Selon les statistiques, parmi les gens qui contractent l’habitude de manger, rares sont ceux qui survivent.
George Bernard Shaw
La genèse de l’humanité depuis les primates en Afrique subsaharienne, ainsi que l’évolution de la forme et du fonctionnement de l’être humain ont grandement été influencées par la disponibilité d’énergie de haute qualité dans l’approvisionnement alimentaire. Lorsque nos ancêtres ont migré hors de l’Afrique, ils se sont établis dans des régions fertiles du Nord où s’est produite la Révolution agricole, permettant de réduire le nombre de personnes qui devaient s’occuper de répondre aux besoins de nourriture de la population. La sécurité alimentaire qui s’est ensuivie a favorisé le développement rapide de l’urbanisation1, des connaissances et de l’innovation. L’agriculture a permis la consommation accrue d’hydrates de carbone contenus dans les céréales et les légumineuses et de gras saturés provenant des viandes et produits laitiers d’animaux domestiques. Le surpoids et l’obésité étaient rares2.
À la fin du XVIIIe siècle, la réussite continuelle de l’espèce et l’enrichissement constant du cerveau humain2,3 ont amené la Révolution industrielle. Il est devenu possible d’extraire facilement les fibres et les germes des céréales. Les sucres raffinés sont devenus plus accessibles; un peu plus tard, le sirop de maïs riche en fructose est devenu un produit couramment utilisé dans l’alimentation occidentale, avec ses conséquences métaboliques indésirables4,5. On a pu produire de l’huile à partir des graines, entraînant dans l’alimentation une hausse relative des acides gras oméga-6 au détriment des oméga-3 et une diminution conséquente des bienfaits anti-inflammatoires de ces derniers5,6. L’hydrogénation de ces huiles a produit de nouveaux isomères trans, qu’on ne trouvait pas auparavant dans les aliments traditionnels7. En plus de leurs conséquences métaboliques, ces manipulations ont augmenté la densité calorique de notre nourriture et réduit la quantité d’activité physique nécessaire pour se procurer ces aliments.
On avance communément l’hypothèse que certains d’entre nous avons génétiquement évolué pour conserver efficacement les calories en temps de famine (le génotype vigoureux8). Ce phénomène s’est peutêtre produit en raison d’un rapide «déclenchement» d’insuline, qui minimise l’élimination rénale de glucose et favorise sa rétention dans les cellules, y compris les adipocytes, entraînant l’hyperinsulinémie, l’obésité et le diabète. Ce sous-type génétique conférait des avantages sur le plan de la survie en période de famine épisodique, mais les gènes primitifs n’ont pas eu le temps de s’adapter dans le contexte d’une abondance de nourriture. Ceux qui étaient les mieux adaptés pour survivre aux famines intermittentes et aux temps difficiles sont maintenant désavantagés dans notre environnement où la grande quantité d’aliments transformés et une activité physique insuffisante ont entraîné une taille corporelle plus grosse et des maladies chroniques9.
Source des données
Une recension dans PubMed a initialement été effectuée à l’aide des expressions MeSH ou des mots dans le texte, incluant obesity ou overweight et mortality, ainsi que weight loss ou weight trajectory, en se limitant aux 10 dernières années et aux synthèses critiques ou méta-analyses. Des données récentes provenant d’études observationnelles ont été retenues de préférence en raison du meilleur contrôle statistique des variables confusionnelles. On a utilisé les références des articles extraits pertinents pour obtenir d’autres études interventionnelles et on a donné la préférence aux études prospectives contrôlées randomisées de cohortes de grande envergure. D’autres recherches documentaires ont été faites pour préciser les effets des covariables, comme régime alimentaire, exercice et qualité de vie. Les études de niveau I ont été retenues de préférence mais, parce que les interventions concernant le régime et l’exercice présentent des difficultés sur le plan du double insu et de l’observance, les études de niveau II ont été jugées acceptables (Tableau 1).
Niveaux des données probantes
Message principal
Classification et prévalence de la taille corporelle
La mesure pondérale la plus commune est l’indice de la masse corporelle (IMC), qui se calcule en divisant le poids en kilogrammes par la hauteur en mètres carrés. Chez les adultes, on définit le surpoids par un IMC se situant entre 25 et 30 kg/m2. Les valeurs supérieures à 30 kg/m2 constituent l’obésité (Tableau 2)10,11. La classification chez les enfants s’exprime en percentile de l’IMC en fonction d’un graphique de croissance selon l’âge produit en 2000 par les Centers for Disease Control and Prevention. Les valeurs de l’IMC qui se situent entre le 85e et le 95e percentile représentent un surpoids et celles supérieures au 95e percentile sont considérées comme de l’obésité12.
