Dysréflexie autonome

Pathophysiologie de la DA

La dysréflexie autonome peut survenir chez des traumatisés médullaires au niveau T6 ou plus haut (circulation splanchnique principale de T6 à L2)^11,13, mais on l’a observée dans des lésions d’un niveau aussi bas que T10¹⁴. On a signalé qu’elle s’était produite dans des lésions médullaires tant complètes (aucune fonction motrice ou sensorielle préservée dans les segments S4 à S5) qu’incomplètes (un certain degré de préservation sensorielle ou motrice dans les segments S4 à S5, ainsi qu’au-dessous du niveau neurologique), mais elle semble moins grave dans les lésions incomplètes¹¹. La dysréflexie autonome est déclenchée par un stimulus nuisible inférieur à la lésion médullaire, qui active ensuite une activité sympathique sans opposition^5,10,14. L’irritation de la vessie et de l’intestin sont les causes les plus fréquentes de la DA (Encadré 1)^5,10,13. Le stimulus nuisible est transmis à la moelle épinière par des nerfs sensoriels intacts à un niveau inférieur à celui de la lésion médullaire et active les nerfs sympathiques, ce qui cause une vasoconstriction massive et une TA accrue^6,13. La TA accrue est captée par des barorécepteurs dans l’arc carotidien et aortique et active les nerfs parasympathiques au-dessus de la lésion pour contrer la réaction sympathique. Malheureusement, ceci ne règle pas la vasoconstriction, parce que la LM empêche ce processus (Figure 1)¹³. On croit que les symptômes particuliers de la DA sont attribuables aux facteurs sympathiques qui se situent sous le niveau de la LM et aux facteurs parasympathiques au-dessus de la blessure (Encadré 2). Il importe de faire remarquer qu’après une LM, la TA au repos est souvent plus basse que la normale, soit d’environ 90 à 110/60 mm Hg. La dysréflexie autonome peut se produire avec une hausse de la TA aussi faible que 20 mm Hg^5,11,13,14.

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Figure 1

Pathophysiologie de la dysréflexie autonome

TA-tension artérielle, NC-nerfs crâniens.

Reproduit avec l’autorisation de Middleton.¹³ ©-Droit d’auteur-Agency for Clinical Innovation 2012.

Prise en charge de la DA en cabinet

Une fois le problème reconnu, on peut prendre un certain nombre de mesures (Figure 2) au cabinet du médecin de famille pour régler le problème.

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Figure 2

Prise en charge de la DA en cabinet

DA—dysréflexie autonome, TA—tension artérielle, FC—fréquence cardiaque.

^*S’assurer que le patient n’a pas pris d’inhibiteur de la phosphodiestérase au cours des dernières 24 à 48 heures.

^†Il existe une certaine controverse entourant le fait que la nifédipine puisse causer de l’hypotension, un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde et la mort lorsqu’elle est utilisée dans les urgences hypertensives; il est donc nécessaire d’utiliser la nifédipine avec prudence.

• Demander de l’aide et ne pas laisser le patient seul¹³.

• Demander au patient ou à son aidant si le patient a déjà eu une DA, ce qui aurait pu cette fois-ci déclencher la DA ou s’il a en sa possession une carte de portefeuille ou un bracelet MedicAlert à cet effet¹³.

• Vérifier la TA et la FC régulièrement, aux 2 à 5 minutes^5,13.

• Faire redresser le patient en position assise et faire pendre ses jambes plus bas pour réduire la TA^10,13.

• Enlever les vêtements, les ceintures, les bas et les chaussures trop serrés^10,13.

• Chercher des stimuli nuisibles, en commençant par la vessie (la cause la plus fréquente de DA) ^6,10,13.

• Identifier la procédure des soins de la vessie du patient (p. ex. sonde intermittente, sonde sus-pubienne, sonde à demeure). S’il s’agit d’ une sonde, chercher une irritation évidente, un entortillement, des sédiments ou une opacité de l’urine (indices d’une infection des voies urinaires) et vérifier la quantité de liquide dans la sonde par rapport à ce qui a été consommé (ce qui pourrait donner une indication de rétention et de distension de la vessie).

• Questionner le patient à propos de ses habitudes intestinales pour savoir s’il y eu récemment des changements (plus précisément, des indices de constipation) pour déterminer si une distension intestinale serait à l’origine des symptômes.

• Vérifier d’autres sources de stimuli comme des points de pression sur la peau, des plaies ou des irritations (comme un ongle incarné).

• Éliminer si possible le stimulus nuisible. La DA peut souvent se résorber si le stimulus nuisible est soulagé.

