Lignes directrices canadiennes sur la rhinosinusite chronique

Pathophysiologie

La rhinosinusite chronique est une maladie inflammatoire complexe mal comprise. Il a été proposé que des bactéries contribuent à la persistance de la maladie par l’intermédiaire d’une infection chronique, de souches résistantes aux antibiotiques ou de la présence de biofilms bactériens. Toutefois, le rôle et les contributions de l’inflammation intense, des bactéries, des champignons, des mécanismes immunopathologiques, de la forme des voies respiratoires, des facteurs de susceptibilité et des facteurs environnementaux demeurent incertains. En raison des sous-types de RSC présents ayant des mécanismes pathogènes différents, certains considèrent que la RSC représente un syndrome de symptômes caractéristiques plutôt qu’une maladie distincte¹⁰.

Malgré l’incertitude entourant la pathophysiologie, on sait que la teneur bactérienne dans la RSC est différente de celle dans la RSBA, avec notamment en prédominance les Staphylococcus aureus, les espèces Enterobacteriaceae et Pseudomonas (en particulier les Pseudomonas aeruginosa) plutôt que les Streptococcus pneumoniae et les Haemophilus influenzae, qui sont d’importants pathogènes dans la RSBA. Toutefois, le rôle des bactéries est incertain car environ seulement la moitié des patients qui subissent une chirurgie pour une RSC ont des résultats positifs de culture bactérienne¹¹.

Diagnostic

Les lignes directrices proposent un moyen mnémotechnique, CPODS (Congestion ou sensation de plénitude faciale; douleur, Pression ou sensation de plénitude; Obstruction nasale ou blocage; troubles de l’oDorat; Sécrétions nasales antérieures ou postérieures purulentes) pour aider à se rappeler des symptômes importants de la RSC (Figure 1)^8,9. Le diagnostic de RSC exige la présence d’au moins 2 symptômes importants pendant au moins 8 semaines, plus une documentation objective d’une inflammation des sinus par endoscopie ou tomodensitométrie (TDM)^12–18. Aucun symptôme à lui seul ou aucune constatation objective à elle seule ne suffit pour poser le diagnostic car les symptômes ressemblent à ceux des infections des voies respiratoires supérieures et des migraines et des résultats d’imagerie positifs sont observés chez des personnes en santé. Par conséquent, le diagnostic nécessite une anamnèse et un examen physique rigoureux.

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Figure 1.

Algorithme pour la prise en charge et le traitement de la RSC

RSC—rhinosinusite chronique, RSCsPN—rhinosinusite chronique sans polypes nasaux, RSCaPN—rhinosinusite chronique avec polypes nasaux, TDM—tomodensitométrie, CSIN—l corticostéroïdes intranasaux.

Adaptation de Desrosiers et collab.^8,9

Pour l’examen physique, un otoscope ou un photophore et un spéculum nasal peuvent fournir assez de lumière pour examiner la cloison nasale, la région du méat moyen et les cornets inférieurs. Il faut procéder à une évaluation systématique de toutes ces parties (Encadré 1). Un otorhinolaryngologiste devrait effectuer une endoscopie nasosinusale des fosses nasales et des sinus car elle permet la détection de polypes aux premiers stades de développement. Si vous croyez avoir besoin de passer en revue l’endoscopie nasale, vision-nez la vidéo de formation à www.sinuscanada.com (le mot de passe pour entrer dans le site est sinus).

On peut catégoriser la rhinosinusite chronique en sous-groupes, notamment la RSC avec polypes nasaux (RSCaPN) ou la RSC sans polypes nasaux (RSCsPN)¹⁶ (Figure 1)^8,9.

Quoique les 2 sous-groupes aient en commun des symptômes semblables, on a observé que l’hyposmie était plus fréquente dans la RSCaPN, tandis que les douleurs, la pression et la sensation de plénitude au niveau du visage sont plus souvent associées à la RSCsPN.

