Lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse

Indications

On devrait réserver l’utilisation des opioïdes aux patients qui n’ont pas bien répondu aux traitements avec des agents non opioïdes, lorsqu’il est démontré que les opioïdes sont efficaces pour leurs problèmes somatiques ou neuropathiques spécifiques. Les données scientifiques qui justifient l’utilisation des opioïdes pour des douleurs courantes comme la fibromyalgie ou les maux au bas du dos sont limitées (Tableau 1)⁵. Si le tramadol (considéré par plusieurs comme un opioïde faible) apporte des bienfaits modestes pour la fibromyalgie^7,8, des opioïdes forts comme l’oxycodone ou la morphine n’ont pas fait l’objet d’études pour ce problème et ne sont pas recommandés⁹. Des synthèses critiques ont conclu que les opioïdes ne devraient pas être utilisés systématiquement pour les douleurs au bas du dos ou d’autres problèmes arthritiques en raison de l’incertitude entourant leur efficacité à long terme¹⁰, du risque d’abus¹¹ et de leurs effets secondaires considérables^12,13. On recommande plutôt pour les douleurs chroniques au bas du dos de l’acétaminophène, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’éducation des patients, des exercices pour le dos et la thérapie comportementale¹⁴.

Évaluation repère

Le médecin doit déterminer la cause et le type de douleur (neuropathique, nociceptive ou mixte) en procédant à un bilan rigoureux de la douleur, à un examen physique et à des investigations appropriées (Encadré 1)⁵. Le médecin doit s’enquérir de l’intensité de la douleur (sur une échelle de 11 points selon laquelle 0 représente aucune douleur et 10 la pire douleur possible), des facteurs qui aggravent ou soulagent la douleur et des effets de la douleur sur les activités quotidiennes. De brefs questionnaires, comme la version abrégée du Questionnaire McGill sur la douleur¹⁵ ou le Brief Pain Inventory (accessible en ligne à www.algosresearch.org/PracticeTools/DxTestForms/index.html)¹⁶, peuvent être utiles pour surveiller les progrès. On devrait questionner les patients sur les antécédents personnels ou familiaux d’usage problématique de substances et au sujet de la consommation actuelle d’alcool, de cannabis, d’opioïdes, de benzodiazépines, de produits sédatifs en vente libre et de drogues illicites. Des questionnaires ou des tests d’urine de dépistage peuvent aussi aider à identifier les patients à risque élevé; on donne des sources d’information et des renseignements additionnels à ce sujet dans l’article complémentaire à la page e419⁶. Les médecins devraient aussi s’informer de l’humeur et du soutien social du patient, facteurs qui peuvent influencer la perception de la douleur.

Amorce d’une thérapie aux opioïdes

Les médecins doivent passer en revue avec le patient les objectifs de la thérapie aux opioïdes et les effets secondaires courants avant d’amorcer le traitement (Encadré 2)⁵. Les médecins devraient insister sur le fait que l’élimination de la douleur est improbable; un but réaliste d’une thérapie aux opioïdes est d’améliorer le fonctionnement ou de réduire la douleur de 30 % ou plus. On doit aussi revoir les complications médicales potentielles, y compris la dysfonction sexuelle^17,18, l’hyperalgésie induite par les opioïdes^17,19 et l’apnée du sommeil^20–22. Il faut avertir les patients d’éviter l’alcool et les sédatifs (en particulier durant le titrage) et de demander une assistance médicale urgente s’ils ressentent des signes précoces de surdose comme «cogner des clous» ou des troubles de l’élocution. Les patients devraient toujours garder leurs opioïdes dans un endroit sécuritaire, hors de portée des amis ou de la famille. Il n’y a que de faibles données probantes²³ qui appuient le recours à des ententes sur les traitements aux opioïdes (Encadré 3)²⁴, mais elles peuvent être envisagées avec des patients que le médecin ne connaît pas bien ou qui sont à risque plus élevé d’usage abusif.

Benzodiazépines: Les benzodiazépines sont souvent impliquées dans les décès par surdose d’opioïdes²⁵ et ils baissent considérablement la dose létale des opioïdes²⁶. Par conséquent, il y a lieu de titrer plus lentement les opioïdes, avec des augmentations plus petites de la dose, chez les patients qui prennent aussi des benzodiazépines. On devrait envisager un sevrage progressif des benzodiazépines avant de commencer une thérapie aux opioïdes (Encadré 4)^5,27, en particulier pour les patients qui prennent des doses quotidiennes de modérées à élevées (p. ex. 20 mg de diazépam ou 4 mg de lorazépam ou de clonazépam)⁵. On peut très bien réussir un sevrage des benzodiazépines en milieu de soins primaires^28–31; les symptômes psychiatriques et le sommeil s’améliorent ou restent stable avec le sevrage^30,32–34. Des précautions semblables devraient être prises pour d’autres médicaments sédatifs.

