5 A, version modifée

Autorisation (ask)

Le questionnement (et minimiser les déclarations) est un principe d'entrevue motivationnelle, un style d'interview fondé sur des données probantes qui facilite le changement comportemental à l'initiative du patient^16-18. Les questions initiales idéales demandent l'autorisation de parler de poids, comme «Êtes-vous préoccupé par l'effet de votre poids sur votre santé ou votre qualité de vie?» et «Me permettez-vous de parler de votre poids?» C'est important de le faire, parce que le poids corporel est un sujet délicat pour la plupart des gens car ils ressentent de la gêne, de la peur, de la culpabilité et du rejet et parce qu'il existe des préjugés concernant le poids chez les médecins, les diététistes, les infrmières et les psychologues^19-23.

Ayant reçu l'autorisation de parler de poids, il est plus probable qu'une conversation sans porter de jugement puisse se dérouler (un autre principe fondamental de l'entrevue motivationnelle). Une curiosité dénuée de jugement aide à éviter les diffcultés d'une communication efficace. Il importe de ne pas présumer du mode de vie du patient—beaucoup de patients obèses peuvent déjà s'efforcer considérablement de gérer leur poids. Le vocabulaire importe aussi. Le mot obésité peut être perçu comme étant péjoratif par certains patients²⁴. Selon des études de recherche, les patients préfèrent le mot poids²⁵. Poser des questions sur le mode de vie, la relation avec les aliments, la motivation et ainsi de suite minimise la tendance à faire des hypothèses biaisées, comme le surpoids étant synonyme de mode de vie malsain. Les questions peuvent être éducatives, comme la suivante: «Selon vous, que pourriez-vous faire de mieux pour gérer votre poids?»

Une autre étape initiale importante lors du questionnement consiste à évaluer la réceptivité du patient à prendre son poids en charge. Cette réceptivité peut être mesurée par des questions générales (comme «Êtesvous prêt à faire des efforts pour gérer votre poids?» suivie par «Vous sentiriez-vous à l'aise si j'essaie de vous aider?»), une règle de mesure de la réceptivité (échelle visuelle analogique de 10 cm) ou les étapes du changement du modèle de Prochaska (p. ex., pré-contemplation, contemplation, préparation, action, maintien)²⁶.L'évaluation de la réceptivité établit où en est le patient et aide à éviter que le médecin travaille plus fort que le patient.

Si les patients ne veulent pas parler de poids ou hésitent à le faire (poser une question oblige à écouter la réponse), le médecin peut résumer que cette réaction indique que le patient est à l'aise avec son poids. On peut rassurer le patient que si le poids devient un sujet d'inquiétude, on peut revisiter la question.

Vous demandez à M. Cortez la permission de discuter de son poids. Il semble soulagé par votre attitude non critique. Il partage vos préoccupations et vos frustrations et mentionne qu'il a téléchargé une application pour tenir un journal de ce qu'il mange mais qu'il a cessé de l'utiliser après quelques jours, faute de motivation. Il dit aussi qu'il essaie de commander des aliments plus «sains» à la cafétéria.

Analyse (assess)

Le questionnement permet d'obtenir du patient des renseignements importants et conduit naturellement au deuxième A: analyse. Il est important d'analyser l'état de santé (IMC, circonférence de la taille), les effets du poids sur les facteurs psychosociaux et les «causes profondes» de l'obésité. On peut évaluer l'état de santé à l'aide du Edmonton Obesity Staging System²⁷, qui classe les patients (stades 0 à 4) en fonction des limitations médicales, psychologiques et fonctionnelles reliées au poids et qui permet de mieux prédire la mortalité que l'IMC^28,29. Les facteurs psychosociaux et les causes profondes peuvent être analysés plus en profondeur avec le cadre des 4 M: santé mentale, facteurs mécaniques, métaboliques et monétaires^30,31.

L'obésité de M. Cortez est de classe 2, stade 2 selon, respectivement, son IMC et son état de santé. De plus, vous constatez des symptômes de dépression atypiques (un plus grand appétit, un manque d'intérêt, une faible estime de soi) qui semblent reliés à son départ à la retraite.

À la suite de l'analyse, le médecin peut offrir une possibilité de changements (prise en charge du poids), c'est-à-dire des avis.

Avis (advise)

La demande d'autorisation et l'analyse permettent d'établir une relation de collaboration dans laquelle la complexité de l'obésité est identifée pour la personne. La prochaine étape est de demander la permission de donner des conseils, c'est-à-dire suggérer un plan de prise en charge clinique (p. ex. «Maintenant que nous comprenons mieux votre situation, puis-je vous recommander un plan d'action pour améliorer les choses?»). Les patients sont plus susceptibles d'être réceptifs lorsque votre avis est donné à la suite de la demande d'autorisation et de l'analyse (un autre principe de l'entrevue motivationnelle appelé l'expression d'empathie).