Prévalence du surpoids et de l’obésité chez les adultes
Les taux d’obésité et de surpoids sont élevés chez les adultes (Tableau 2)10,11 et chez les enfants (Tableau 3)12, tant au Canada qu’aux États-Unis. Le taux de croissance s’est modéré dans les 2 pays au cours des dernières années10–12. Les interventions en éducation pourraient avoir eu une certaine influence, mais il semble aussi possible que notre bassin de gènes primitifs susceptibles devienne saturé par les effets obésogènes de l’environnement actuel.
Prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants
Trajectoire pondérale
Des analyses transversales de populations en santé montrent qu’en moyenne et sans intervention, le poids corporel augmente progressivement avec l’âge et cette tendance ralentit graduellement dans la cinquantaine et la soixantaine13. La rapidité du gain de poids est plus élevée chez les hommes de moins de 40 ans et les femmes de moins de 50 ans. Après 70 ans, une certaine perte de poids est plus fréquente14. En faisant la moyenne de tous les groupes d’âges, l’IMC a tendance à augmenter de 1,5 % par décennie14,15. Chez les Canadiens, cette augmentation se traduit par un gain d’entre 0,25 et 0,50 kg par année10, assez pour faire passer la plupart des gens à une catégorie d’IMC plus élevée pendant leur vie. Un nombre disproportionné des cas de gain de poids est observé dans les catégories d’obésité de classes 2 et 316,17, telles que définies au Tableau 210,11.
Sørensen et ses collaborateurs18, dans une étude transversale auprès d’adultes en santé, démontraient qu’à un moment où l’autre, 36 % des personnes tentent de perdre du poids, tandis que 64 % ne font rien pour gérer leur poids. L’intervention dans la trajectoire pondérale, habituellement suivre un régime et faire de l’activité physique, entraîne une perte de poids, un cycle de perte-gain pondéral avec un gain éventuel ou la stabilité du poids. Il est remarquable de constater que les résultats concernant la taille corporelle sont semblables, qu’on ait ou non l’intention de perdre du poids - dans les 2 groupes pendant une période de 6 ans, 30 % sont demeurés stables, 37 % à 39 % ont perdu du poids et 31 % à 33 % ont connu un cycle de perte-gain ou pris du poids (Figure 1)18,19.
Environ 17 % à 20 % des personnes ayant un surpoids ou obèses perdent intentionnellement au moins 10 % de leur poids corporel et maintiennent leur poids réduit pendant plus d’un an19,20.
La physiologie sous-jacente à la trajectoire pondérale
Les augmentations récentes de la charge calorique alimentaire et la réduction du niveau d’activité produisent une asymétrie sur le plan de l’énergie qui entraîne potentiellement un gain de poids. La génétique pourrait contribuer de 25 % à 40 % de la vulnérabilité au gain de poids21; par ailleurs, la hausse rapide de l’incidence de l’obésité porte à croire à l’existence de causes environnementales additionnelles, étant donné que les changements génétiques prennent beaucoup plus de temps22.
Dans une perspective évolutionnaire, il semble probable que des tendances métaboliques soient préservées qui résistent à l’épuisement des stocks d’énergie afin de favoriser le succès de la reproduction et la survie. Il en découle donc qu’il existerait des mécanismes qui résistent à une tendance à perdre intentionnellement du poids. Une masse corporelle mince réduite exige moins d’apport en énergie. Il y a moins d’effort physique nécessaire pour déplacer cette masse amoindrie et une inclinaison moins grande à faire de l’exercice23,24, ce qui réduit encore plus les besoins en énergie. Il y a d’autres compensations métaboliques. La ghréline produite dans l’estomac augmente avec le jeûne, favorisant un retour au poids antérieur25. La leptine, un peptide produit dans les adipocytes, joue un rôle dans la conservation du poids dans des conditions d’épuisement de l’énergie26,27. Les niveaux baissent, produisant une dépense d’énergie réduite au repos, en diminuant la stimulation sympathique et en augmentant l’activité vagale. L’activité vagale augmente la sécrétion d’insuline, qui renvoie le gras dans les cellules et favorise le stockage d’énergie.
Dans l’état d’obésité, les niveaux à la fois de l’insuline et de la leptine ont tendance à être élevés et la résistance à la leptine est présente 28,29, de sorte que le mécanisme pour modérer le poids corporel dans des conditions de réplétion d’énergie est inefficace. L’obésité persiste ainsi qu’un état d’hyperinsulinémie et un stockage continu d’énergie.
