L’hypercalcémie reliée au cancer

Taux de calcium

En raison d’une telle diversité de symptômes, il faudrait toujours mesurer le taux de calcium plasmatique des patients symptomatiques atteints d’un cancer. Dans la plupart des centres, le calcium plasmatique total est mesuré, y compris le calcium lié aux protéines et sous forme ionisée. Puisque le calcium plasmatique mesuré est influencé par le taux d’albumine, il faut corriger la mesure en fonction de l’albumine sérique. Voici la formule de ce calcul: taux de calcium corrigé (mmol/l) = calcium mesuré (mmol/l) + ([40 - albumine (g/l)] × 0,02).

En ce qui concerne M. H, son taux de calcium mesuré est de 2,98 mmol/l et son taux d’albumine est de 30 g/l. Le calcul pour M. H se fait comme suit: calcium corrigé = 2,98 + ([40 – 30] × 0,02) = 2,98 + (10 × 0,02) = 3,18. Même si les valeurs en laboratoire varient, un taux de calcium normal se situe à environ 2,65 mmol/l.

Après avoir vu les résultats de ses analyses du calcium et parlé avec l’oncologue, vous appelez immédiatement M. H. Vous lui demandez de vous rejoindre à l’urgence pour examiner les résultats d’analyses et les options de traitement. M. H arrive avec son épouse et son fils. Ils sont évidemment inquiets et ont beaucoup de questions. Vous saisissez l’occasion pour passer en revue les résultats d’analyses et expliquer que, malheureusement, il y a récurrence et progression du cancer, ce qui explique son taux de calcium élevé. La discussion a pour suite naturelle de parler des objectifs des soins et des directives préalables. Même si c’est très triste et perturbant pour M. H et sa famille, ils apprécient de savoir ce qui se passe pour pouvoir faire les plans nécessaires. Ils se consolent un peu en sachant que les médicaments que vous avez prescrits feront probablement baisser son taux de calcium et qu’il se sentira mieux.

Prise en charge

Le pilier du traitement d’une hypercalcémie reliée au cancer est l’hydratation avec une solution saline normale et des biphosphonates par voie intraveineuse (IV)1–5. L’hydratation à elle seule ne suffit pas pour maintenir une calcémie normale chez les patients atteints de cancer. De nombreux centres administrent de 2 à 3 l de solution saline normale aux 24 heures jusqu’à ce que le patient boive bien, mais c’est peut-être trop difficile pour des patients frêles. La quantité de fluides dépend de l’état du volume et de l’état cardiovasculaire du patient. C’était autrefois pratique courante de prescrire des diurétiques de l’anse (p. ex. furosémide) pour favoriser la calciurie, mais étant donné l’efficacité des bisphosphonates et le manque de résultats probants avec le furosémide, on ne recommande plus les diurétiques de l’anse, sauf s’il y a présence évidente d’un excédent de fluides6.

Il faut administrer les bisphosphonates intraveineux aussitôt que l’hypercalcémie est diagnostiquée. Ils fonctionnent en bloquant l’activité ostéoclaste et, subséquemment, en diminuant la résorption osseuse. Les biphosphonates ont comme bienfaits additionnels de réduire possiblement la douleur osseuse due au cancer et de retarder l’apparition de la maladie osseuse progressive dans divers cancers, comme le cancer du sein, les myélomes multiples et le cancer du poumon7,8. Le pamidronate et le zolédronate sont deux biphosphonates par IV couramment utilisés. Dans une étude comparant les 2 agents, le zolédronate s’est révélé supérieur, notamment dans l’atteinte plus rapide d’une calcémie normale, pendant plus longtemps, chez plus de patients9; par ailleurs, la signification clinique des différences est incertaine3. Le zolédronate a aussi pour avantage de ne nécessiter qu’une perfusion de 15 minutes par rapport à une perfusion pendant 2 à 4 heures pour le pamidronate; par contre, le zolédonate est plus cher. L’un ou l’autre médicament est un choix raisonnable dans le traitement de l’hypercalcémie. La dose de pamidronate est habituellement de 90 mg dans 500 ml de solution saline normale, perfusée par intraveineuse pendant 2 à 4 heures. La dose de zolédronate est de 4 mg par intraveineuse pendant 15 minutes. Il faudra peut-être ajuster la dose de biphosphonates en présence de dysfonction rénale.

Vous vérifiez le taux de calcium de M. H une semaine après le traitement avec 90 mg de pamidronate. Son taux de calcium corrigé est maintenant de 2,48 mmol/l. Ses nausées et sa constipation ont disparu et il se sent moins fatigué. Il a rencontré son oncologue et il doit subir une chimiothérapie palliative dans une semaine. La famille a décidé d’essayer 1 régime de chimiothérapie, mais si elle nuit à sa qualité de vie, on cessera le traitement.

Avec l’utilisation d’un bisphosphonate, le calcium sérique commencera à baisser dans un délai de 12 heures et l’agent atteindra son nadir en 4 à 7 jours. On peut vérifier les taux de calcium environ 1 semaine après la perfusion du biphosphonate. Si la réponse au traitement est incomplète, on peut répéter la perfusion. Le recours aux biphosphonates permettra un retour à la normale de la calcémie chez la plupart des patients. Cependant, sans traitement contre le cancer, l’hypercalcémie reviendra probablement dans 2 à 4 semaines et il faudra répéter le traitement aux biphosphonates.

Il y avait de nombreux autres traitements utilisés pour l’hypercalcémie avant l’arrivée des biphosphonates, y compris les corticostéroïdes, la calcitonine, la plicamycine et le nitrate de gallium. Les stéroïdes pourraient encore jouer un rôle dans les rares cas de lymphomes où il y a sécrétion de vitamine D active. La calcitonine est rarement utilisée en dépit du fait qu’elle fonctionne rapidement, parce que sa durée d’action est courte (2 à 3 jours); des doses répétées de calcitonine sont moins efficaces parce que les patients développent une tolérance à l’effet de réduction du calcium en raison de la régulation à la baisse des récepteurs de la calcitonine dans les ostéoclastes. La calcitonine peut être utilisée initialement avec les biphosphonates dans les cas de symptômes graves pour obtenir une réponse rapide et donner le temps aux biphosphonates de fonctionner. La dose habituelle de calcitonine est de 100 unités par voie sous-cutanée 3 fois par jour pendant 1 à 2 jours. Le nitrate de gallium est rarement utilisé parce que la perfusion doit être continuelle pendant 5 jours et qu’il est néphrotoxique.

Conclusion

Malheureusement, malgré la chimiothérapie, la maladie de M. H continue de progresser. L’hypercalcémie revient et cause un délirium. Le pamidronate par IV fait baisser de façon constante son taux de calcium et améliore le délirium; par ailleurs, son état général continue de se détériorer et il est éventuellement confiné au lit. On discontinue le pamidronate et toutes les autres perfusions sanguines. Des mesures de confort sont instituées, à l’aide seulement de médicaments sous-cutanés, y compris de l’halopéridol pour le délirium et de l’hydromorphone pour la douleur. M. H s’est éteint paisiblement.

Il importe de se souvenir que, même si on peut traiter l’hypercalcémie, cela ne veut pas nécessairement dire que nous le devrions. Il faut toujours garder à l’esprit les objectifs des soins et le pronostic.