Où s’en vont les visites à domicile?

Nicholas Pimlott

Qu’une idée vaille la peine une fois, elle en vaut la peine 2 fois.
Tom Stoppard (traduction libre)

Les patients se plaignent souvent que les médecins ne font plus de visites à domicile¹. C’est ce qu’écrivaient Loftus et ses collègues dans une étude publiée en 1976 dans Le Médecin de famille canadien. Que diraient-ils aujourd’hui? Parmi toutes les activités des médecins de famille, la visite à domicile est celle qui nous laisse peut-être le plus ambivalents. D’une part, dans toute l’histoire de la médecine, elle est reconnue comme une partie importante de la pratique générale. D’autre part, elle connaît une diminution constante depuis les années 1930 (y compris un fléchissement précipité après la Deuxième Guerre mondiale)^2–4. Les nombreuses raisons de ce déclin ont été bien expliquées et incluent l’inefficacité, le manque de soutien au diagnostic, la rémunération insuffisante, la rareté des modèles de rôles (étant donné que nous sommes de moins en moins nombreux à en faire), la complexité déconcertante des patients, la rencontre de la misère, les mauvaises manières, le risque de s’égarer et même, la crainte d’être attaqué⁵.

Les bienfaits des visites à domicile, surtout de l’ordre relationnel, sont aussi bien connus, mais n’ont pas empêché ce déclin. Les patients plus âgés et plus frêles ayant des problèmes concomitants multiples sont encore ceux qui reçoivent le plus probablement des visites à domicile, et des chercheurs ont tenté de démontrer la rentabilité de ces visites auprès de tels patients. Ce ne fut pas une tâche facile⁶.

Dans le présent numéro, axé sur les soins aux aînés, Stall et ses collaborateurs (page e120) mettent en évidence l’importance et l’efficacité des soins primaires à domicile pour les aînés confinés à la maison^7,8. Comme de nombreux médecins de famille, j’ai vécu personnellement des expériences qui soulignent la valeur de telles visites.

Pendant plus d’une douzaine d’années, j’ai soigné une femme qui m’a enseigné certains des bienfaits inattendus des visites à domicile. Elle est devenue ma patiente au début des années 1960. Pendant la majorité de sa vie adulte, elle avait vécu avec sa mère en raison d’une maladie mentale débilitante qui l’empêchait de garder un emploi. Quand sa mère est décédée, elle a été laissée à elle-même, appauvrie. Durant un certain temps, elle a vécu dans la rue, mendiant l’argent lui permettant d’acheter de quoi manger, des cigarettes (qu’elle considérait un bien essentiel) et une place pour dormir la nuit. Mabel était frêle et, même si elle n’avait pas de diagnostic neurologique précis, elle se déplaçait avec une marchette à roulettes.

Au début, je la voyais seulement quelques fois par année mais, de manière révélatrice, je recevais au moins 1 ou 2 rapports de ses visites à l’urgence locale, habituellement pour des douleurs thoraciques. Elle avait des facteurs de risque de maladies cardiaques, faisant de l’hypertension et fumant 2 paquets de cigarettes par jour, mais sa douleur disparaissait invariablement quand on lui donnait un «pink lady» (mixture pour le reflux gastro-œsophagien). La collection de rapports de l’urgence et de résultats de tests ou de consultations que généraient ces visites expliquait l’épaisseur des nombreux dossiers médicaux qu’elle avait accumulés lorsque je suis devenu son médecin.

Reconnaissant que bon nombre de ces visites à l’urgence auraient pu être évitées, j’ai commencé tout d’abord à la voir aux 3 à 4 semaines. Rien n’avait changé, alors je l’ai vue aux 2 semaines, puis, ne constatant aucune amélioration, je l’ai vue chaque semaine. Pendant plus de 2 ans, aucune de mes tentatives ne changeait la fréquence de ses visites à l’urgence. Son dossier médical s’est épaissi de 2 autres volumes, tout comme ma frustration.

C’est alors que j’ai décidé de lui faire une visite à domicile. Mabel vivait dans un centre d’hébergement pour personnes âgées démunies. Son lit, séparé par des rideaux, se trouvait dans une salle commune qu’elle partageait, ainsi que la salle de bain communautaire, avec 3 autres femmes. Parce qu’elle fumait autant, Mabel passait la majorité de son temps à l’extérieur dans une petite cour clôturée, qu’importe la température. Même si son apparence n’en laissait rien paraître, Mabel avait vécu dans le confort jusqu’à la mort de sa mère, entourée de livres, et elle gardait un journal de ses propres écrits, qu’elle me montrait à l’occasion. Elle détestait où elle vivait, sans intimité, avec des personnes au comportement «rude».

Quelques mois plus tard, on a offert à Mabel un studio dans une résidence pour personnes handicapées, un endroit bien à elle avec une petite cuisine et sa propre salle de bain. J’ai accepté de la visiter une fois par mois chez elle pour vérifier son état de santé. Durant les 2 années qui ont suivi, je la visitais sans faute les mercredis, avant ou après ma clinique du matin. Elle m’accueillait habituellement à la porte, puis allait s’assoir dans le fauteuil près du lit. Elle me parlait de ses problèmes de santé du moment, me racontait 1 ou 2 histoires à propos de sa mère, de son passé ou du livre qu’elle lisait. Je prenais son pouls et sa pression artérielle, j”auscultais ses poumons ou son cœur, au besoin. Enfin, je comptais et je triais ses médicaments qu’elle avait éparpillés sur la table à café, à côté des cendriers et des livres, et je les remettais dans leur contenant (elle refusait d’utiliser une dosette). Je la quittais ensuite jusqu’au mois suivant. Si j’ai eu parfois à changer l’heure ou le jour de mes visites, je m’assurais de ne jamais les manquer.

Presque immédiatement, ses visites à l’urgence ont cessé. En dépit de sa pauvreté et de sa solitude, elle semblait contente. De mon côté, j’ai commencé à me réjouir à l’avance de ces visites et j’y pense encore souvent, même plus de 5 ans après son décès. Que ce changement chez Mabel se soit produit parce qu’elle avait trouvé un foyer ou en raison de la puissance du rituel intemporel de la visite à domicile, je ne saurais le dire avec certitude. C’est peutêtre à cause des 2.