Maladies reliées aux loisirs aquatiques

Épidémiologie

Les maladies gastro-intestinales (MGI) sont fréquentes et se produisent chez 8 % à 9 % des Canadiens dans n’importe quelle période donnée de 4 semaines^7,8. À l’urgence pour enfants d’un milieu urbain, on leur attribuait 9 % de toutes les visites⁹.

Les plus grands risques de gastroentérites bactériennes, protozoaires et virales durant la saison des baignades ne viennent probablement pas de sources alimentaires, de l’eau potable ou de la garderie, mais plutôt de l’exposition à l’eau durant des activités récréatives^10,11.

Les maladies provoquées par l’exposition à l’eau durant les loisirs sont courantes. Dans des études sur le terrain concernant les maladies des baigneurs, des taux de diarrhée de 3 % à 8 % sont observés dans les sondages de suivi sur la santé^2,6. Les mêmes organismes que ceux associés aux maladies causées par l’eau que l’on boit (p. ex. les espèces de Campylobacter, de Salmonella et de Giardia, ainsi que les virus entériques) se retrouvent dans l’eau de baignade, mais en concentrations beaucoup plus élevées. L’ingestion moyenne d’eau durant la natation varie selon les estimations de 10 à 150 ml à l’heure¹².

Les enfants de moins de 10 ans contractent plus de maladies dues à l’eau lors d’activités récréatives parce qu’ils jouent dans l’eau peu profonde et le sable qui sont les plus contaminés, portent leurs mains à la bouche, restent dans l’eau plus longtemps, immergent leur tête plus souvent et avalent plus d’eau en nageant^2,13,14.

Sur les plages publiques, la santé des baigneurs est supposée être protégée par des échantillonnages d’eau et la fermeture de la plage lorsque les taux de bactéries indicatrices (p. ex. Escherichia coli et coliformes) excèdent les seuils règlementaires. Par contre, les coûts élevés des prélèvements et des analyses et les longs délais des laboratoires (48 à 72 heures) rendent difficiles pour plusieurs municipalités et unités sanitaires de surveiller complètement les plages ou de prendre la décision de les fermer en temps réel. Les méthodes actuelles de surveillance ne protègent pas suffisamment contre les maladies dues à la baignade¹⁵ et, au Canada, la plupart des baignades se font dans des eaux sans surveillance. Des affiches sur la plage indiquant que l’eau peut être insalubre après de fortes pluies, quand les vagues sont hautes ou quand elle est trouble servent aussi à empêcher la population de se baigner dans des eaux non sécuritaires.

Parmi les sources importantes de maladies chez l’humain dues à la contamination de l’eau des plages, on peut mentionner les eaux usées humaines traitées et les ruissellements agricoles, en particulier le fumier du bétail¹⁶. Les plages très fréquentées connaissent des taux de maladies du baigneur plus élevés, ce qui laisse entendre que la transmission entre baigneurs joue aussi un rôle^12,17. Des estimations par modélisation font valoir que 75 % des maladies humaines dues à la baignade sont attribuables au norovirus et au rotavirus¹². Étant donné que les entérovirus sont principalement spécifiques à l’espèce, ceci laisse croire que des sources de contamination humaine représentent une forte proportion des causes des maladies des baigneurs.

Quoique les MGI soient les maladies les plus fréquentes parmi celles dues à l’eau à des fins récréatives, des pathogènes respiratoires comme les adénovirus se retrouvent aussi dans l’eau de baignade et pourraient causer des maladies respiratoires estivales⁴. Il y a 2 autres groupes de maladies d’origine hydrique aux extrémités opposées du spectre des pathologies. Des problèmes mineurs comme la dermatite des nageurs, la conjonctivite et l’otite de l’oreille externe pourraient être causés par des pathogènes dans l’eau tant de souches bactériennes que virales. La dermatite des nageurs est causée par des schistosomes, que l’on retrouve tout le long de la région frontalière entre le Canada et les États-Unis et qui s’infiltrent sous la peau et causent des démangeaisons avec éruptions papuleuses. À l’autre extrémité du spectre, on retrouve des cas rares de maladies causées par des organismes inhabituels comme les leptospiroses¹⁸, le Naegleria fowleri (amibiase encéphalique primaire) dont sont porteurs les canards ou la dysfonction hépatique due à des produits chimiques toxiques comme la microcystine-LR libérée lors de la pourriture des algues envahissantes dans les étendues d’eau chaude intérieures⁴.

