans). Le traitement de première intention de l’hypertension systolique isolée comprend les IC dihydropyridiniques à action prolongée ou les ARA. Toutefois, certaines maladies concomitantes constituent des indications impératives d’emploi d’autres médicaments : chez les patients souffrant d’angine de poitrine ou d’insuffisance cardiaque ou ayant subi depuis peu un infarctus du myocarde, les bêta-bloquants et les IECA sont recommandés en première intention; chez les patients présentant une atteinte cérébrale vasculaire, l’association d’un IECA et d’un diurétique est à privilégier; chez les patients atteints d’une néphropathie chronique non diabétique, les IECA sont recommandés; et chez les diabétiques, les IECA ou les ARA (ou, chez les patients ne présentant pas d’albuminurie, les diurétiques thiazidiques ou les IC dihydropyridiniques) conviennent en première intention. Tous les patients hypertendus à la fois dyslipidémiques devraient être traités selon les seuils, les valeurs cibles et les médicaments proposés dans la déclaration de la Société canadienne de cardiologie (recommandations sur le diagnostic et le traitement de la dyslipidémie et la prévention des maladies cardiovasculaires). Un traitement aux statines devrait néanmoins être prescrit à certains patients hypertendus, à risque élevé, qui ne parviennent pas à atteindre les seuils établis pour ce type de traitement, dans la déclaration. L’emploi d’acide acétylsalicylique pourra être envisagé une fois la PA stabilisée.
VALIDATION :: Toutes les recommandations ont été cotées en fonction de la fiabilité des données et soumises au vote des 57 membres du groupe de travail sur les recommandations fondées des données probantes du Programme d’éducation canadien sur l’hypertension. Les recommandations présentées dans l’article ont toutes recueilli un consensus d'au moins 95 %. Les présentes lignes directrices continueront à faire l’objet d’une mise à jour annuelle.