Repenser les demandes de consultation

Solution de remplacement

Nous proposons un autre modèle (Figure 2). Appelé modèle modifié de clinique externe², il est utilisé depuis longtemps en milieu rural et est particulièrement bien défini dans les ouvrages en psychiatrie. Ce modèle consiste à inviter des consultants dans la pratique de soins primaires pour des séances périodiques, consacrées à cette fin, durant lesquelles le consultant se met à la disposition des patients pour les évaluer, communique directement avec les médecins de soins primaires et participe aux activités d’éducation de la clinique. Essentiellement, le consultant s’intègre à la pratique des soins primaires, recevant de l’espace, du temps de clinique et un soutien administratif. Bien que difficile à mettre en œuvre dans le cas des spécialités qui exigent de l’équipement ou du matériel technique particulier (p. ex. ophtalmologie, chirurgie), ce modèle convient très bien à de nombreux autres domaines de pratique, comme la médecine interne générale, la psychiatrie et la pédiatrie.

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Figure 2

Déroulement des étapes dans un modèle basé dans la pratique familiale: Les améliorations possibles dans chaque étape apparaissent dans les cases orange.

DME -dossier médical électronique.

Les ouvrages spécialisés pertinents préconisent aussi ce modèle. Par exemple, Faulkner et ses collaborateurs³ ont constaté une baisse du taux de demandes de consultation auprès de spécialistes dans les milieux de soins secondaires ou tertiaires grâce à des programmes d’intégration de spécialistes aux soins primaires. La synthèse critique par Gruen et ses collègues⁴ concernant les cliniques d’inclusion de spécialistes en milieu de soins primaires a fait valoir que ce modèle améliorait l’accès aux soins et, lorsqu’il faisait partie intégrante d’interventions plus complexes (y compris une collaboration formelle avec des médecins de soins primaires et des activités d’éducation), il entraînait de meilleurs résultats et une utilisation moins grande des ressources hospitalières. Ce modèle épouse aussi étroitement le concept du «centre de médecine de famille», dont on signale qu’il améliore de nombreux aspects des soins primaires au Canada⁵.

Conçue pour mieux servir

Dans notre pratique universitaire de soins primaires, cette approche est entièrement opérationnelle pour les consultations médicales générales depuis plus d’un an et, pendant cette période, nous avons pu apprécier ses nombreux avantages. En favorisant la relation entre le consultant et le médecin de famille, elle facilite la communication entre médecins, tant synchrone qu’en différé⁶. Le consultant peut contribuer à l’élaboration d’un formulaire de demande de consultation sur mesure, ce qui assure que tous les renseignements jugés pertinents par toutes les parties sont inclus tout en précisant la nature de la demande de consultation. (Par exemple, la demande requiert-elle une opinion ponctuelle ou une collaboration continue dans les soins?) Une fois la consultation effectuée, ce modèle facilite davantage le dialogue continu concernant les recommandations présentées, ainsi que l’identification du médecin responsable de la mise en œuvre des différentes composantes du plan suggéré. Avec l’instauration des dossiers médicaux électroniques dans de nombreuses pratiques canadiennes de soins primaires, les consultants peuvent inscrire directement leurs notes et leurs recommandations dans le dossier électronique du patient, éliminant la nécessité de dicter une lettre (et les retards qui s’ensuivent) et rendant le plan facilement accessible au médecin de famille pour la prochaine visite du patient à la clinique. Enfin, ce modèle est préférable pour les patients. Ils obtiennent l’opinion du spécialiste dans un milieu où on les connaît, où ils sont à l’aise, où ils peuvent organiser le suivi avec les médecins de famille ou les spécialistes immédiatement et directement, et où ils bénéficient de la continuité des soins dans un milieu psychologiquement propice.

La mise en œuvre du modèle dans notre centre a été facilitée par un financement à la séance du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario pour les spécialistes affiliés aux équipes de santé familiale. L’équipe de santé familiale fournissait de l’espace et du personnel de soutien dans la clinique, et organisait la formation du consultant concernant les dossiers médicaux électroniques de la pratique. Le chef du département communiquait l’offre de tels services au moyen de diverses communications, et les internistes sur place présentaient les détails des services et la population ciblée lors des tournées du département. Après une année d’expérience avec ce modèle, nous avons demandé aux médecins de famille à temps plein et à temps partiel dans notre centre de comparer ce modèle de consultation sur place en médecine interne générale avec le modèle traditionnel qu’on a décrit précédemment, et ce, au moyen d’un sondage électronique. Le taux de réponse a été de 15 médecins sur 26 (58 %) et 80 % d’entre eux avaient référé au moins 1 patient. Les délais d’attente raisonnables, la communication et la facilité d’accès au consultant ont été cotés supérieurs à ceux du modèle traditionnel par 10 des 12 répondants. Lorsqu’on leur a demandé de comparer si on avait mieux répondu à la question qui avait motivé la demande lors des consultations sur place par rapport au modèle traditionnel, la même proportion jugeait que cet aspect était meilleur en comparaison avec le modèle traditionnel. Il est évident qu’il faut plus d’études formelles de plus grande envergure qui examinent les données concrètes sur les résultats pour en démontrer les bienfaits de manière concluante.

En Ontario, en Alberta et au Nouveau-Brunswick, on verse maintenant du financement par séance aux spécialistes pour des services de consultation dans des milieux de soins primaires. En Ontario, 110 des 186 équipes de santé familiale ont actuellement des spécialistes affiliés inscrits (ministère de la Santé et des Soins de longue durée, communication écrite, octobre 2011), ce qui représente selon nous une sous-utilisation de ce modèle prometteur. Les nombreux avantages que nous avons mis en évidence sont véritablement bénéfiques à toutes les parties en cause, et avant tout aux patients, que ce système doit desservir. Nous encourageons les spécialistes et les pratiques de soins primaires à envisager ce modèle de consultation. En favorisant un partenariat entre ces parties souvent distinctes, cette approche offre, sans trop d’obstacles, des soins efficaces, centrés sur le patient.