Un large éventail de symptômes comportementaux et psychologiques peuvent se développer dans la maladie d’Alzheimer et les démences du genre et accroître le risque de résultats médiocres à la fois pour les patients et pour leurs aidants1,2. Quoique la démence s’accompagne habituellement d’une apathie et d’un déclin de l’intérêt sexuel3,4, la désinhibition et les expressions inappropriées de la sexualité peuvent aussi faire leur apparition4,5. Les comportements sexuels inappropriés (CSI) peuvent être très troublants pour les membres de la famille et les autres aidants et peuvent présenter des défis considérables au clinicien traitant.
Tous les gens, peu importe l’âge ou l’état de santé, ont besoin d’amour, de contact physique, d’accompagnement et d’intimité6. Les cliniciens devraient aller au-delà des stéréotypes sociétaux du passé présentant les aînés comme des êtres asexuels, car ces stéréotypes peuvent engendrer des attitudes négatives à l’endroit des saines expressions de la sexualité. Il faut prendre garde de ne pas considérer les comportements sexuels appropriés comme étant pathologiques.
La façon de percevoir ce qui constitue un comportement approprié peut varier d’une personne à l’autre et être influencée par une multitude de facteurs, dont les croyances religieuses ou les façons de voir les personnes âgées qui prévalent dans la société6–8. Les effets des comportements sexuels sur les autres sont particulièrement manifestes dans les centres d’hébergement, où il y a relativement peu d’intimité et de nombreuses attitudes différentes à propos de la sexualité. Parmi les exemples de CSI figurent le langage obscène, les actes sexuels implicites (p. ex., demander des soins génitaux non nécessaires, regarder de la pornographie en public) et les actes sexuels explicites (p. ex., toucher, empoigner ou dévêtir les autres ou soi-même, la masturbation en public).
Dans cet article, nous présentons une mise à jour sur l’évaluation et la prise en charge des CSI reliés à la démence. Des détails concernant l’épidémiologie et la pathophysiologie des CSI sont aussi accessibles dans CFPlus.*
Cas
M. A. est un homme marié de 84 ans atteint d’une forme modérément sévère de la maladie d’Alzheimer. Il vit dans un centre d’hébergement depuis 2 ans. Il commence à aborder des résidantes du centre et à leur faire des suggestions de nature sexuelle, ce qui dérange sa famille. Malgré qu’on l’ait déménagé d’étage, il continue à faire des avances sexuelles verbales et parfois physiques à des résidantes et des membres du personnel. Les stratégies comportementales ont produit des résultats limités. Les infirmières et sa famille vous demandent de faire quelque chose pour aider à contrôler les CSI de M. A.
Sources des données
Une recherche a été effectuée dans MEDLINE et EMBASE pour trouver des articles publiés avant juin 2012. Les listes de références des articles pertinents ont aussi été examinées pour cerner d’autres articles appropriés à inclure dans l’étude. Aucune étude de niveau I n’a été trouvée et la plupart des articles ne fournissaient que des données de niveau III (p. ex., exposés de cas), sauf une exception, une série de cas contrôlée (données probantes de niveau II)9.
Message principal
L’évaluation des CSI peut avoir des implications complexes d’ordre éthique et médicolégal6–8. Par exemple, certains résidants de centres d’hébergement peuvent accepter d’avoir des activités sexuelles, mais n’ont pas la capacité voulue pour donner un consentement significatifd’y participer; ils sont donc vulnérables à des comportements abusifs de la part de résidants désinhibés. Nous présentons à l’Encadré 1 une approche pour évaluer la capacité de s’impliquer dans une relation sexuelle10.
Évaluation de la compétence à s’engager dans une relation sexuelle
Prise de conscience de la relation par le patient
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Le patient ou la patiente peut-il ou peut-elle exprimer le degré d’intimité sexuelle avec lequel il ou elle se sentirait confortable?