Opioïdes de première intention: Si le médecin décide de commencer une thérapie aux opioïdes, la codéine ou le tramadol sont suggérés comme options de première intention pour la DCNC de légère à modérée, car ils ont des taux moins élevés de surdose, d’usage abusif et de dépendance que les opioïdes plus puissants^1,35–37 et des études contrôlées⁴ ont démontré leur efficacité pour la DCNC (Figure 1)⁵.

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Figure 1

Approche par étape à la sélection des opioïdes

Reproduction de National Opioid Use Guideline Group⁵

Opioïdes de deuxième intention: Si un essai adéquat de codéine ou de tramadol ne réussit pas à soulager considérablement la douleur ou produit des effets secondaires substantiels, on recommande alors la morphine, l’oxycodone ou l’hydromorphone comme traitement de deuxième intention. Il faut utiliser avec prudence la morphine avec les patients qui ont une insuffisance rénale³⁸ (Tableau 2)⁵. Il faut faire attention avec l’oxycodone et l’hydromorphone chez les patients à risque élevé d’usage abusif et de dépendance (voir l’article complémentaire page e419)⁶. La dose initiale de fentanyl transdermique (25 μg/h) peut causer une surdose chez les patients qui n’ont pas de tolérance complète aux opioïdes. Par conséquent, il ne faut utiliser le fentanyl qu’avec les patients qui ont pris des doses d’opioïdes correspondant à des doses équivalentes de morphine (DEM) de 60 à 100 mg par jour pendant au moins 2 semaines. Il ne faut pas passer directement de la codéine au fentanyl, parce que jusqu’à hauteur de 10 % des patients blancs ne produisent pas l’enzyme P450 2D6 (CYP 2D6) qui convertit la codéine en morphine et, par conséquent, ils peuvent ne pas avoir acquis de tolérance aux opioïdes^39–41. La méthadone présente un risque élevé de surdose en raison de sa longue demivie^42,43; elle ne peut être prescrite pour la douleur que si le médecin a reçu une exemption spéciale de Santé Canada. La mépéridine n’a pas de rôle dans la prise en charge de la DCNC; elle a une mauvaise biodisponibilité orale et son administration par voie parentérale peut causer une crise d’épilepsie ou d’autres incidents neurologiques⁴⁴.

Opioïdes à libération immédiate (LI): On utilise les opioïdes à libération immédiate pour le titrage initial et l’accès douloureux transitoire. On peut aussi les substituer aux opioïdes à libération contrôlée (LC) pour la douleur récurrente qui ne dure que quelques heures ou moins ou pour la douleur liée à l’activité.

Les opioïdes à libération contrôlée: Pour les patients qui éprouvent de la douleur toute la journée, les opioïdes à LC peuvent offrir un soulagement plus constant de la douleur que les opioïdes à LI. Il faut être prudent avec les comprimés à LC parce qu’ils contiennent des doses bien plus grandes d’opioïdes que les combinaisons d’acétaminophène et d’opioïdes (p. ex. 1 comprimé de 80 mg d’OxyContin est l’équivalent de 16 comprimés de Percocet). L’euphorie, la sédation et la surdose sont fonction de la dose d’opioides^45–47.

Titrage initial: Il faut procéder lentement au titrage des opioïdes chez les patients souffrant de DCNC pour minimiser le risque de toxicité aiguë (Tableau 3)⁵. On suggère une dose initiale ne dépassant pas une DEM de 5 à 10 mg 4 fois par jour et des augmentations de la dose d’au plus 5 à 10 mg par semaine. Le titrage doit être plus lent chez les personnes âgées que chez les plus jeunes patients, parce qu’ils sont à risque plus élevé de toxicité aiguë (voir l’article complémentaire page e419)⁶.

