Innocuité des β₂-agonistes dans la prise en charge de l’asthme

Thérapie combinée

Les décès de personnes asthmatiques qu’on soupçonne attribuables aux BAAP sont peu nombreux, mais on espère qu’une meilleure compréhension de l’utilisation des BAAP servira à améliorer le contrôle global de l’asthme. La possibilité que les BAAP puissent avoir des effets nuisibles chez les patients asthmatiques a été soulevée dans 2 importantes études cliniques7,8 et dans une récente méta-analyse9 qui a été fortement influencée par une seule étude8. Il est important que les médecins de famille tiennent compte du fait que les études signalant une hausse de la mortalité et des hospitalisations avec l’utilisation des BAAP incluaient un nombre alarmant de patients qui ne prenaient pas de CSI. Dans une importante étude canadienne10, le salmétérol n’a pas augmenté les exacerbations graves en comparaison du placebo chez les patients asthmatiques qui utilisaient régulièrement des CSI. Même si les BAAP sont extrêmement efficaces pour améliorer les symptômes et la fonction pulmonaire, ils ne semblent pas avoir d’effets anti-inflammatoires significatifs et pertinents sur le plan clinique. Aucunes lignes directrices publiées récemment ne recommandent l’utilisation des BAAP sans l’usage concomitant des CSI11,12. Il est très important de souligner que l’usage systématique d’une monothérapie aux BAAP dans les cas d’asthme ne devrait pas être envisagé. Les β₂-agonistes à action prolongée devraient préférablement être prescrits sous forme d’inhalateurs combinant les BAAP et les CSI.

Jusqu’à présent, il n’y a pas d’études d’envergure suffisante pour exclure définitivement le risque accru de mortalité dû à l’utilisation des BAAP chez des personnes asthmatiques, même chez celles qui utilisent des CSI. Par conséquent, les médecins de famille doivent tenir compte de ce risque potentiel à l’échelle de la population quand ils élaborent des stratégies thérapeutiques individuelles. Étant donné que l’utilisation des BAAP dans le contexte d’une dose insuffisante de CSI pourrait sérieusement compromettre le contrôle de l’asthme et entraîner la mort chez certains patients8, les médecins de famille ont la tâche importante de choisir une thérapie appropriée aux CSI avant l’ajout d’une thérapie aux BAAP - reconnaissant qu’à long terme, l’inflammation des voies aériennes pourrait varier et inciter à changer la dose de CSI chez certaines personnes.

La possibilité théorique que l’inflammation des voies aériennes puisse être masquée existe effectivement et les médecins devraient être au courant de ces implications13. Un médecin de famille confronté à un patient qui utilise seulement une thérapie aux BAAP devrait informer ce patient des risques potentiellement dangereux pour sa vie d’une telle approche. Le médecin devrait discontinuer les BAAP et amorcer une thérapie aux CSI si le contrôle de l’asthme semble sous-optimal, y compris recourir à des β₂-agonistes à courte durée d’action comme thérapie de secours; le formotérol a l’avantage additionnel d’une action rapide et prolongée, ce qui n’est pas le cas du salmétérol14. L’ajout de BAAP devrait être sous forme d’inhalateurs combinés contenant à la fois des BAAP et des CSI6. Si la combinaison BAAP-CSI ne produit pas de contrôle acceptable de l’asthme en dépit d’une bonne technique d’inhalation et de stratégies de contrôle de l’environnement, on devrait envisager une demande de consultation pour soins spécialisés15.

Deux études repères importantes à long terme, FACET16 (Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy) et GOAL17 (Gaining Optimal Asthma Control), ont fourni des données probantes confirmant qu’une thérapie combinée à dose fixe de BAAP-CSI réduit grandement le risque futur d’exacerbations et augmente la durée d’un meilleur contrôle de l’asthme qu’une thérapie exclusivement aux CSI. L’utilisation d’un seul inhalateur combiné (budésonide plus furamate de formotérol dihydraté), tant pour le maintien que comme mesure de secours, semble sécuritaire et efficace dans la prise en charge de l’asthme14.

Conclusion

Il faut un plus grand nombre d’études pour mieux comprendre chez quels patients asthmatiques le risque de décès est plus élevé en raison d’interventions pharmacothérapeutiques. En tant que médecins de famille impliqués dans les soins au quotidien de patients atteints d’asthme, il nous serait utile de reconnaî-tre qu’il faut prendre en considération de nombreux résultats définitifs quand nous évaluons le contrôle de l’asthme, sachant que certains résultats seront influencés davantage par des médicaments bronchodilatateurs et d’autres par des médicaments aux CSI. Les corticostéroïdes par inhalation devraient demeurer la thérapie de première intention pour les patients ayant des symptômes persistants; les BAAP devraient être ajoutés si les symptômes ne sont pas suffisamment contrôlés avec des doses de faibles à modérées de CSI. Avec le temps, la mesure directe de l’inflammation des voies aériennes pourrait devenir plus courante en soins primaires. Ces renseignements pourraient nous permettre d’exploiter plus pleinement les bienfaits éprouvés de la thérapie combinée BAAP-CSI dans la prise en charge de l’asthme.