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Adaptation de Series et Dégano avec l’autorisation du Royal College of Psychiatrists10
Évaluation d’un comportement sexuel inapproprié
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Adaptation de Series et Dégano avec l’autorisation du Royal College of Psychiatrists10
Pour guider une prise en charge optimale des CSI, l’évaluation devrait inclure une anamnèse médicale rigoureuse, un examen physique et des analyses de laboratoire ciblées10. Les tests de laboratoire ciblés devraient être fonction de l’évaluation clinique. On peut obtenir une anamnèse collatérale précieuse auprès des membres de la famille, des aidants habituels ou d’autres résidants du centre d’hébergement (Encadré 2)10. L’évaluation devrait viser à trouver des manifestations de troubles de l’humeur, de psychose, de consommation abusive (p. ex., alcool), de comportements de quête d’attention ou des traits de personnalité hypersexuelle de longue date, étant donné que chacun de ces problèmes peut nécessiter une approche différente dans sa prise en charge. L’anamnèse devrait aussi porter sur les éléments spécifiques des comportements manifestés, comme les déclencheurs et les conséquences potentiels. Les facteurs déclencheurs peuvent inclure des éléments environnementaux ou émotionnels, une mauvaise interprétation d’actes non sexuels (p. ex., soins infirmiers habituels) ou des médicaments (p. ex., benzodiazépines, agonistes de la dopamine, suppléments d’androgène).
Quand on cherche à comprendre ce qui motive des manifestations publiques possiblement inappropriées, on peut parfois trouver des causes inattendues et non sexuelles qui peuvent être réglées plus facilement. Par exemple, des patients atteints de démence peuvent ne pas porter des vêtements convenables en public, parce qu’ils ont oublié de s’habiller ou parce qu’ils ont trop chaud. Leur déficience cognitive pourrait entraîner un manque de reconnaissance que ce comportement pourrait être éventuellement provoquant ou offensant pour les autres. Dans un tel cas, il pourrait être utile de donner au patient des vêtements qui s’attachent à l’arrière de manière à ne pas être faciles à enlever8.
L’émergence soudaine d’un CSI peut être le prélude d’un délirium et il faut une approche exhaustive pour exclure des problèmes médicaux sous-jacents. Une évaluation neurologique et cognitive rigoureuse ainsi qu’un examen génital peuvent aussi aider à découvrir des facteurs contribuant aux CSI (p. ex., infection des voies urinaires, impaction fécale).
Il faudrait documenter l’évaluation de manière complète pour aider à étoffer la justification des traitements subséquents. L’instrument St Andrew’s Sexual Behaviour Assessment (SASBA) a été élaboré de manière à être valide et fiable dans la mesure et la consignation des CSI (données probantes de niveau II)11–13. L’échelle SASBA permet l’observation directe de 4 catégories de CSI, chacune ayant 4 degrés de gravité. La SASBA pourrait aider les cliniciens à standardiser leur documentation des CSI.
Principes de prise en charge
Malheureusement, les ouvrages spécialisés sur la prise en charge des CSI reliés à la démence se font rares et les quelques études qui existent comportent des limites importantes. La plupart des articles sur ce sujet se fondent sur l’exposé d’un cas unique ou de petites séries de cas. Aucune étude randomisée contrôlée (ERC) n’a été publiée pour établir l’efficacité ou la sécurité des nombreux traitements proposés des CSI et la séquence selon laquelle recourir aux divers traitements lorsque les patients ne réagissent pas aux thérapies initiales. La possibilité de généraliser les ouvrages existants est questionnable; par exemple, la plupart des exposés de cas publiés portent sur des hommes et il n’est pas possible de dire avec certitude comment les femmes pourraient répondre à certains traitements proposés.
