« Battlefield blues »

Dépression

L’Organisation mondiale de la Santé estime que la dépression deviendra d’ici 20 ans le deuxième problème de santé publique le plus courant au monde, après le VIH/sida2. La dépression est un trouble multidimensionnel comportant des symptômes émotionnels, physiques et associés (encadré 13). Au Canada, la prévalence à vie de la dépression est de 12,2%4. La dépression est plus fréquente chez les femmes et le cours de la dépression est souvent chronique et récurrent. L’Organisation mondiale de la Santé dit: «Les soins de santé mentale prodigués dans le cadre de services de soins primaires généraux constituent le premier niveau de soins du système de santé officiel. Parmi les services essentiels à ce niveau, notons le dépistage précoce des troubles mentaux.…» [traduction]2.

Comme c’est le cas dans la population canadienne générale, les troubles mentaux ne sont pas rares chez les membres des Forces canadiennes; la dépression majeure et la dépendance à l’alcool sont les plus prévalents5. Le dépistage des troubles mentaux au Canada et aux États-Unis ayant révélé une incidence accrue de dépression, d’abus d’alcool et d’autres symptômes de troubles mentaux après déploiement, il est alors important de questionner sur l’historique des déploiements lorsqu’on s’entretient avec les patients6,7. Cependant, d’après notre expérience, il est judicieux, au début, de procéder avec prudence concernant l’obtention de détails à propos d’expositions stressantes durant le déploiement, car cela pourrait nuire à l’engagement initial des vétérans.

Ambivalence des vétérans à chercher de l’aide

La résistance à chercher de l’aide pour un trouble mental n’est pas rare chez les civils8. Dans le cadre d’une étude réalisée auprès de soldats canadiens en mission de la paix en 2001, Fikretoglu et coll.5 ont trouvé que plus de la moitié des répondants qui ont dit avoir un diagnostic de trouble mental durant les 12 mois antérieurs n’avaient pas demandé de l’aide au courant de l’année précédente, et seulement un petit pourcentage ont reconnu avoir besoin de services en percevant divers obstacles. Depuis cette étude, les programmes créés par les Forces canadiennes ont permis d’améliorer l’accès aux soins de santé mentale et de réduire le délai moyen lié à leur obtention. Après avoir réintégré à la vie civile, les vétérans peuvent ne pas reconnaître ou répondre au besoin de soins de santé mentale après leur libération. Vraisemblablement, ces attitudes influencent non seulement la tendance d’un vétéran à demander de l’aide, mais aussi son engagement et le maintien de cet engagement à l’égard du traitement. L’ambivalence risque de réduire l’observance du traitement, et aboutir à son abandon. Il est important d’aborder l’ambivalence par rapport à l’obtention d’aide tôt dans le processus afin d’optimiser l’engagement et la motivation du vétéran.

Dépistage et feedback

Le médecin de famille s’occupe du monitoring de la santé mentale d’un militaire qui fait la transition de la vie militaire à la vie civile. L’évidence de la valeur diagnostique additionnelle des instruments brefs de dépistage en santé mentale n’est pas concluante9. Toutefois, les instruments de dépistage peuvent aider à déceler des troubles mentaux, à susciter l’engagement des clients grâce à un feedback personnalisé, et permettre au médecin de famille de faire un suivi continu, surtout dans le contexte d’une pratique achalandée. Il existe des instruments brefs et efficaces de dépistage de la dépression10, mais les médecins de famille pourraient songer à utiliser des outils de dépistage qui permettent également de déceler d’autres affections11.

Entrevue motivationnelle

L’entrevue motivationnelle avec feed-back personnalisé est une intervention brève qu’il convient le mieux d’utiliser lors de sentiments ambivalents par rapport au changement (www.motivationalinterview.org). L’entrevue motivationnelle permet d’améliorer la motivation intrinsèque du patient à l’égard du changement avec l’exploration et la résolution de son ambivalence. Aborder la résistance au moyen de l’entrevue motivationnelle permet d’accroître l’engagement du patient et son observance du traitement12,13. L’entrevue motivationnelle est devenue un outil pertinent dans des contextes à délais serrés, tels que les cliniques de médecine familiale occupées, et les principes de base (p. ex., faire preuve d’empathie, appuyer l’auto-efficacité, etc) et les techniques seront familiers à la plupart des médecins de famille.

Diagnostic

Le diagnostic débute avec la reconnaissance, puisque les patients dépressifs peuvent présenter des symptômes somatiques. L’encadré 13 énumère les critères diagnostiques de l’épisode dépressif majeur. Une variété d’affections physiques traitables peuvent entraîner un état dépressif. Le bilan, l’examen physique et des investigations en laboratoire sont requis pour écarter les diagnostics différentiels. La dépression peut influer sur la mention de symptômes lorsqu’un patient a de la difficulté à se concentrer ou présente une ambivalence importante, d’où l’importance d’information collatérale.

