Contrôler la douleur et réduire l’usage abusif d’opioïdes

Principe de la bienfaisance

Ce principe précise qu’un professionnel de la santé doit apporter un bienfait net au patient. Ce principe peut sembler être le plus facile à appliquer parce que les médecins sont habituellement familiers avec les bienfaits de la thérapie aux opioïdes, car ils sont bien documentés dans la littérature médicale. Par contre, certains médecins doivent surmonter leur manque de formation dans les soins aux patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses¹⁶ ou leur aversion possible à prescrire tout opioïde. Même avec de l’expérience, de l’empathie pour la souffrance du patient et l’esprit ouvert, il n’est pas simple d’estimer les bienfaits que peuvent procurer les opioïdes à un patient en particulier. Le problème, nous le savons tous, c’est que la douleur est un symptôme subjectif et qu’aucune analyse objective n’est accessible en dehors des centres de recherche. Pourtant, le degré de bienfait médical est relié au degré de douleur et de restriction au fonctionnement. Les bienfaits varient donc de très élevés, comme pour un patient souffrant d’une grave douleur qui n’est pas contrôlée avec des médicaments non opioïdes ou d’autres mesures; à modérés, comme pour un patient qui souffre mais n’a pas encore fait un essai suffisant de médicaments non opioïdes; à nuls, comme pour une personne qui peut ou non avoir de la douleur, mais qui a l’intention de vendre le médicament à profit ou de le consommer pour satisfaire une dépendance. Les médecins sont formés, et ce, à juste titre, pour faire confiance à leurs patients; à moins que le patient ait clairement démontré qu’il n’était pas digne de confiance, chercher à identifier les patients qui appartiennent à la dernière catégorie est une tâche difficile, mais inévitable.

Les médecins doivent demander aux patients s’ils ont reçu des médicaments contre la douleur prescrits par d’autres professionnels de la santé, ainsi que la chronologie et la quantité des ordonnances antérieures. De nombreux patients et cliniciens seraient peut-être surpris d’apprendre qu’en vertu de la Loi règlementant certaines drogues et autres substances au Canada, une personne qui cherche à obtenir des opioïdes est obligée par la loi de divulguer au professionnel des détails reliés à l’acquisition de chacune de ces substances semblables auprès d’un autre praticien dans les 30 jours précédents¹⁷. Étant donné que les médecins ont légalement le droit d’obtenir une divulgation franche et complète, ne devraient-ils pas prévenir leurs patients qu’une fausse déclaration constitue une infraction à la loi? Peut-être qu’un médecin qui se doute qu’un patient fait «la course aux ordonnances» devrait demander une attestation de divulgation par écrit, pour que le patient soit au courant de la gravité de fournir de faux renseignements au sujet des opioïdes prescrits par d’autres praticiens.

S’il n’est pas fortement indiqué de prescrire des opioïdes (p. ex. douleur peu intense, restrictions fonctionnelles minimales, essais inadéquats de thérapies sans opioïdes), le patient pourrait être dirigé vers des traitements de la douleur sans médicament, comme du counseling psychologique, de la physiothérapie, des traitements de réadaptation et de prise en charge autonome ou des thérapies complémentaires. Même si un opioïde est prescrit, il est probablement avantageux d’offrir concurremment des soins interprofessionnels et diverses autres thérapies. L’accès à de tels soins est actuellement limité, mais la situation pourrait s’améliorer grâce aux représentations faites par des médecins.

Pour que les opioïdes procurent des bienfaits complets, il faut non seulement des prescriptions judicieuses, mais aussi une utilisation avisée. Le médecin qui prescrit un opioïde partage avec le patient une responsabilité continue sur le plan de l’éthique pour une utilisation appropriée de ce médicament. Cette responsabilité implique l’attention du médecin et la collaboration du patient afin de maintenir une documentation exacte et continue du titrage des doses, des changements dans le degré de la douleur, de l’humeur du patient, des améliorations fonctionnelles et des événements indésirables.