Rôle de l’imagerie et des autres tests: Dans le cas de la RSCsPN, l’endoscopie peut servir à documenter les signes d’inflammation (p. ex. œdème du méat moyen, œdème de la région ethmoïde ou coloration du mucus) et de purulence dans le complexe ostéoméatique qui sont nécessaires au diagnostic. Autrement, on peut se servir de la TDM pour corroborer l’existence d’une inflammation. Lorsqu’on effectue une TDM, une vue de face est à privilégier.

Dans le cas d’une RSCaPN, la documentation objective comporte la présence de polypes avérée par endoscopie et la présence d’atteinte bilatérale de la muqueuse confirmée par TDM.

Il y a lieu de mettre en garde qu’une inflammation confirmée par imagerie laissant présager une RSC est observée chez 42 % des personnes asymptomatiques^19,20. C’est pourquoi les constatations objectives à elles seules ne suffisent pas pour poser un diagnostic de RSC. Les constatations doivent être corroborées par des symptômes cliniques.

Il est aussi indiqué de recourir à l’imagerie pour les RSC qui ne répondent pas au traitement médical maximal . Dans de tels cas, une TDM de face des sinus devrait être prescrite. De plus, une TDM détaillée pourrait être demandée par un otorhinolaryngologiste qui prévoit une intervention chirurgicale.

Une culture bactérienne chez des patients souffrant de RSC n’est pas nécessaire, sauf dans les cas de complications sérieuses (p. ex. propagation intracrânienne, infection orbitaire) ou pour des patients souffrant de sinusite nosocomiale. Dans de tels cas, il est recommandé de consulter un otorhinolaryngologiste pour qu’il procède à une culture endoscopique du méat moyen. Les résultats peuvent ensuite servir pour orienter le traitement. La sinusite fongique invasive, quoique rare dans les populations en santé, peut mettre la vie en danger et devrait être envisagée chez les personnes immunocompromises. Elle exige une demande de consultation urgente pour évaluation et traitement.

Autres diagnostics: En cas d’échec d’une thérapie médicale pour les patients atteints d’une RSC, d’autres problèmes devraient être envisagés comme la rhinosinusite allergique fongique, la rhinosinusite fongique invasive, la rhinite allergique, la rhinite non allergique, la rhinite vasomotrice, une déviation de la cloison nasale, la douleur faciale atypique, la migraine ou une céphalée, une dysfonction de l’articulation temporomandibulaire et la névralgie du trijumeau¹⁷.

Traitement

La première étape dans la prise en charge de patients ayant une RSC comporte d’identifier et de traiter les facteurs contributifs (Encadré 2)^10,21. L’allergie est communément associée à une RSC qui ne répond pas au traitement²² et les tests d’allergies peuvent identifier les patients dont les symptômes pourraient en partie répondre à un traitement contre l’allergie. Pareillement, dans les cas de RSC qui résistent au traitement, des tests de la fonction immunitaire peuvent révéler une dysfonction comme une déficience en immunoglobuline G^23,24.

L’objectif thérapeutique est de réduire les symptômes et les complications en minimisant l’inflammation et en contrôlant les composantes infectieuses de la RSC. La thérapie pour une RSC se fonde sur les corticostéroïdes intranasaux (CSIN) avec ou sans antibiotiques, selon la présence ou l’absence de symptômes d’infection (Figure 1)^8,9. La rhinosinusite chronique sans polypes nasaux est souvent associée à une infection bactérienne, d’où une thérapie initiale incluant à la fois des CSIN et des antibiotiques. Parce que le traitement est habituellement empirique, le choix de l’antibiotique est orienté vers les agents à large spectre qui vise les organismes entériques Gram négatif, les S aureus et les anaérobies, ainsi que les S pneumoniae, les H influenzae et les Moraxella catarrhalis moins souvent présents. Par conséquent, les fluoroquinolones ou les combinaisons d’amoxicilline et d’acide clavulanate sont recommandés comme traitements initiaux de la RSCsPN. De plus, des stéroïdes oraux de courte durée pourraient être envisagés pour les patients dont les symptômes sont intenses ou persistants.

