Pratiques optimales de prescription

Problème reconnu

Les médicaments d’ordonnance sont le pilier thérapeutique de la pratique clinique. En 2005, les Canadiens ont reçu 14 ordonnances par habitant. Ce nombre s’élevait à 74 chez les personnes de 80 ans et plus². En 2009, les coûts per capita des médicaments d’ordonnance se situaient à 877 $. Tandis qu’en 1985, les dépenses en médicaments représentaient moins du dixième des dépenses totales en santé, dès 2009, 16,2 % leur étaient attribuables³. La fréquence à laquelle les médicaments sont prescrits et les coûts assumés par les patients et le système de santé mettent en évidence l’importance que les pratiques de prescription soient du plus haut calibre possible.

Malheureusement, des données probantes de plus en plus nombreuses font valoir que les prescriptions sont souvent sous-optimales. Par exemple, des antibiotiques sont souvent prescrits aux enfants qui souffrent d’une maladie respiratoire mineure d’origine probablement virale^4,5. La sous-utilisation de médicaments indiqués sur le plan clinique constitue un autre type de prescriptions sous-optimales. Des études canadiennes ont démontré un recours insuffisant à des agents hypolipidémiants⁶, à des médicaments antihypertenseurs⁷, à des médicaments contre l’insuffisance cardiaque congestive⁸ et pour les soins à la suite d’un infarctus du myocarde⁹. Enfin, les médecins font peut-être des choix incorrects de médicaments, qui peuvent causer des préjudices aux patients. Par exemple, une étude sur des patients hospitalisés dans 5 provinces canadiennes a révélé que le quart des événements indésirables étaient attribuables aux médicaments et aux thérapies liquides, et que 37 % auraient facilement pu être évités¹⁰. On connaît moins ce qui se passe en milieu communautaire; par ailleurs, la composante canadienne d’une étude internationale signalait que 26 % des erreurs en pratique familiale impliquaient des traitements, y compris des médicaments, et que presque 40 % des erreurs, selon les médecins répondants, avaient causé des préjudices aux patients¹¹. Les aînés¹² et ceux qui prennent des opioïdes¹³ semblent être des groupes particulièrement vulnérables à des prescriptions inappropriées.

On reconnaît depuis longtemps le problème des prescriptions sous-optimales, mais il suscite plus d’attention depuis 2004, moment où les premiers ministres ont demandé la création d’une Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques. L’un des 9 objectifs de la stratégie était «d’influencer les habitudes de prescription des professionnels de la santé de sorte que les médicaments soient utilisés uniquement lorsque le besoin est réel et que le médicament convienne bien au problème»¹⁴. Par ailleurs, le rapport d’étape sur la Stratégie en 2006¹⁴ incluait moins d’une page sur les prescriptions appropriées de médicaments. Même si on y signalait l’importante mise sur pied du Service canadien de prescription et d’utilisation optimales des médicaments, on indiquait que la prochaine étape prévue par le groupe de travail ministériel se limitait à continuer à surveiller les progrès. L’année suivante, le Conseil canadien de la santé organisait le symposium Sain et sûr : Optimiser les habitudes de prescription pour aider à poursuivre le renforcement continu de la Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques. Dans le rapport de la conférence, le Conseil mentionne que des décisions avisées en matière de prescriptions exigent une formation ciblée et un meilleur accès à des renseignements exacts pour les médecins¹⁵. Voici les principales stratégies envisagées: l’expansion des programmes provinciaux de formation continue en pharmacothérapie, la création de sources fiables d’information objective pour les patients et l’élargissement d’initiatives existantes, comme le Service canadien de prescription et d’utilisation optimales des médicaments, vouées à l’amélioration des habitudes de prescription¹⁵.