Cependant, on peut dégager une certaine orientation en extrapolant à partir de ce que l’on sait sur la prise en charge d’autres symptômes comportementaux et psychologiques de la démence1. Par exemple, les cliniciens devraient utiliser une approche séquentielle qui commence par une stratégie de prise en charge non pharmacologique. La cessation de médicaments qui aggravent la désinhibition (p. ex., benzodiazépines, agonistes de la dopamine) pourrait réduire les CSI. Les pharmacothérapies ne devraient être prescrites que si les symptômes ne répondent pas aux mesures plus conservatrices, car de nombreux médicaments ont d’importantes toxicités qui peuvent neutraliser leurs bienfaits potentiels. Les cliniciens devraient choisir un symptôme cible et un délai raisonnable pour les aider à juger si un nouveau traitement s’est révélé efficace. Tucker14 et Lothstein et ses collaborateurs15 ont proposé des algorithmes pour le traitement des CSI (données probantes de niveau III).
Prise en charge non pharmacologique
Dans certains cas, la créativité peut produire de bons résultats sans avoir à recourir aux médicaments. Par exemple, un exposé de cas décrit la démarche de fournir une poupée de chiffon de 3 pieds à un homme atteint de démence qui était sexuellement agressif envers les femmes dans son centre d’hébergement. Ses CSI ont cessé après qu’il eut reçu la poupée, car elle lui fournissait un autre moyen de libérer ses impulsions sexuelles (données probantes de niveau III)17.
Prise en charge pharmacologique
Les patients ayant des CSI persistants pourraient avoir besoin de suivre aussi une pharmacothérapie. De nombreux médicaments différents ont été proposés comme traitement et les cliniciens doivent rigoureusement jauger les bienfaits par rapport aux préjudices potentiels de chacun (Tableau 1). Les traitements pharmacologiques devraient être adaptés en fonction de chaque patient. Les comorbidités pourraient servir à guider les décisions (p. ex., les estrogènes devraient être évités chez les patients ayant des antécédents de thrombo-embolie veineuse). Comme tous les traitements pharmacologiques des CSI représentent des prescriptions à usage non indiqué sur l’étiquette, il est important de maintenir la communication avec les patients et les membres de la famille au sujet des bienfaits et des risques potentiels du traitement et de documenter ces discussions. Les traitements hormonaux pourraient être controversés, car ils sont parfois considérés comme une forme de castration chimique18.
Pharmacothérapies proposées pour les CSI: Les données probantes à l’appui de ces traitements pharmacologiques sont de niveaux II et III.
Médicaments antidépresseurs
Il est connu que de nombreux antidépresseurs provoquent une dysfonction sexuelle et il n’est donc pas surprenant qu’ils aient été proposés pour traiter les CSI. Le traitement antidépresseur a le bienfait additionnel potentiel de traiter d’autres troubles comportementaux reliés à la démence1. On recommande aussi souvent les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) comme agents de première intention pour le traitement des CSI en raison de leur sécurité présumée15. Des exposés de cas ont décrit la réussite obtenue avec divers antidépresseurs (données probantes de niveau III). Dans certains exposés de cas, la paroxétine et le citalopram ont eu des bienfaits dès la première semaine du traitement et des effets durables ont été observés quelques mois plus tard19–21. Par ailleurs, dans d’autres, on a trouvé que le citalopram avait une efficacité limitée9. La mirtazapine a été décrite comme partiellement efficace dans un cas9. On a rapporté que l’antidépresseur tricyclique clomipramine réduisait les comportements sexuellement inappropriés22, quoiqu’on décourage habituellement l’utilisation des antidépresseurs tricycliques chez les patients plus âgés atteints de démence en raison des effets indésirables. L’antidépresseur trazodone a amélioré les CSI chez 4 patients atteints de démence23.
Traitements hormonaux
Antiandrogènes: L’acétate de médroxyprogestérone est une progestine synthétique utilisée pour diverses indications chez la femme et pour baisser la production de testostérone chez l’homme. Divers exposés de cas (données probantes de niveau III) 24–27 et une petite série de cas contrôlée (données probantes de niveau II)9 ont décrit la réussite obtenue avec l’utilisation de l’acétate de médroxyprogestérone pour les CSI reliés à la démence.
