Pas vraiment une bouffée d’air frais

Importance clinique par rapport à statistique

Les lecteurs doivent interpréter avec prudence les taux annualisés d’exacerbations et les réductions subséquentes³. Dans l’étude TORCH, les taux annualisés d’exacerbations au point de repère était d’environ 1 par année². Après le traitement, les patients ayant reçu seulement des BALA avaient un taux de 0,97 par année et les patients traités aux BALA-CSI avaient un taux de 0,85 par année². L’importance clinique d’une réduction statistique de 0,12 exacerbation par année est douteuse. Cela veut-il dire qu’il faut traiter un patient pendant 8 ans avec une thérapie combinée BALA-CSI pour prévenir une seule exacerbation additionnelle par comparaison avec des BALA seulement? Ce résultat est rapporté comme ayant un réduction du risque relatif de 12 % dans une récente étude par Cochrane, ce qui est trompeur^2,3.

Nous nous préoccupons aussi de l’insistance dans les directives voulant qu’il y ait un bienfait clinique associé avec la thérapie combinant des BALA-CSI par rapport aux BALA seuls en ce qui concerne l’état de santé. Nannini et collaborateurs signalent une amélioration selon les résultats du St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) de −1,64 point (intervalle de confiance à 95 % −2,28 à −1) dans 4 études (N = 4 700)^3–5. Par ailleurs, on estime que la différence minimale cliniquement importante dans le SGRQ est d’au moins 4 points⁵. Selon nous, les cliniciens doivent être avertis du fait que bien que les études aient pu montrer une amélioration statistique dans les résultats du SGRQ avec la thérapie combinée aux BALA-CSI, cette différence pourrait ne pas être perceptible sur le plan clinique. Une fois de plus, étant donné les taux différentiels de retrait, les différences statistiques dans les résultats de SGRQ (état de santé) pourraient être attribuables à des facteurs confusionnels et ne pas être reliés à l’intervention. De plus, même s’il y a une différence statistique dans les résultats au SGRQ entre les patients recevant une thérapie combinant des BALA-CSI et ceux traités aux BALA seulement, les données probantes sont insuffisantes pour appuyer un changement cliniquement important dans l’état de santé³.

Une synthèse critique par Cochrane³ met en évidence la contribution de l’étude TORCH et d’une étude antérieure, TRISTAN (TRial of Inhaled STeroids ANd long-acting β₂ agonists)⁴, qui a produit des résultats semblables à ceux de l’étude TORCH, à l’ensemble des données scientifiques en faveur de l’utilisation des inhalateurs combinant les BALA-CSI chez les patients atteints de MPOC. Ces études représentaient 70 % de la pondération totale des 5 études incluses concernant les résultats en matière de fréquence des exacerbations et d’état de santé^2–4. Par conséquent, nous devrions examiner avec une attention rigoureuse les résultats et l’analyse par les auteurs des résultats utilisés dans ces études en particulier.

Les directives¹ énoncent ce qui suit concernant le recours à la thérapie BALA-CSI en combinaison avec du tiotropium⁶: Chez les patients qui ont une MPOC variant de modérée à sévère, des symptômes persistants et des antécédents d’exacerbations… on recommande une combinaison tiotropium plus BALA avec un produit thérapeutique CSI… pour améliorer la bronchodilation et la déflation pulmonaire, réduire la fréquence et la gravité des exacerbations et améliorer l’état de santé des patients¹.

Nous présumons que les données tirées de l’étude Optimal⁶ servent de fondement aux recommandations de ces directives. L’étude Optimal se penchait sur l’ajout d’une thérapie combinant des BALA-CSI, des BALA ou un placebo à des patients qui recevaient du tiotropium⁶. Les auteurs ont conclu que l’ajout d’une thérapie au fluticasone-salmétérol à un traitement au tiotropium n’a pas influencé statistiquement les taux d’exacerbations de la MPOC, mais a amélioré la fonction pulmonaire, la qualité de vie et les taux d’hospitalisation chez les patients atteints d’une MPOC de modérée à sévère⁶.

Les problèmes expliqués précédemment concernant les différences dans l’importance clinique par rapport à l’importance statistique, ainsi que l’absence de prise en compte des résultats chez les patients qui se sont retirés de l’étude, s’appliquent aussi à l’interprétation de l’étude Optimal. La recommandation des directives ci-haut est incorrecte, parce que l’étude Optimal n’a pas démontré de différence significative dans la fréquence et la sévérité des exacerbations entre tous les groupes de traitement⁶. De plus, il semble que la thérapie combinant des BALA-CSI au tiotropium améliore plus l’état de santé que le placebo avec le tiotropium (−4,1 points dans le SGRQ)⁶. Par contre, cette analyse est difficile à interpréter étant donné le nombre de patients qui n’ont pas été évalués en fonction de ce résultat à la 52^e semaine, les lacunes au chapitre des intervalles de confiance entourant le changement dans les points obtenus au SGRQ dans chaque groupe de traitement et le fait qu’il ne semblait pas y avoir de différence cliniquement importante quand on comparait tous les autres groupes de traitement⁴.

Conclusion finale

Les guides de pratique clinique sont une ressource essentielle pour les cliniciens de première ligne. Par contre, pour que les recommandations «décisives» des directives aient un effet positif sur les soins aux patients, nous devons faire en sorte que ces recommandations reposent sur des différences significatives sur le plan clinique plutôt que statistique dans les résultats.