Au début du processus, on ne recommande généralement pas de mesures pharmacologiques pour contrôler la TA, mais on peut y recourir pour réduire les symptômes et éviter des complications. Si l’élévation de la TA systolique persiste ou dépasse 150 à 170 mm Hg après avoir enlevé le stimulus nuisible, il faudrait alors faire baisser la TA de manière pharmacologique¹⁰. Des antihypertenseurs à action rapide et courte demi-vie sont recommandés. La nitroglycérine sublinguale (0,4 mg par vaporisation) serait un choix réaliste, puisque de nombreux médecins de famille gardent ce produit dans leur trousse d’urgence à leur bureau. On pourrait administrer une vaporisation aux 5 à 10 minutes jusqu’à concurrence de 3, au besoin¹³. Il faut d’abord s’assurer que le patient n’a pas pris d’inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil ou vardénafil) durant les 24 à 48 heures précédentes^5,13,15,16. On pourrait utiliser aussi d’autres antihypertenseurs comme le captopril, 25 mg par voie sublinguale, ou la nifédipine, 10 mg croquée et avalée, dont l’utilisation est sécuritaire si le patient prend concurremment des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. (Il y a une certaine controverse à l’effet que la nifédipine pourrait causer de l’hypotension, un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde et le décès lorsqu’elle est utilisée pour une urgence hypertensive, d’où la recommandation de l’utiliser avec une certaine prudence. Il y a un risque d’hypotension après un épisode de DA, quelque soit le type de pharmacothérapie utilisée; il est donc important de surveiller le patient^5,16,17.) Ces médicaments pourraient être ajoutés dans la trousse d’urgence du cabinet ou prescrits aux patients ayant une LM pour usage en cas d’urgence. Si on ne peut pas trouver de stimulus nuisible et si la TA ne peut pas être contrôlée, il faut envoyer le patient à l’urgence en raison des issues potentiellement dangereuses^10,16. Il importe de signaler qu’on a omis d’importantes étapes (p. ex. l’insertion d’une sonde urinaire, l’évacuation manuelle d’un fécalome suspecté) qui sont souvent mentionnées dans un traitement complet de la DA (Encadré 3) et ce, par souci de réalisme dans les options de prise en charge possibles dans un cabinet typique de médecin de famille.

Il vaut la peine de mentionner la population spéciale des femmes traumatisées médullaires qui sont susceptibles à une DA durant la grossesse. Les troubles hypertensifs durant la grossesse ne sont pas rares dans la population en général. Il est important de reconnaître que la cause de l’hypertension chez une femme ayant une LM pourrait être une DA. La dysréflexie autonome peut se produire n’importe quand durant la grossesse, mais le travail et l’accouchement sont les périodes où le risque est le plus grand¹⁶. Les signes et les symptômes de la DA sont les mêmes durant la grossesse, mais pour-raient être quand même difficiles à distinguer des autres causes d’une élévation de la TA (p. ex. prééclampsie)¹⁶. Il est recommandé d’impliquer un obstétricien et de bien informer l’équipe d’obstétrique au sujet de la DA.

Soins de suivi et prévention

Après un épisode de DA, il faut surveiller la TA pendant une période allant de 2 à 48 heures selon la sévérité de l’épisode (la surveillance doit porter à la fois sur la récurrence de la DA et sur l’hypotension). La surveillance peut se faire à domicile (selon la gravité de l’épisode) par le patient ou un assistant et il faut dire au patient de consulter un médecin si la TA augmente. Il faut enseigner aux patients qui ont fait une DA ou y sont vulnérables des techniques de prise en charge. Ils devraient se munir au besoin de certaines fournitures à la maison (un sphygmomanomètre de la taille appropriée, des fournitures pour la sonde, de la nitroglycérine en vaporisateur, du captopril sublingual). Il y a lieu d’encourager le patient à se procurer une carte pour portefeuille sur la DA (Encadré 3) ou un bracelet MedicAlert. Il importe aussi d’inscrire une note bien visible dans le dossier du patient pour alerter les autres que le patient souffre de DA et préciser les symptômes, ainsi que le plan de prise en charge. De nombreux professionnels de la santé (médecins de famille, infirmières praticiennes, personnel à l’urgence et à l’hôpital) qui pourraient être appelés à traiter une DA de manière urgente ne sont pas familiers avec ce problème, surtout dans certains milieux (p. ex. en région rurale). Il est important que les patients et les professionnels des soins primaires fassent la promotion de la santé des patients traumatisés médullaires et communiquent les renseignements appropriés aux autres professionnels de la santé dans chaque milieu¹⁶. La prévention de la DA est la meilleure technique de prise en charge. Il est essentiel, en plus d’éduquer les patients, les aidants et les professionnels de la santé, d’établir des pratiques appropriées sur le plan des soins de la vessie, de l’intestin et de la peau^10,15,16 .