Doses pour accès douloureux transitoires: Dans la plupart des cas, la dose quotidienne pour les accès douloureux transitoires ne devrait pas dépasser 10 % à 20 % de la dose quotidienne totale. L’opioïde à LC peut être augmenté si le patient utilise constamment des doses pour accès douloureux transitoire à maintes reprises durant la journée. Des doses quotidiennes multiples pour accès douloureux transitoire ne sont habituellement pas nécessaires à moins que le patient souffre de douleur neuropathique sévère ayant des exacerbations imprévisibles. De plus, des opioïde à LI peuvent être utilisés juste avant des activités dont on sait qu’elles causent de graves exacerbations de la douleur; on devrait aussi avoir recours à la modification et à la gradation des activités.

Visites au cabinet: À chaque visite au cabinet durant le titrage, il faut évaluer l’intensité de la douleur à l’aide de l’échelle numérique à 11 points (de 0 à 10). Les opioïdes ont une puissance analgésique graduelle, alors si la douleur répond aux opioïdes, le patient éprouvera une petite réduction de l’intensité de la douleur à chaque augmentation de la dose. Pour la douleur nociceptive, l’intensité de la douleur devrait être mesurée au repos et en activité. Le médecin devrait aussi s’enquérir à chaque visite des effets secondaires, de la conformité à la prescription et des changements sur le plan de l’humeur et des activités quotidiennes. L’outil Brief Pain Inventory peut aider à faire cette évaluation¹⁶.

Dose optimale: On atteint la dose optimale quand le patient voit une amélioration de son fonctionnement ou une réduction de sa douleur d’au moins 30 % (environ 2 points sur l’échelle de 11 points), avec un bienfait analgésique minimal après 1 ou 2 augmentations additionnelles de la dose sans effets secondaires ou complications graves⁴⁸. Pour la très grande majorité des patients ayant une DCNC, le dosage optimal se situe bien en deçà d’une DEM de 200 mg par jour (Tableau 4)^5,27,49.

Doses supérieures à une DEM de 200 mg: Les lignes directrices conseillent de faire une réévaluation rigoureuse si la dose approche une DEM de 200 mg (la dose «à surveiller»). Le médecin doit revoir le diagnostic sous-jacent, la nécessité d’investigations additionnelles ou d’une demande de consultation, la réponse du patient aux opioïdes et les complications médicales liées à la dose. Le seuil de 200 mg en DEM a été choisi parce que la plupart des patients ont besoin d’une dose considérablement moindre que celle-ci; la dose moyenne d’opioïdes utilisée dans les études contrôlées ⁴ était de 66 mg pour l’oxycodone et de 57 mg pour la morphine dans le cas de la douleur nociceptive et de 81 mg pour l’oxycodone et de 92 mg pour la morphine dans le cas de douleur neuropathique (Tableau 5)⁵. De plus, selon des données scientifiques, il existe des relations entre la réponse à la dose et les complications médicales d’une thérapie aux opioïdes, y compris la dysfonction sexuelle⁵⁰, l’apnée du sommeil^51–53, l’hyperalgésie induite par les opioïdes ⁵⁴ et les chutes et fractures^55,56. Selon de récentes données probantes, il y a un lien étroit entre la dose prescrite et le risque de surdoses fatales ou non fatales⁴⁷. Parmi les bénéficiaires de l’assurance-médicaments publique de l’Ontario entre 2003 et 2008, les taux de mortalité reliée aux opioïdes sur 2 ans étaient respectivement de 1,6, 7,9 et 9,9 par 1 000 personnes chez ceux à qui on a prescrit une DEM de moins de 200 mg, une DEM de 200 à 400 mg et une DEM de plus de 400 mg⁵⁷.

En outre, des études observationnelles à long terme ont fait valoir que les patients qui prenaient des doses élevées d’opioïdes avaient tendance à avoir plus d’incapacités et des cotes de douleur plus élevées que ceux qui prenaient des doses moins fortes, même après avoir contrôlé la gravité du problème de douleur sous-jacent^58,59. Les ouvrages spécialisés récents laissent aussi entendre que les médecins prescrivent des doses d’opioïdes plus élevées aux patients qui souffrent d’une plus grande détresse psychologique^60,61. Ces études soulèvent des inquiétudes à propos de la sécurité et de l’efficacité d’une thérapie à long terme à fortes doses d’opioïdes.

