Diabète de type 2 et valeurs visées d’hémoglobine A_1c

Question clinique

Quelles sont les valeurs raisonnables d’hémoglobine A_1c (HbA_1c) à viser chez des patients atteints de diabète de type 2?

Points saillants

Si de nombreux patients atteignent en toute sécurité des valeurs de HbA_1c de 7 % ou un peu moins, pour les patients plus âgés qui ont le diabète depuis longtemps, des maladies concomitantes multiples et un risque élevé d’hypoglycémie, les valeurs raisonnables à atteindre sont de 7 % à 8 % ou plus.

Données probantes

La prise en charge intense de la glycémie dans les cas de diabète de type 2 a été examinée dans 10 méta-analyses¹.

• Les populations de patients étaient diversifiées sur le plan de l’âge, de la comorbidité, des médicaments et ainsi de suite, ce qui compliquait l’interprétation des données probantes. Cinq études de tailles raisonnables se divisent en 2 groupes:

• Des patients dans la cinquantaine ayant un diabète récemment diagnostiqué, peu de maladies concomitantes et choisis au hasard pour prendre 1 hypoglycémiant ou encore faire un contrôle diététique du diabète, suivis pendant environ 17 ans (résultats rapportés sous forme de taux sur 10 ans).

  • -UKPDS 33 (N= 3 867): sulfonylurée ou insuline (HbA_1c 7,0 % par rapport à 7,9 %)².

    • —Réduction des décès (ratio interventions/bénéfices [RIB] = 29; P = ,007) et infarctus du myocarde (IM) (RIB = 36; P = ,01)³.

  • -UKPDS 34 (N= 753): metformine (HbA_1c 7,4 % par apport à 8,0 %)⁴.

    • —Réduction des décès (RIB= 14; P = ,002) et IM (RIB=16; P=,005)³.

• Des patients dans la soixantaine ayant un diabète établi et des maladies concomitantes plus nombreuses recevant des thérapies hypoglycémiantes multiples pour un traitement intense par rapport à conventionnel.

  • -ACCORD⁵ (N=10 251): 3,5 ans, HbA_1c 6,4 % par rapport à 7,5 %.

  • -ADVANCE⁶ (N= 11 140): 5 ans, HbA_1c 6,5 % par apport à 7,3 %.

  • -Anciens combattants⁷ (N= 1 791): 5,6 ans, HbA_1c 6,9 % par rapport à 8,4 %.

  • -La prise en charge intense a entraîné la prévention de la détérioration visuelle (RIB= 60) et de la perte de la sensibilité au toucher léger (RIB= 49)⁸; n’a eu aucun bienfait sur les paramètres cardiovasculaires^5–7 sauf une réduction des IM non mortels dans 1 étude (RIB= 100)⁶; a aggravé la mortalité⁵ (ratio interventions/préjudices [RIP]= 96) et l’hospitalisation⁶ (RIP= 48); la prise de poids (1 sur 8 a pris ≥ 10 kg⁵) et l’hypoglycémie (grave⁵; RIP = 15)^5–7.

Contexte

• Les données sur les cohortes indiquent que

  • - chez les patients ayant un diabète établi, une HbA_1c de 7,5 % pourrait représenter la plus faible mortalité⁹;

  • - chez les patients plus âgés ayant besoin d’assistance, des valeurs de HbA_1c de moins de 7 % posaient les plus hauts risques d’une détérioration du fonctionnement et des niveaux de HbA_1c de 8 % à 9 % les plus faibles risques¹⁰.

• Les complications macrovasculaires sont plus fréquentes que les événements cibles microvasculaires en phase terminale ^2,11.

Mise en œuvre

Les nouvelles lignes directrices^12,13 recommandent des valeurs ciblées moins contraignantes (p. ex. 7,1 % à 8,5 %) chez les patients ayant une espérance de vie plus courte, des comorbidités accrues, une plus grande dépendance et des risques élevés d’hypoglycémie ou d’autres incidents indésirables. Chez les patients plus âgés atteints de diabète qui ont un taux de HbA_1c de 7,0 % ou moins, une réduction des médicaments contre le diabète pour un contrôle modeste de la HbA_1c atténue le risque d’hypoglycémie, de polypharmacie, de chutes, de déclin fonctionnel, d’effets cardiovasculaires indésirables et de mortalité. Comme premières étapes, on peut réduire l’insuline ou les sulfonylurées pour minimiser le risque d’hypoglycémie ou réduire les thiazolidinédiones pour minimiser le risque d’insuffisance cardiaque ou de fracture. Étant donné que les valeurs ciblées et la thérapie sont individualisées, des objectifs de HbA_1c de 7 % ou moins comme indicateurs de qualité devraient être remis en question.