La thérapie initiale pour la RSCaPN comporte des CSIN, avec l’ajout de stéroïdes oraux pour les patients symptomatiques. Chez les patients qui ont une sensibilité à l’acide acétylsalicylique, on pourrait envisager un essai d’antagonistes des récepteurs des leucotriènes. Pour les patients ayant une RSCaPN et de la douleur, une purulence avérée ou des épisodes récurrents de sinusite, on devrait soupçonner une infection bactérienne et on devrait amorcer une antibiothérapie (fondée sur une culture ou un choix empirique).

On a constaté l’utilité des stéroïdes dans le traitement de la RSC. Chez des patients souffrant d’une polypose grave réfractaire à une thérapie aux CSIN, un traitement de 2 semaines à la prednisone (p. ex. 30 mg/j pendant 4 jours, puis réduction de la dose à raison de 5 mg aux 2 jours pendant 10 jours) a réduit la taille ou le grade des polypes, suivi de l’administration de CSIN pour maintenir cette amélioration^25–27. Il a été démontré que la prednisone systémique (p. ex. 30 mg/j) administrée 5 jours avant et 9 jours après une chirurgie endoscopique des sinus (CES) avait été bénéfique²⁸. Lorsqu’on prescrit des stéroïdes oraux, on devrait toujours utiliser la dose minimale efficace pour réduire le risque d’événements indésirables graves²⁹. De plus, il faut toujours documenter la discussion avec le patient au sujet des risques des stéroïdes systémiques pour éviter des poursuites éventuelles plus tard³⁰.

Données probantes étayant les thérapies:

Il a été démontré que les corticostéroïdes intranasaux réduisaient les polypes nasaux et amélioraient les symptômes nasaux chez les patients atteints d’une RSCaPN^31–35. Selon des études, en plus de diminuer la taille des polypes, le fuorate de mométasone a amélioré la congestion et l’obstruction nasales^33–35, la rhinorrhée antérieure, l’écoulement postnasal et la perte de l’odorat³³. Pareillement, on a signalé une réduction de la grosseur des polypes et une amélioration des symptômes dans des études sur le budésonide par rapport à un placebo^31,32.

L’efficacité des CSIN pour traiter les patients ayant une RSCsPN est moins évidente^36,37, surtout en raison de la taille limitée des études et des limitations dans leur conception. Parce qu’il n’y a pas eu de signalement d’effets indésirables à long terme avec l’utilisation des CSIN, on les recommande pour le traitement de la RSCsPN en raison de leurs propriétés anti-inflammatoires. Leur rôle dans le traitement pourrait évoluer lorsque des études cliniques plus rigoureuses auront expliqué leur efficacité dans cette population de patients.

Aucune étude rigoureuse contre placebo sur les antibiotiques dans le traitement de la RSC n’a été réalisée. Les taux de guérison clinique et d’éradication bactériologique étaient respectivement de 58,6 % par rapport à 51,2% et de 88,9 % par rapport à 90,5 % pour la ciprofloxacine et l’amoxycilline–acide clavulanique³⁸ et de 65 % par rapport à 68 % et de 95 % par rapport à 98 % pour l’amoxycilline–acide clavulanique et le céfuroxime³⁹. Toutefois, les sensibilités pourraient avoir changé depuis la réalisation de ces études.

Thérapies d’appoint:

On a constaté que l’irrigation avec une solution saline améliorait les symptômes des patients souffrant de RSC⁴⁰. Même s’il n’y a pas de données rigoureuses étayant l’utilisation de mucolytiques, d’antihistaminiques ou de décongestionnants pour la RSC, ces agents pourraient théoriquement contribuer à améliorer les symptômes. Une mise en garde s’impose à l’effet que l’utilisation à long terme des décongestionnants topiques devrait être évitée pour prévenir l’exacerbation de la RSC par le développement d’une rhinite médicamenteuse⁴¹. Certaines données limitées indiquent que les modificateurs des leucotriènes soulagent les symptômes des patients qui ont des polypes nasaux, ce qui laisse entendre qu’ils pourraient être envisagés pour certains patients, le cas échéant^42,43.