Changer d’opioïde: Les patients qui n’ont pas eu de soulagement avec un opioïde ou qui ont eu des effets secondaires bénéficient parfois de changer d’opioïde⁶². En raison d’une tolérance croisée imprévisible ou incomplète, la dose initiale du nouvel opioïde ne doit pas dépasser 50 % de la dose antérieure si celle-ci était assez élevée (p. ex. une DEM de plus de 75 mg) ou 60 % à 75 % si la dose de l’opioïde précédent était modérée (p. ex. une DEM de moins de 75 mg). Aucune donnée probante n’appuie la pratique de combiner différents genres d’opioïdes.

Sevrage graduel

On devrait diminuer la dose graduellement puis cesser l’administration d’opioïdes chez les patients dont la douleur n’a pas été soulagée par un essai adéquat de plusieurs opioïdes différents. Des études observationnelles ont démontré que les patients ayant des douleurs sévères en dépit de doses élevées d’opioïdes éprouvent moins de douleur et ont une meilleure humeur avec la diminution graduelle des opioïdes^63–68. On ne sait pas pourquoi le sevrage graduel peut améliorer la perception de la douleur. La diminution graduelle fonctionne peut-être en soulageant l’hyperalgésie et les symptômes de sevrage (les symptômes du sevrage à la fin d’un intervalle de dosage sont plus graves avec des doses élevées qu’avec des doses plus faibles). Cette diminution améliore peut-être aussi l’humeur en réduisant la sédation et la dysphorie induites par les opioïdes⁶¹. De plus, certains des bienfaits du sevrage graduel pourraient être causés par des interventions psychologiques concomitantes qui ont accompagné le sevrage durant ces études. Le médecin et le patient devraient aborder le sevrage graduel avec des attentes positives parce qu’il est associé à une meilleure humeur et à moins de douleur. Le sevrage graduel est aussi indiqué chez les patients qui ont des effets secondaires ou des complications médicales associées à la dose. L’Encadré 5 explique le protocole du sevrage graduel.

Consultation auprès de spécialistes

Quoique les données scientifiques ne soient pas convaincantes, les patients qui ont des douleurs sévères et une incapacité reliée à la douleur semblent obtenir de meilleurs résultats quand ils sont pris en charge par des cliniques multidisciplinaires de la douleur⁶⁵. L’accès à des programmes multidisciplinaires de contrôle de la douleur est limité dans la plupart des régions au Canada⁶⁹. La philosophie et l’approche thérapeutique dans les cliniques de la douleur varient considérablement et les médecins de famille devraient choisir avec soin les cliniques et les praticiens à qui ils demandent une consultation pour leurs patients. Les médecins de famille devraient toujours avertir les consultants de leurs préoccupations à propos de l’utilisation d’opioïdes par leurs patients. Ils ne sont pas obligés de prescrire des opioïdes en fonction des recommandations faites par les consultants. Ils ne doivent le faire que si, selon leur jugement clinique, les recommandations du consultant sont sécuritaires, probablement bénéfiques pour les patients en cause et conformes aux lignes directrices.

Patients prenant des opioïdes transférés d’une autre clinique

Les médecins de famille devraient expliquer clairement leurs politiques en matière d’ordonnance d’opioïdes aux patients atteints de DCNC qui sont nouveaux dans leur pratique, mais qui suivent déjà une thérapie à long terme aux opioïdes prescrite par leur ancien médecin. Les patients qui prennent des doses inappropriées devraient être encouragés à réduire graduellement leurs doses dans un avenir rapproché. On devrait suggérer aux patients qui ne veulent pas se conformer au sevrage graduel de chercher ailleurs des soins médicaux. À l’heure actuelle, les pratiques d’ordonnance varient selon le médecin de famille ou le spécialiste de la douleur. Par conséquent, les médecins doivent prescrire des opioïdes en se servant de leur meilleur jugement, même si cela va à l’encontre des désirs des patients, des recommandations du consultant ou des pratiques des médecins antérieurs de ces patients.

Milieux de soins aigus

Les médecins qui pratiquent en milieu de soins aigus comme les cliniques sans rendez-vous ou l’urgence devraient en arriver à un consensus sur les politiques de prescription d’opioïdes pour les patients ayant des DCNC. Une option est de simplement refuser d’en prescrire dans de tels milieux; les patients ont la responsabilité de voir à ce qu’ils ne manquent pas de médicament et il n’est pas prudent de prescrire des opioïdes sans connaître les antécédents médicaux complets du patient. Une autre option est de ne prescrire qu’une quantité suffisante pour durer jusqu’à ce que le médecin de famille du patient soit accessible. Si la deuxième option est choisie, la clinique devrait instaurer des précautions telles que celles expliquées à l’Encadré 6.