Principe de la non-malfaisance

Après avoir déterminé les bienfaits les plus probables d’une prescription d’opioïdes à un patient en particulier à un moment précis, on peut ensuite porter son attention au principe de la non-malfaisance. Pour appliquer ce principe, qui nous dicte d’éviter ou de minimiser les préjudices ou risques de préjudices, le médecin prend en considération non seulement les risques d’effets secondaires immédiats, mais aussi le risque d’usage excessif entraînant la dépendance ou la toxicomanie chez le patient en cause. Dans un récent sondage, plus de 40 % des médecins ontariens ont signalé avoir observé des événements indésirables reliés aux opioïdes¹⁸. Dans une étude auprès de patients souffrant de douleurs chroniques, sélectionnés parce que la prise en charge était difficile ou que l’usage abusif d’opioïdes était suspecté, on a relevé que 32 % des patients faisaient un usage abusif d’opioïdes durant la période de suivi de 1 an, en dépit d’avoir signé une «entente sur la médication»¹⁹. Dans un rapport portant sur toutes les études disponibles, on a estimé que le risque de dépendance chez les patients souffrant de douleurs chroniques était de 3,3 %.Toutefois, s’il n’y avait pas actuellement ou antérieurement d’usage abusif ou de dépendance chez les patients, leur risque d’abus ou de dépendance n’était que de 0,19 %. Pareillement, le pourcentage de patients manifestant des comportements aberrants reliés aux médicaments était de 11,5 % dans l’ensemble du groupe, mais cette proportion baissait à 0,6 % si on excluait les patients ayant des antécédents d’usage abusif ou de dépendance²⁰. Une récente synthèse par Cochrane dressait un portrait semblable²¹. Se fondant sur les données probantes, les lignes directrices canadiennes recommandent qu’avant de prescrire des opioïdes, les médecins envisagent d’utiliser l’un des outils à leur disposition pour évaluer le risque de dépendance²². Ce dépistage procure une estimation du risque de comportements aberrants; l’obligation éthique de faire ce dépistage et d’agir en fonction de ses constatations semble forte. Si les conclusions de ce dépistage laissent prévoir que le patient a un risque élevé de dépendance, le médecin peut alors décider d’éviter une thérapie aux opioïdes ou encore de l’utiliser très prudemment, avec une surveillance étroite, une documentation appropriée et une dispensation pour un court intervalle. Pour les patients à risque élevé d’usage abusif, les lignes directrices canadiennes recommandent de prescrire des opioïdes seulement si le patient a des problèmes de douleurs somatiques ou neuropathiques bien définis²². Par conséquent, il est problématique sur le plan de l’éthique pour un médecin de prescrire des opioïdes pour une durée dépassant quelques jours à des patients qu’ils ne connaissent pas, dont les dossiers médicaux ne sont pas accessibles ou dont le risque est impossible à évaluer complètement.

L’application du principe de la non-malfaisance est encore plus difficile si le médecin apprend ou soupçonne qu’une prescription qui, autrement appropriée et sûre pour un patient, pourrait nuire potentiellement à d’autres. La plupart du temps, les médecins font un juste équilibre entre les bienfaits et les préjudices en fonction exclusivement du patient. La prescription d’opioïdes crée des situations qui peuvent exiger de tenir compte aussi des préjudices possibles à d’autres. On a qu’à penser à une étude récente en Ontario selon laquelle, en un an, 21 % des étudiants avaient utilisé sans prescription des médicaments contre la douleur; la plupart du temps, le médicament avait été prescrit à une autre personne de la maison²³. Par conséquent, s’il devient évident dans les contacts avec un patient que le médicament pourrait être volé ou extorqué, il serait approprié de soupeser si les avantages à court terme pour le patient sont assez élevés pour justifier le risque de préjudices sérieux résultants de narcotiques tombant entre d’autres mains.

Une fois qu’une ordonnance d’opioïdes est rédigée, il faut insister auprès du patient qu’il a la responsabilité de garder les médicaments en lieux sûrs. La tentation de détournement est grande parce que, dans certains endroits, un seul comprimé d’OxyContin peut se vendre 500 $²⁴. Il faut conseiller aux patients de garder les médicaments dans un endroit bien caché et verrouillé. La plupart des patients, quand ils sont bien renseignés, voudront prévenir que les opioïdes tombent entre les mains de jeunes personnes intéressées à faire l’expérience de drogues ou de quelqu’un qui cherche à vendre la drogue illégalement.

Les lignes directrices canadiennes suggèrent d’utiliser des outils conçus pour reconnaître l’usage excessif d’opioïdes, de faire un dépistage de drogues par analyse d’urine ou de demander aux patients de signer une entente concernant la thérapie. Avec la permission du patient, il peut être utile de s’informer sur les autres membres de la famille ou les amis. Les médecins peuvent aussi trouver que la collaboration interprofessionnelle, en particulier des contacts périodiques avec les pharmaciens, peut être très utile pour assurer que la prescription d’opioïdes sur une base continue est bel et bien efficace pour les patients et la communauté.

Respect de l’autonomie

Ce principe nous rappelle de ne pas imposer d’intervention à un patient compétent. La principale expression du respect de l’autonomie est le processus du consentement ou du refus éclairé à l’égard d’un traitement, quoiqu’une forme plus élevée de respect soit atteinte par une prise de décisions partagée entre le médecin et le patient. Le principe de l’autonomie soutient la pratique de donner aux patients un aussi vaste choix de traitements de la douleur qu’il est médicalement justifiable de le faire. De nombreux patients, s’ils sont mis au courant des risques associés à l’utilisation d’opioïdes, peuvent d’eux-mêmes choisir des médicaments moins puissants mais plus sécuritaires. Le respect de l’autonomie ne signifie pas que le patient dicte au médecin ce qu’il doit prescrire. «Céder» et prescrire un médicament à l’encontre d’un jugement médical raisonnable, c’est n’est pas rendre service au patient ni est-ce probablement possible à défendre sur le plan de l’éthique, car c’est contredire le principe de la non-malfaisance. Les lignes directrices canadiennes expliquent les étapes que peuvent suivre les médecins pour réduire les conflits possibles²². Si le patient continue à exiger une ordonnance d’opioïdes que le médecin juge inappropriée, les lignes directrices indiquent que le médecin peut exclure le patient de sa pratique. Une telle démarche pose un problème d’éthique, en particulier si le patient est aussi déprimé ou est à «risque élevé» pour d’autres motifs. L’exclusion des soins médicaux peut amener le patient à se procurer des drogues illégalement et pourrait l’empêcher d’accéder à d’autres services médicaux, surtout dans les communautés où l’accès aux médecins de soins primaires est limité. Le médecin pourrait plutôt demander une seconde opinion d’un collègue ou encore communiquer avec un programme de mentorat professionnel, comme le Medical Mentoring for Addictions and Pain du Collège des médecins de famille de l’Ontario ou le Chronic Pain Collaborative Care Network de la Nouvelle-Écosse.