Chirurgie:

La chirurgie endoscopique des sinus est réservée aux patients dont la RSC ne répond pas à la thérapie médicale. On a recours à la chirurgie endoscopique des sinus pour enlever la muqueuse atteinte, soulager l’obstruction et restaurer la ventilation. Quoique l’efficacité de la CES à long terme soit remise en question⁴⁴, des études signalent des améliorations considérables dans la qualité de vie des patients^45–47. Lorsqu’on envisage une chirurgie, les risques des traitements prolongés aux stéroïdes oraux et aux antibiotiques doivent être évalués en contrepartie des risques de complications considérables de la CES, estimés récemment à 1 %⁴⁸. Dans une autre étude, on a rapporté un taux global de complications de 5,8 % à la suite d’une CES, dont 0,1 % représentaient des complications importantes⁴⁹.

Parmi les cas de RSC qui se révèlent difficiles à guérir à l’aide seulement d’un traitement médical, la plupart des patients ont une combinaison de facteurs pathophysiologiques et anatomiques qui favorisent l’inflammation chronique et la présence de bactéries⁵⁰. Il est nécessaire de demander une consultation en otorhinolaryngologie pour évaluer la possibilité d’une CES et tenter une thérapie médicale maximale (si ce n’est pas déjà fait). Si on choisit la chirurgie, il faut alors une thérapie médicale appropriée avant et après l’intervention pour en assurer la réussite et elle devrait être prescrite par le chirurgien. Il a été démontré que l’utilisation avant et après l’opération de stéroïdes systémiques se traduisait par des cavités sinusales en meilleure santé par rapport à celles des patients qui n’ont pas pris de prednisone durant la période périopératoire²⁸.

Les soins postopératoires aux patients qui subissent une CES varient d’un chirurgien à l’autre^51,52. Le recours aux antibiotiques immédiatement après la chirurgie, l’irrigation avec une solution saline et le débridement en cabinet comptaient parmi les approches relativement uniformes après la CES⁵¹. Des douleurs intenses, de la fièvre et l’apparition de sécrétions colorées exigent une consultation immédiate avec le chirurgien traitant. Pour la prise en charge à plus long terme après une CES, on recommande l’irrigation avec une solution saline et les CSIN sont facultatifs. Les corticostéroïdes intranasaux après une CES se sont révélés efficaces chez les patients atteints de RSC. Dans une étude sur des patients souffrant d’allergies et de RSC, 85 % de ceux qui ont reçu du budésonide ont signalé une amélioration des symptômes⁵³. Selon une autre étude sur des patients ayant une RSCaPN, on a rapporté un taux de réussite de 89 % (c.-à-d. concernant le risque d’échec) 5 ans après une CES⁵⁴. Toutefois, d’autres études ont signalé des taux semblables de récurrence des polypes après 1 an, avec ou sans l’utilisation des CSIN⁵⁵. Dans une autre étude, le délai avant une récidive (défini comme une augmentation de 1 point sur une échelle de classification des polypes de 0 à 6) était plus long pour les patients ayant reçu des CSIN par rapport à un placebo après une CES (175 jours par rapport à 125 jours, P = ,049)⁵⁶.

Rôle du médecin de famille

Les médecins de famille jouent un rôle essentiel dans la prise en charge des patients atteints d’une RSC. La surveillance des exacerbations aiguës, la réorientation de la thérapie au besoin, la demande de consultations additionnelles et d’autres tests, le cas échéant, l’éducation des patients, le soutien et les interactions avec d’autres spécialistes qui font partie de l’équipe de soins cliniques peuvent contribuer à améliorer la vie des patients qui souffrent de cette maladie chronique.

Il faut conseiller aux patients souffrant d’une RSC d’éviter les déclencheurs allergiques, les environnements où l’exposition à des agents infectieux est probable (p. ex. garderies, centres de soins de santé), le tabagisme et les exacerbations aiguës. Les cliniciens devraient surveiller étroitement leurs patients atteints d’asthme, de RSC à éosinophilie muqueuse ou ayant un nombre élevé d’éosinophiles périphériques, car ils sont à risque de récurrence⁵⁷. Il faudrait demander une consultation en otorhinolaryngologie pour confirmer le diagnostic, obtenir une culture par endoscopie afin d’orienter la thérapie médicale et pour traiter et prévenir les complications (Encadré 3).