Interventions

On attribue les prescriptions sous-optimales à de nombreuses raisons, comme l’accès insuffisant en temps opportun à des renseignements sur les médicaments ou l’influence indue de l’industrie des produits pharmaceutiques. Mais la question centrale se pose toujours: peut-on améliorer les prescriptions? Les ouvrages de recherche^16,17 documentent qu’il y a des interventions efficaces qui peuvent améliorer les habitudes de prescription des médecins. Toutefois, leurs effets sont habituellement de petits à modestes, et peuvent dépendre du contexte, et on connaît mal l’effet de combiner diverses méthodes, faute d’études. Voici certaines interventions s’étant avérées bénéfiques:

• la formation continue en pharmacothérapie, selon laquelle un enseignant bien formé visite les prescripteurs dans leur milieu de pratique pour transmettre des renseignements ciblés, fondés sur des données probantes;

• des renseignements sur les médicaments, en format électronique disponibles au point de service et spécifiques à la consultation, assortis d’un appui à la prise de décisions cliniques;

• la vérification et la rétroaction, un processus qui examine le rendement clinique, souvent comparé à la pratique avec des pairs ou aux guides de pratique clinique, avec des suggestions d’améliorations au besoin.

En quête de pratiques optimales de prescription

Comment peut-on faire progresser le plan d’action pour des pratiques optimales de prescription? Une prémisse fondamentale tirée de l’expérience à ce jour, quelle que soit l’approche spécifique adoptée pour améliorer les prescriptions ou changer le système de prestation des soins de santé, indique qu’il n’y aura pas beaucoup de changement à moins d’un engagement très actif de la part des prescripteurs eux-mêmes. Les médecins et leurs organisations doivent mettre à contribution tant leur engagement que leurs divers pouvoirs en matière de formation, d’accréditation et de règlementation. Un autre élément essentiel est l’accès à des données rigoureuses et à des paramètres en fonction desquel mesurer la qualité des prescriptions. Voici quelques indicateurs de qualité possibles: des indicateurs structurels, comme la disponibilité d’un formulaire pharmaceutique de qualité, fondé sur des données probantes; des indicateurs procéduraux, y compris la mesure dans laquelle les prescriptions répondent aux normes ou aux lignes directrices pour un problème donné; et des indicateurs de résultats, parmi lesquels se trouverait l’effet des prescriptions sur la mortalité et la morbidité. Bref, une approche continue et systématique pour évaluer la qualité des prescriptions devrait faire partie intégrante de la prestation des soins et être reliée aux stratégies de formation.

Quelles sont les prochaines étapes? En juin 2009, avec le soutien des Instituts de recherche en santé du Canada, plusieurs organisations médicales, partenaires du secteur sans but lucratif et pharmaciens se sont rencontrés pour discuter de l’amélioration des pratiques de prescription. Cette équipe a poursuivi ses travaux en tant que groupe de travail spécial qui se rencontre par téléconférences. On s’entend pour dire que la quête de pratiques de prescription optimales est un but important et qu’aucune organisation n’a la capacité à elle seule de le réaliser. On reconnaît aussi que les organisations ne peuvent participer à ces activités collectives, y compris le présent commentaire, que si elles sont sanctionnées par leur mandat respectif.

Le plan de travail initial insiste sur ce qui suit:

• établir une définition consensuelle de la prescription optimale et proposer des moyens pratiques de la mesurer;

• sensibiliser davantage les médecins au fait que les prescriptions sous-optimales sont un problème important, dont ils sont les seuls à pouvoir régler certains aspects;

• promouvoir le financement et l’élaboration d’outils et d’activités de formation efficaces¹⁸ pour améliorer les habitudes des prescripteurs et contribuer à une culture de la qualité.

Les produits pharmaceutiques jouent un rôle essentiel dans la santé des Canadiens. Les médecins veulent savoir que leur utilisation des produits pharmaceutiques optimise les bienfaits et minimise les risques pour leurs patients, sans imposer des coûts inutiles au système de santé. Il est temps que les organisations médicales et leurs partenaires pertinents du secteur public unissent leurs forces pour faire en sorte que les prescripteurs aient aisément accès à l’information, y compris aux données sur leurs propres prescriptions et aux lignes directrices thérapeutiques acceptés, qui sont nécessaires pour réaliser cet objectif.