L’acétate de cyprotérone est une autre progestine et antiandrogène synthétique qui fonctionne en bloquant les récepteurs de l’androgène. Un exposé de cas décrit les bons résultats obtenus avec l’acétate de cyprotérone à faible dose par voie orale (10 mg par jour) chez 2 patients masculins ayant des CSI reliés à la démence qui n’avaient pas répondu au traitement avec des antipsychotiques ou des sédatifs (données probantes de niveau III)28. Les comportements sont réapparus chez les 2 hommes lorsqu’on a tenté de réduire la dose.
Le finastéride est un inhibiteur de la 5β-réductase qui bloque la conversion de la testostérone en dihydrotestérone. Ce médicament est couramment utilisé pour traiter l’hyperplasie prostatique bénigne et a le potentiel de produire une baisse de la libido et une dysfonction érectile. Une série de cas décrit l’utilisation du finastéride pour traiter les CSI chez 11 hommes plus âgés atteints de démence vasculaire29. Les comportements sexuellement inappropriés sont disparus chez 6 des 11 hommes dans l’intervalle de 8 semaines suivant le début du traitement, tandis que 5 autres patients ont eu besoin d’autres thérapies de rechange (p. ex., propranolol, quétiapine).
Estrogènes: Les estrogènes diminuent la sécrétion de l’hormone lutéinisante et de l’hormone folliculostimulante, ce qui fait baisser la production de testostérone et entraîne habituellement une baisse de la libido. Lothstein et ses collègues ont décrit les résultats positifs obtenus avec l’utilisation de l’estrogène pour prendre en charge la désinhibition sexuelle chez 39 patients plus âgés qui n’avaient pas répondu au traitement avec les ISRS (données probantes de niveau III)15. Aucun effet indésirable n’a été rapporté, mais aucun délai de réponse au traitement n’a été décrit. Lothstein et ses collaborateurs proposent un algorithme de traitement des CSI qui commence avec des ISRS (discutés plus tôt) et passe ensuite aux estrogènes ou à un traitement aux antiandrogènes si le comportement ne répond pas aux ISRS15. Un autre exposé de cas décrivait l’utilisation de 1 mg d’estrogène synthétique diéthylstilbestrol par jour pour réduire l’agressivité sexuelle manifestée par un homme plus âgé atteint de démence (données probantes de niveau III)30.
Leuprolide: Le leuprolide est un analogue de la gonadolibérine qui régule à la baisse la sécrétion de l’hormone lutéinisante et de l’hormone folliculostimulante, entraînant une éventuelle suppression de la stéroïdogenèse ovarienne et testiculaire et une libido diminuée. Un exposé de cas décrit l’ajout du leuprolide au propranolol chez un patient atteint de démence qui avait manifesté divers troubles de comportement (données probantes de niveau III)31. On a signalé un appétit accru menant à une prise de poids substantielle. Le leuprolide est cher et coûte typiquement des centaines de dollars par injection.
Médicaments antipsychotiques
Un certain nombre d’ERC ont évalué les médicaments antipsychotiques pour traiter les symptômes comportementaux de la démence, mais aucune de ces études ne portait spécifiquement sur le comportement sexuel. Dans l’ensemble, les bienfaits des antipsychotiques sont modestes et souvent neutralisés par leurs effets indésirables sérieux, y compris la sédation, la mobilité réduite et les chutes et une mortalité accrue globalement32. Néanmoins, des exposés de cas ont décrit le traitement des CSI avec des doses faibles de l’antipsychotique typique halopéridol33 et l’antipsychotique atypique quétiapine (données probantes de niveau III)34,35.
Médicaments anticonvulsifs
La gabapentine peut causer une réduction de la libido, l’absence d’orgasme et de la dysfonction érectile. Des exposés de cas ont décrit un comportement sexuel atténué chez les patients atteints de démence traités avec la gabapentine (données probantes de niveau III)36–38. Par ailleurs, la littérature médicale concernant la gabapentine est complexe et exprime du scepticisme quant à son efficacité pour certaines de ses nombreuses utilisations non indiquées sur l’étiquette39. L’usage de la carbamazépine a été associé à des niveaux de testostérone plus faibles chez les jeunes femmes épileptiques40 et des exposés de cas ont décrit son utilisation comme une option pour la désinhibition sexuelle dans les cas de démence41,42. Tous les anticonvulsifs portent des avertissements quant à leur potentiel de déclencher la dépression et des pensées suicidaires. Pour ces raisons, les anticonvulsifs sont habituellement réservés aux CSI qui ne répondent pas à d’autres options thérapeutiques.