On n’a pas encore identifié de mécanisme de compensation métabolique pour modérer le poids corporel dans l’état d’obésité. Avec une restriction de l’apport et une consommation intentionnelles d’énergie par un régime et des exercices, les niveaux tant d’insuline que de leptine baissent et les processus métaboliques sont déclenchés pour revenir au poids original. Une perte de poids de 10 % peut réduire la dépense d’énergie au repos de 15 %30. La personne obèse qui a perdu ce poids doit donc continuer à suivre un régime et à faire de l’exercice même pour se stabiliser au poids inférieur24, autrement un cycle de perte-gain de poids se déclenche, avec un gain graduel chez 80 % de ceux qui ont initialement essayé de maigrir. Les 20 % qui réussissent à maintenir leur perte de poids pourraient ne pas avoir cette compensation métabolique marquée31 et il pourrait être plus facile pour ces personnes de maintenir cette perte avec le temps32.
Poids optimal et effet de la trajectoire pondérale sur la mortalité (Tableau 4)10,14,33–50
Le poids optimal pour minimiser la mortalité toutes causes confondues se situe soit dans la catégorie de poids élevé à normal14,33 ou dans celle de l’obésité, tant au Canada qu’aux États-Unis10,34,35. Une récente synthèse critique portant sur 40 études observationnelles de cohortes fait même valoir qu’il n’y a pas d’augmentation de la mortalité chez ceux qui sont dans la catégorie de l’obésité de classe 135. La mortalité est aussi minimisée si le poids demeure stable, quel qu’il soit, durant toute la vie adulte36,37.
L’insuffisance pondérale est associée avec une mortalité accrue35,38. La mortalité tend à augmenter progressivement chez les obèses de classe 2 et 335,39–43. L’association relative de la mortalité accrue plus le poids est élevé tend à diminuer avec l’âge39, ce qui s’explique peut-être en partie parce que les décès reliés à l’obésité se sont déjà produits par le temps que la population atteint un âge avancé.
Le gain de poids est généralement associé avec la mortalité, en particulier s’il est excessif44–46. Une synthèse critique fait valoir qu’éviter de prendre (ou perdre) plus de 4 % du poids minimise l’effet sur la mortalité. Y fait exception un modeste gain de poids vers la fin de l’âge moyen ou à un âge avancé qui pourrait avoir un effet protecteur chez ceux qui n’ont pas déjà un surpoids ou ne sont pas déjà obèses36.
Les premières études observationnelles suggéraient une association entre la perte de poids et une mortalité accrue, quoique ces constatations ne fussent pas uniformes et que les études n’aient pas bien exercé de contrôle en ce qui a trait à l’intentionnalité et à la comorbidité. Une récente méta-analyse47 confirmait une hausse de 11 % de la mortalité toutes causes confondues chez les sujets en santé qui avaient perdu du poids. La même étude identifiait une réduction de 13 % dans la mortalité toutes causes confondues si la perte de poids intentionnelle s’était produite chez ceux ayant des comorbidités reliées au poids. Uniformément, la perte de poids non intentionnelle est associée à une mortalité accrue.
Il y a généralement peu de données probantes qui recommandent une perte de poids pour réduire la mortalité chez des sujets en santé de plus de 60 ans48. Il pourrait y avoir certains bienfaits chez les personnes âgées souffrant de comorbidités comme l’arthrose, les coronaropathies et le diabète49,50. On a démontré que la mortalité dans ce groupe d’âges augmente si la réduction de poids n’est pas intentionnelle, excède 5 % ou réduit à moins de 22kg/m2 l’IMC50.
Même si on s’est préoccupé que le cycle de perte et regain de poids pourrait être associé à une mortalité accrue, il n’y a actuellement pas de consensus à cet effet, puisque diverses synthèses présentent des conclusions différentes38,51–54.
Trajectoire pondérale et morbidité
La qualité de vie sur le plan de la santé a tendance à être plus basse aux 2 extrémités du spectre pondéral55,56. Pour les femmes, elle est optimisée quand elles se situent dans la catégorie des poids normaux, mais chez les hommes et les personnes âgées, elle l’est dans la catégorie des surpoids56.
On convient généralement que la perte de poids chez les obèses peut améliorer la qualité de vie sur le plan de la santé57–59; de fait, si on utilise à la fois des interventions concernant l’alimentation et l’exercice, la perte de poids pourrait ne pas être nécessaire60. Une meilleure alimentation et plus d’activité physique apportent des bienfaits additionnels61 et l’exercice produit des améliorations, peu importe le poids62–64. La santé évaluée par les intéressés est souvent cotée plus élevée par des personnes obèses mais actives que par des sédentaires de poids normal64. S’il est clair que les problèmes de santé reliés à l’obésité s’améliorent grâce à des interventions concernant le poids, on ne s’entend pas pour dire s’il y a des bienfaits sur la santé psychologique.