Il peut être compliqué de donner des conseils sur la prise en charge du poids. Les lignes directrices actuelles suggèrent de conseiller à tous les patients obèses de perdre du poids, mais cette recommandation ne s'appuie pas sur des données probantes solides. Étant donné les taux élevés de récidive, les pratiques courantes et mauvaises pour la santé dans la gestion du poids, les conséquences négatives sur le plan émotionnel et de la santé du cycle de perte et de prise de poids et la nécessité d'un soutien constant pour maintenir la perte de poids, il peut être prudent de limiter les conseils de perdre du poids aux personnes souffrant de complications reliées à leur état (stades 1 à 4 du Edmonton Obesity Staging System)²⁷. Il peut être utile d'insister sur les risques individuels de l'obésité et les bienfaits d'une perte de poids modeste et soutenue (5 % à 10 % du poids initial)³². Ceux qui en sont au stade 0 peuvent bénéficier de conseils à l'effet d'éviter de prendre du poids et d'être rassurés que, quel que soit leur poids, il y a des bienfaits considérables à tirer de modes de vie sains et que les bienfaits non reliés au poids d'une saine alimentation, de la gestion du stress, d'un sommeil suffisant et d'une activité physique périodique atténueront bon nombre des risques associés à l'excès de poids. Il est aussi essentiel de faire remarquer la nature de rechute chronique de l'obésité qui nécessite une stratégie de prise en charge du poids à long terme.

Enfin, on devrait conseiller aux patients certaines options de traitements, y compris la surveillance du mode de vie, le counseling comportemental et psychologique, les médicaments, les régimes à faible teneur en calories et la chirurgie bariatrique. C'est aussi le moment voulu de discuter des bienfaits et des lacunes des programmes commerciaux de perte de poids.

Étant donné le stade 2 de l'obésité de M. Cortez et sa dépression, vous lui conseillez d'envisager une autosurveillance en tenant un journal de ce qu'il mange et en se pesant périodiquement pour aider à prévenir une prise de poids supplémentaire. Vous lui suggérez aussi de voir un psychologue pour aider à améliorer son humeur.

Accord (agree)

Avant d'aller de l'avant avec un traitement, il importe d'obtenir un consentement explicite au plan thérapeutique, c'est-à-dire l'engagement du patient. Même si le médecin peut croire qu'il est le mieux placé pour déterminer le meilleur plan d'action, c'est le patient qui doit faire l'effort de changer. C'est pourquoi l'étape de l'accord est si importante. Tout comme il se peut que de nombreux patients aient besoin de plusieurs conversations avant d'être d'accord avec les recommandations du médecin, il se pourrait que de nombreux médecins doivent modifier leurs recommandations de manière à établir des plans thérapeutiques que des patients en particulier sont à l'aise de suivre. L'étape de l'accord est une question de négociation respectueuse.

La recherche démontre que la plupart des patients ont des attentes irréalistes à l'égard de la perte de poids et se découragent quand ils n'atteignent pas ces buts irréalistes. Il est donc suggéré que les patients essaient d'en arriver au «meilleur» poids qu'il leur est possible d'atteindre et de maintenir tout en jouissant de la vie³³. L'établissement d'objectifs entourant le comportement dans la prise en charge du poids, et non du poids lui–même, peut aider les patients à perdre du poids de manière significative, parce qu'en définitive, ce sont les changements de comportements qui les amèneront à réussir.

Tout plan thérapeutique devrait utiliser des principes efficaces de modification comportementale, comme l'établissement d'objectifs et le façonnement du comportement. La définition des objectif se fait aisément à l'aide du cadre SMART (trouver des objectifs comportementaux spécifiques, mesurables, atteignables, qui apportent des récompenses et sont temporels)³⁴. Le façonnement comporte d'établir une séquence d'objectifs qui sont significatifs et réalisables de manière à ce que les patients connaissent la réussite et ressentent qu'ils ont une meilleure autoefficacité.

Il est important d'insister sur l'amélioration de la santé mentale et physique plutôt que sur le nombre de kilogrammes perdus et la réussite aura une forme différente selon le patient. Il faut aussi se mettre d'accord sur tous les autres aspects du plan de traitement (p. ex. suivre la médication, en apprendre plus sur la chirurgie bariatrique, etc.).

M. Cortez semble sceptique face à une consultation avec un psychologue, parce qu'il ne pense pas être déprimé. Après que vous lui ayez expliqué que c'est un problème fréquent et qu'il pourrait être une cause importante de sa prise de poids, il accepte de voir le psychologue. Il convient aussi que, pour l'instant, juste éviter de prendre du poids pourrait être considéré comme un premier signe de «réussite».

Aide (assist)

Après s'être entendus sur les objectifs du traitement, les médecins devraient aider les patients en identifiant les facteurs qui facilitent le plan de traitement (p. ex. la motivation, le soutien) et ceux qui y font obstacle (p. ex. des obstacles sociaux, médicaux, émotionnels et économiques qui peuvent compliquer la prise en charge du poids)³⁵. Conformément au principe de l'intervention minimale, l'aide ne signifie pas que le médecin fait le travail. De fait, étant donné la réalité des milieux de soins primaires, le rôle du médecin aidant est d'identifier, de renseigner, de recommander et de soutenir.

On devrait aider les patients à identifier et à trouver des ressources crédibles pour la prise en charge du poids et à obtenir une consultation auprès des professionnels appropriés pour cette prise en charge (p. ex. en insistant sur une approche interdisciplinaire). Il importe aussi de prévoir un suivi afin de soutenir de manière continue les recommandations du médecin.

M. Cortez a bien réagi aux 5 A. En lui demandant la permission, vous avez pu identifier ses problèmes de communication (votre frustration et sa crainte d'être jugé). Après que vous ayez montré votre intérêt, il vous a avoué qu'il s'inquiétait d'avoir pris du poids. Lorsque vous avez compris que sa dépression était due à la perte de son rôle professionnel et qu'il essayait d'y faire face en mangeant plus, il a été plus ouvert à vos recommandations. Après avoir accepté de chercher de l'aide auprès d'une ressource communautaire pour adopter un mode de vie plus sain, il a commencé à agir.