Vaut-il vraiment la peine d’exercer un strict contrôle glycémique pour le diabète de type 2?

Le traitement sans délai produit le plus de bienfaits

On vient de compléter 3 études, conçues pour examiner si un contrôle glycémique visant le maintien du taux à un niveau presque normal réduisait les maladies cardiovasculaires dans les cas de diabète de type 2. Il s’agit des études ACCORD7, ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)8 et VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)9. Il y a 2 différences importantes entre ces études et celles mentionnées plus haut. D’abord, elles étaient de courte durée (3,5 à 5 ans). Deuxièmement, les populations de patients dans ces études étaient plus âgées, avaient le diabète depuis plus longtemps (p. ex. 10 ans en moyenne dans l’étude ACCORD) et leur risque d’incidents cardiovasculaires était plus élevé, par rapport aux sujets des études DCCT et UKPDS, dans lesquelles les populations de patients étaient plus jeunes ou avaient fait l’objet d’un diagnostic récent.

Tout au long des 3 études, on a réussi à maintenir de manière soutenue la réduction des taux de HbA_1c, ce qui était difficile à faire dans les études antérieures, en particulier l’étude UKPDS. L’étude ADVANCE a démontré une réduction significative des complications microvasculaires (14 %, intervalle de confiance à 95 % de 3 % à 23 %) et une réduction non significative des incidents macrovasculaires. En choisissant un seuil de 6,5 % de HbA_1c, on observait une réduction de 21 % de néphropathies nouvelles ou aggravées. Ni l’étude VADT, ni l’étude ADVANCE n’a démontré de taux plus élevé de mortalité ou d’incidents cardiovasculaires; par ailleurs, dans l’étude ACCORD, qui mettait à l’essai la réduction la plus agressive des taux de HbA_1c (soit < 6 % en 6 mois), on a observé une légère hausse des décès −1,7 % par rapport à 1,1 %. Par ailleurs, c’était moins élevé que le taux prévu (4 %) et, dans l’ensemble, les taux d’incidents cardiovasculaires dans les groupes intensifs et normaux et (respectivement 6,9 % et 10,6 %) étaient bien moins hauts que prévu. De plus, une sousanalyse prédéfinie dans l’étude ACCORD a démontré que les patients traités intensivement chez qui la plus grande réduction de problèmes macrovasculaires a été observée à l’abandon du traitement en étaient à des stades plus précoces de la maladie, avaient des taux repères de HbA_1c plus bas et aucune angiopathie connue au moment de commencer l’étude7. De même, dans l’étude VADT, ceux qui avaient le diabète depuis moins longtemps (< 15 ans) ont bénéficié le plus du contrôle intensif9.

Ne jetez pas le bébé avec l’eau du bain

En vous fondant sur les études mentionnées ici, vous pouvez voir qu’un contrôle glycémique rigoureux chez les personnes atteintes de diabète de type 2, soit des taux visés de moins de 7 %, réduit les complications microvasculaires du diabète. Il pourrait aussi réduire les complications macrovasculaires s’il était amorcé plus tôt, quoique qu’il puisse falloir plus de temps pour en observer les avantages. Selon l’Évaluation du diabète au Canada (une étude sur les soins aux personnes diabétiques en pratique primaire)10, les médecins éprouvent de la difficulté à aider leurs patients à atteindre les taux visés de HbA_1c de moins de 7 %. Les « grands titres » de l’étude ACCORD pourraient faire croire à certains médecins qu’ils peuvent « relâcher » le contrôle du diabète en fonction des seuils visés et « jeter ainsi le bébé avec l’eau du bain ». Comme le préconise le guide de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète11, un taux de HbA_1c de moins de 7 % réduira les complications microvasculaires. Pour réduire encore plus le risque de néphropathie, un taux de moins de 6,5 % est bénéfique. L’approche la plus valable pour réduire le risque de maladies macrovasculaires est de viser un taux de HbA_1c de moins de 7 % et d’amorcer une stratégie à multiples facettes de réduction des risques cardiovasculaires aussitôt que possible.