Intervention dans la trajectoire pondérale
S’il existe des données probantes à l’effet que la qualité de vie est améliorée chez les patients obèses qui ont perdu du poids, il n’en existe pas en ce qui a trait à la réduction de la mortalité à moins qu’il y ait des comorbidités reliées au poids. Une telle comorbidité est fréquente chez les obèses de classes 1 à 3, touchant entre 70 % et 82 % des personnes dans ces groupes, selon la gravité de l’obésité65. Cependant, une méta-analyse des meilleures études de cohortes fait valoir que, dans les autres catégories de poids, la mortalité augmente avec la perte de poids chez des personnes autrement en santé (Tableau 4)10,14,33–50.
La première priorité est de mettre un terme au gain de poids excessif chez les enfants, par des modifications du comportement, des changements environnementaux, la réduction de la densité calorique alimentaire et plus d’activité physique (Tableau 5)66–68. Des changements semblables doivent s’appliquer chez la plupart des adultes pour prévenir la trajectoire habituelle du gain de poids graduel.
Mesures de prévention d’un gain de poids excessif durant l’enfance
La restriction des calories dans l’alimentation et l’observance du régime sont des facteurs primordiaux pour ceux qui cherchent à maigrir, parce que les résultats semblent semblables malgré la manipulation des hydrates de carbones spécifiques, des gras et des macronutriments protéiniques69. Le régime faible en hydrates de carbone est le plus efficace pour modérer les facteurs de risque cardiaques et le régime méditerranéen offre le plus de bienfaits pour le contrôle glycémique. Ces 2 régimes ont tendance à être supérieurs aux diètes faibles en gras pour influencer ces 2 issues secondaires70. Par ailleurs, plusieurs grandes études prospectives de cohortes ont soulevé des inquiétudes concernant la mortalité accrue à long terme avec le régime faible en hydrates de carbone71–73. Le régime méditerranéen est actuellement la seule intervention uniformément associée à une réduction de la moralité74–76.
L’exercice est particulièrement utile dans le maintien du poids sur une base continue77,78 et la modification des facteurs de risque cardiovasculaires. Les effets inflammatoires particulièrement dommageables de l’obésité viscérale et du syndrome métabolique sont considérablement atténués par l’activité physique82,83. Il faudra des changements sociaux et environnementaux constants pour rendre plus accessibles les choix d’aliments sains et pour augmenter les possibilités de faire de l’activité physique menant à une bonne condition aérobique21,84.
La perte de poids planifiée est indiquée dans certains cas (Tableau 6) et toutes les stratégies devraient comporter un examen rigoureux des effets nuisibles et des bienfaits possibles, ainsi qu’une appréciation réaliste des chances de réussite. Parce que l’observance compte au nombre des variables les plus importantes dans les interventions concernant le poids69 et parce que les changements doivent durer toute la vie, il est important de consulter le patient pour élaborer une stratégie susceptible d’être respectée. Cependant, la perte de poids n’est pas une condition préalable obligatoire pour être en meilleure santé. Une meilleure condition physique, une réduction du gras abdominal hautement actif métaboliquement et une réduction des facteurs de risque cardiovasculaires peuvent se produire tout autant à un poids élevé stable, s’il y a un engagement à faire des choix d’aliments sains et à faire suffisamment d’activité physique80,82,85–88.
Cas de perte de poids intentionnelle possiblement indiquée
Conclusion
La perte de poids prescrite comme objectif pour réduire la mortalité toutes causes confondues chez les personnes ayant un surpoids et obèses est un concept erroné tant sur le plan des bienfaits prouvés que celui de la mise en œuvre. La réduction du poids chez les personnes obèses ayant des comorbidités ou une qualité de vie diminuée en raison du poids peut apporter des bienfaits démontrés. Dans tous les cas, l’objectif devrait être d’éviter le gain de poids initial, de prévenir le gain de poids continu et d’atteindre une bonne condition physique et métabolique, peu importe le poids.
Notes
POINTS DE REPÈRE
L’obésité et le surpoids sont plus communs que le poids «normal» dans notre société. Le gain de poids se situe en moyenne entre 0,25 et 0,50 kg par année. Des mécanismes métaboliques font en sorte qu’il y a une résistance à la perte de poids intentionnelle et une tendance de l’indice de la masse corporelle à revenir à l’état d’obésité. La perte de poids pourrait accroître la mortalité chez les personnes obèses en santé. La mortalité est en réalité minimisée lorsque la masse corporelle est dans la fourchette de poids élevés-normaux à surpoids et la trajectoire pondérale la plus sécuritaire est la stabilisation du poids sans gains additionnels et une condition physique et métabolique optimisée, peu importe la taille. Le gain de poids initial et continu doit être évité en atténuant les effets toxiques d’une mauvaise alimentation et d’un faible niveau d’activité physique qui sont courants dans notre environnement actuel.
Footnotes
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
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Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro.
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the May 2012 issue on page 517.
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Intérêts concurrents
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