Chez les militaires, l’état de stress post-traumatique (ESPT) figure parmi les diagnostics différentiels14. Des troubles psychiatriques comorbides sont fréquemment associés à la dépression; l’anxiété est présente chez environ la moitié des personnes souffrant d’une dépression majeure15. L’abus de substances, associé à la dépression, n’est pas rare chez les vétérans souffrant d’un trouble mental. Le risque de suicide est la complication la plus grave d’un épisode dépressif majeur3.

Prise en charge

Les traitements de première intention de la dépression incluent à la fois la psychothérapie et la pharmacothérapie (encadré 215). La thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie interpersonnelle sont les plus efficaces dans le traitement de la dépression d’intensité légère à modérée15. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine et les médicaments de nouvelle génération, comme la venlafaxine, sont recommandés en tant qu’approche de première intention pour la dépression. Les patients cessent leur médication pour plusieurs raisons, le plus souvent en raison d’un mieux–être ou de la présence d’effets secondaires intolérables16. Plus de la moitié des patients cessent de prendre leurs médicaments moins de 3 mois après le début d’un traitement, et le tiers d’entre eux n’en informent pas leur médecin. L’éducation et la surveillance continue de l’observance sont donc importantes.

Une consultation en psychiatrie devrait être demandée s’il y a incertitude quant au diagnostic ou lorsqu’il y a suicidalité, symptomatologie sévère, comorbidité significative ou échec du traitement initial (encadré 3). Une approche interdisciplinaire est recommandée, particulièrement dans le cas de troubles liés à l’utilisation d’une substance, afin d’encourager la continuité des soins et de minimiser le risque de rechute17. Il faut d’abord prendre en charge le sevrage et ensuite réévaluer les symptômes dépressifs et les stratégies de traitement intégrées.

Traumatisme lié au stress opérationnel

Le concept de «traumatisme lié au stress opérationnel» est un concept nouveau issu des Forces canadiennes pour permettre aux militaires et à leurs familles de normaliser les effets d’un service militaire stressant sur la santé mentale18. Le site web d’ACC (www.vac-acc.gc.ca/clientele/sub.cfm?source=santementale/definition) dit: « Tout problème psychologique persistant découlant de l’exercice de fonctions opérationnelles dans les Forces armées canadiennes est considéré comme un traumatisme lié au stress opérationnel. L’expression sert à décrire une vaste gamme de problèmes qui incluent des affections diagnostiquées comme les troubles anxieux, la dépression, l’ESPT, ainsi que d’autres affections qui peuvent être moins sévères, mais entravant néanmoins les activités quotidiennes. »

Services d’ACC: réseau de cliniques pour traumatismes liés au stress opérationnel

L’ACC offre plusieurs niveaux de soins aux vétérans souffrant de troubles mentaux. Le processus peut être enclenché lorsqu’un médecin de famille réfère un patient vers ACC. Avec l’aide du conseiller de secteur d’ACC, un vétéran peut ensuite être référé rapidement vers des fournisseurs privés contractuels de services de santé mentale dans la collectivité, notamment des psychiatres, des psychologues et des travailleurs sociaux. Le conseiller de secteur surveille activement les rapports des fournisseurs pour connaître la réponse au traitement et les besoins continus en matière de santé mentale. Les clients souffrant d’un trouble mental nécessitant une approche plus intégrée ont accès au réseau canadien de cliniques pour traumatismes liés au stress opérationnel fournissant des soins interdisciplinaires aux membres et aux vétérans des Forces canadiennes, aux membres de la Gendarmerie royale du Canada et à leurs familles. Les cliniques pour traumatismes liés au stress opérationnel comptent des infirmières, des travailleurs sociaux, des psychologues et des psychiatres. Les services sont adaptés aux besoins des vétérans grâce aux soins en clinique externe, à un programme interne de stabilisation et à une clinique de traitement résidentiel. Pour la dépendance à une substance, un traitement résidentiel est disponible et axé sur la prise en charge du sevrage, la préparation du retour dans la collectivité et la prestation de soins de relève.

Le programme de soutien par les pairs intitulé Soutien Social des Blessures de Stress Opérationnel (SSBSO) peut faire la différence entre un vétéran qui s’isole des autres et un vétéran ayant repris goût à la vie. La participation des pairs ou des membres de la famille d’un vétéran améliore le résultat du traitement. Les coordonnateurs de soutien par les pairs de SSBSO sont des sources utiles d’information sur le fonctionnement du patient, et ils aident les patients à maintenir leurs objectifs de traitement.

Le médecin de famille joue un rôle de premier plan dans l’engagement et la référence des vétérans souffrant de troubles mentaux, de même que dans la prestation de soins continus. Les médecins de famille sont encouragés à collaborer avec les conseillers de secteur d’ACC, le personnel des cliniques pour traumatismes liés au stress opérationnel et les membres de SSBSO. Le personnel des cliniques, les conseillers de secteur d’ACC et les membres du programme SSBSO peuvent fournir aux médecins de famille de l’information sur le contexte militaire des soins de santé mentale et les aider à répondre aux besoins de leurs patients.

Ressources