Principe de la justice

La partie la plus difficile de l’évaluation sur le plan de l’éthique de la prescription d’opioïdes pourrait très bien se situer dans l’application du principe de la justice qui exige un traitement juste et équitable pour tous. Le principe est compatible avec la pratique du dépistage des personnes qui cherchent à obtenir des opioïdes à des fins non médicales, par dépendance ou pour détournement. Par contre, si le dépistage est inefficace ou inexact, il pourrait être contraire à l’éthique, parce qu’il se traduirait par une injustice en excluant des mesures efficaces de contrôle de la douleur pour certaines personnes en se fondant sur des caractéristiques qui ne sont pas pertinentes²⁵. Les médecins doivent exercer de la prudence et ne pas accepter, sans réflexion, le stéréotypage de leurs patients comme des «drogués» ou des «chercheurs de drogues» et s’en servir comme motif pour refuser des médicaments ou des soins pour soulager la douleur. D’abord, le comportement d’un patient ayant une douleur non traitée peut ressembler à celui d’une personne ayant une dépendance. Deuxièmement, parce que la dépendance et la douleur non contrôlée peuvent coexister, un patient ayant une dépendance reconnue ne peut pas être rejeté sans une évaluation et sans conseils. Le traitement de tels patients devrait être plutôt confié à un spécialiste de la douleur en collaboration avec un spécialiste de la toxicomanie. Enfin, même les patients ayant une dépendance et aucune douleur doivent être traités avec respect, qu’ils soient ou non réceptifs à suivre des programmes de désintoxication²⁶.

Le défi avec ces 4 principes, c’est qu’ils donnent parfois des conseils contradictoires. Par exemple, le principe de la bienfaisance peut faire pencher fortement en faveur de prescrire un opioïde, alors que le principe de la non-malfaisance pourrait donner un avis contraire tout aussi convaincant. Dans un tel cas, le médecin devra soupeser l’importance de chaque évaluation dans cette situation en particulier, afin d’en arriver à la décision préférable sur le plan de l’éthique. Lorsque la situation est très complexe ou confuse, il peut être utile de demander une consultation à un autre professionnel ou l’avis d’un spécialiste de la bioéthique. Quelle que soit la décision, l’un des avantages de délibérations axées sur l’éthique pourrait être que le médecin portera plus d’attention aux autres moyens de soulager la douleur et avoir ainsi moins souvent recours aux opioïdes.

Questions d’éthique qui méritent une clarification

Quelles sont les obligations d’un médecin sur le plan de l’éthique s’il s’aperçoit qu’un patient à qui il a prescrit un opioïde le fournit intentionnellement à d’autres? Les lignes directrices canadiennes conseillent aux médecins d’arrêter de prescrire l’opioïde et de demander une consultation en désintoxication pour le patient s’il a un «comportement aberrant relié aux drogues», mais le médecin n’est pas obligé de communiquer avec la police à propos de crimes non violents, comme la falsification de prescriptions²². C’est peut-être un avis juridique prudent sur le moment, mais est-ce là ce qu’on attend d’un médecin sur le plan de l’éthique dans l’effort pour freiner l’usage abusif? L’Ontario College of Physicians and Surgeons a recommandé que le gouvernement modifie les lois provinciales pour rendre obligatoire la divulgation aux services de police de toute activité criminelle reliée au détournement de drogues¹. Les lois canadiennes seront probablement révisées, mais entre-temps, il serait utile que les associations professionnelles et les collèges donnent plus de conseils aux médecins sur les options légales et éthiques dans de telles situations.

Un nombre croissant de gouvernements provinciaux canadiens créent, élargissent et modernisent des registres électroniques des ordonnances et de la fourniture d’opioïdes. Les médecins se préoccuperont des tracasseries administratives, de la perte d’autonomie professionnelle et des risques pour la protection de la vie privée. Ces inquiétudes doivent être prises en compte dans la création et le maintien des programmes de surveillance. Des lois provinciales sont présentement renforcées pour rendre légal le fait qu’un médecin partage les renseignements sur la santé de leurs patients au moyen de ces registres, mais il sera nécessaire que les organisations professionnelles se penchent sur le caractère optionnel ou obligatoire de la participation des médecins à cet effort sur le plan de l’éthique.