Les médecins de famille doivent-ils utiliser la spirométrie dans la prise en charge des patients asthmatiques?

Risques et lignes directrices

Les lignes directrices canadiennes4 classent les données probantes sur le test de réversibilité au moyen de la spirométrie comme étant de niveau IV pour le diagnostic de l’asthme — une cote qui reconnaît le manque d’études randomisées sur le sujet. Stanbrook et Kaplan1 indiquent que la spirométrie peut confirmer ou exclure dans l’immédiat et sur place la présence d’obstruction des voies aériennes, mais ils ne parlent pas de certaines importantes considérations cliniques rencontrées dans les soins primaires. Lusuardi et ses collègues5 révèlent que la plupart des patients asthmatiques vus en soins primaires ont une fonction pulmonaire bien préservée et que l’obstruction des voies aériennes - définie comme étant une réduction du ratio entre le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et la capacité vitale forcée (CVF) - n’était observée que chez 21 % des patients ayant un diagnostic d’asthme. La plupart des patients avaient des valeurs VEMS et CVF se situant dans la normale5. Si on utilise l’algorithme d’interprétation de la spirométrie actuellement accepté au Canada pour les soins primaires9, les patients dont les ratios VEMS par rapport à la CVF sont normaux ne subiraient pas de test de réversibilité; par conséquent, leur diagnostic ne pourrait être confirmé qu’à l’aide d’autres moyens, comme le test à la méthacholine. Étant donné les résultats obtenus par Lusuardi et ses collègues5, la prise de décisions cliniques en se fondant seulement sur les résultats de la spirométrie initiale pourrait se traduire par des soins insuffisants pour de nombreux patients.

Les données tirées des études d’Aaron et ses collègues2 et de Lusuardi et ses collaborateurs5 révèlent des problèmes dans la tentative d’établir un diagnostic d’asthme au moyen de la spirométrie dans des populations chez qui il y a une forte probabilité de fonction pulmonaire normale au moment de l’épreuve. Je me rappelle les commentaires du Groupe canadien de consensus sur l’asthme4 qui indiquent que, si le test de l’hyperactivité bronchique à la méthacholine n’est accessible que dans les centres spécialisés, cet examen devrait être mis à la disposition des médecins de première ligne qui voient la plupart des patients atteints d’asthme léger, pour lequel la mesure de la réceptivité est la plus utile4.

En définitive

Sans l’appui de données probantes appropriées, la notion voulant que la prise en charge de l’asthme sans la spirométrie indique une sous-optimalité des soins semble une hypothèse non fondée et inappropriée. Contrairement au contrôle de la pression artérielle et de la glycémie, pour lequel d’importantes études ont démontré que les tests améliorent les issues pertinentes sur le plan clinique10,11, le rôle nécessaire de la spirométrie dans la prise en charge de l’asthme reste à valider. Je crois qu’il est prématuré pour Stanbrook et Kaplan de rehausser le profil de la spirométrie en cabinet au titre de «norme de soins»1, simplement parce qu’elle semble la démarche logique à prendre. On encourage les cliniciens qui n’utilisent pas la spirométrie pour soigner l’asthme à identifier les patients qui ont des symptômes épisodiques ou persistants, comme la toux, l’essoufflement, des serrements à la poitrine, des éveils nocturnes et des signes de râlement et de détresse respiratoire, et à prendre en charge ces personnes en conséquence; cela comprend la demande de consultation pour d’autres tests si le diagnostic demeure incertain. Il nous faudrait au moins 1 ou 2 études randomisées importantes pour comprendre le rôle et les avantages de la spirométrie en cabinet dans la prise en charge de l’asthme en soins primaires. Sans cette information, nous risquons de mettre la charrue devant les bœufs.