Inhibiteurs de la cholinestérase
Les études qui ont évalué les effets des inhibiteurs de la cholinestérase sur les CSI reliés à la démence ont eu des résultats contradictoires. Un exposé de cas a suggéré une réduction des CSI au moyen d’un traitement à la rivastigmine43, alors que divers autres rapports décrivent l’émergence d’une hypersexualité chez des patients prenant du donépézil (données probantes de niveau III) 44,45.
Thérapies combinées et traitements divers
Divers autres médicaments, la plupart ayant des effets antiandrogènes, ont été proposés (données probantes de niveau III). Parmi ces agents, on peut mentionner la cimétidine bloquante du récepteur H246, les β-bloquants (p. ex., propranolol31, pindolol47), le kétoconazole46 et le spironolactone46.
Une thérapie combinée a été suggérée pour les problèmes comportementaux persistants. De fait, de nombreux exposés de cas décrivent diverses combinaisons de médicaments pour traiter les CSI (données probantes de niveau III) 18. Les cliniciens devraient être prudents quand ils utilisent des combinaisons, surtout celles qui impliquent de la carbamazépine ou de la cimétidine, étant donné que ces médicaments sont en cause dans un certain nombre d’interactions cliniquement importantes entre médicaments.
Conclusion
L’évaluation et la prise en charge des CSI présentent de nombreux défis. Même s’il n’existe pas d’algorithme de traitement établi empiriquement pour les CSI reliés à la démence, les ouvrages spécialisés actuels fournissent certaines données probantes assez faibles à l’appui de traitements non pharmacologiques et pharmacologiques. Les grands principes de la prise en charge incluent une évaluation soigneusement documentée, un traitement adapté à chaque patient et l’utilisation initiale d’interventions non pharmacologiques. De nombreux traitements proposés semblent soit avoir une efficacité limitée (p. ex., ISRS) ou ont des effets indésirables potentiellement graves (p. ex., antipsychotiques). Malheureusement, les données probantes actuelles se fondent largement sur des exposés de cas plutôt que sur des ERC. Il faudrait de toute urgence réaliser de la recherche plus approfondie de grande qualité pour guider les médecins de famille qui prennent en charge des patients qui ont des CSI reliés à la démence.
Notes
POINTS SAILLANTS
Il faut être prudents dans l’évaluation des comportements sexuels inappropriés pour assurer que les événements n’ont pas été perçus incorrectement et que des traitements sont bel et bien nécessaires. Une évaluation initiale attentive et des traitements non pharmacologiques devraient précéder les tentatives de traiter les comportements avec des médicaments. Aucune étude randomisée contrôlée sur les traitements des comportements sexuels inappropriés n’a été signalée. Nous devons plutôt nous fier à des données probantes tirées d’exposés de cas et de quelques petites études (données de niveaux II ou III). Lorsqu’un traitement pharmacologique est utilisé, il faut garder à l’esprit le profil de toxicité du médicament, communiquer aux patients et aux aidants les bienfaits et les préjudices potentiels et documenter soigneusement ces discussions.
Footnotes
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
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Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro.
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the March 2013 issue on page 255.
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↵* Inappropriate Sexual Behaviours in Dementia: Epidemiology and Pathophysiology est accessible en anglais seulement à www.cfp.ca. Allez au texte intégral de l’article en ligne, puis cliquez sur CFPlus dans le coin supérieur droit de la page.
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Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à l’examen et à l’interprétation des ouvrages spécialisés et à la préparation du manuscrit aux fins de présentation.
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Intérêts concurrents
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