Parmi les personnes à risque élevé de maladies reliées aux activités aquatiques se trouvent les enfants de moins de 10 ans, les personnes âgées et celles qui sont immunodéficientes^14,19. Les enfants de moins de 5 ans sont à risque plus élevé parce qu’ils n’ont pas encore acquis d’immunité contre le rotavirus (à moins d’avoir été vaccinés). Le sable des plages est un important réservoir de bactéries et une source de maladies pour les jeunes enfants; les jeux qui comportent de s’enterrer dans le sable posent particulièrement de forts risques¹³.

Dans une étude expérimentale⁶, des nageurs (groupe exposé) étaient appelés à nager pendant au moins 10 minutes et à immerger leur tête au moins 3 fois. Cette exposition, quoiqu’elle soit peu importante en apparence, a résulté une semaine après en des taux bien plus élevés de MGI que chez le groupe qui n’a pas nagé (8,6 % par rapport à 1,3 %, P < ,001). Il y avait une relation entre dose et réaction: nager dans des eaux plus contaminées et avaler plus d’eau ont tous 2 entraîné des taux de MGI plus élevés. Les sports impliquant beaucoup d’immersion dans l’eau ou de contacts avec l’eau qui posent des risques élevés incluent le triathlon¹⁸, le surf, la planche à voile, le surf cerf-volant^20,21 et le plongeon²². Même les loisirs avec contact limité avec l’eau, comme la navigation de plaisance et la pêche, augmentent les risques de MGI de 40 % à 50 % par rapport aux activités récréatives sans contact avec l’eau²³.

Le Tableau 1 présente les pathogènes des maladies reliées aux activités récréatives aquatiques et leur prise en charge.

Rôle du changement climatique

Le changement climatique pourrait jouer un rôle important dans les tendances des maladies de source hydrique. Les 2 événements les plus probables à la suite du changement climatique sont les fortes pluies plus fréquentes et les vagues de chaleur plus nombreuses et intenses²⁵ et cette probabilité est plus grande que 90 % dans les 2 cas. Ces 2 effets du changement climatique peuvent nuire à la qualité de l’eau. Les fortes pluies entraînent les pathogènes dans l’eau de surface et les températures plus élevées favorisent la croissance des algues et des bactéries. Une étude aux États-Unis³ démontrait que, durant les 46 années antérieures, 68 % des flambées de maladies d’origine hydrique étaient précédées par des pluies fortes audessus du 80^e percentile (P < ,001). Dans une urgence pédiatrique à Milwaukee, toutes précipitations de pluie durant les 4 jours précédents augmentaient le taux de visites pour MGI de 11 %²⁵.

Séquelles chroniques

Les maladies gastro-intestinales de courte durée peuvent sembler mineures, mais leurs effets économiques et leurs séquelles à long terme sont considérables. Dans une étude en Ontario, on a estimé un coût de 1 089 $ par cas de MGI lorsqu’étaient inclus les médicaments en vente libre, le temps de travail perdu par le patient ou le parent et les coûts encourus par le système de santé²⁶. L’Étude sur la santé à Walkerton a fait un suivi auprès des patients qui ont été infectés par les espèces E coli ou Campylobacter dans l’eau potable et a fourni de nouveaux renseignements surprenants concernant les séquelles chroniques sérieuses des MGI. Les adultes qui ont été les plus gravement touchés (état mesuré par leur demande de soins médicaux) avaient le syndrome du côlon irritable (SCI) avec diarrhée prédominante, diagnostiqué selon les critères de Rome, dans une proportion de 38 %²⁷. Les symptômes du SCI avaient été en grande partie résolus 6 ans après la MGI. Les enfants touchés durant la même flambée avaient aussi développé des SCI post-infectieux à des taux plus élevés (rapport de cotes de 4,6, IC à 95 % de 1,6 à 13,3) que ceux qui n’ont pas exposés. Les facteurs de risque de développer le SCI chez les enfants étaient une sévérité plus élevée de la maladie et l’utilisation d’antibiotiques durant la flambée²⁸. Parmi les autres séquelles chroniques pour la santé d’une gastroentérite bactérienne aiguë, on peut mentionner l’hypertension, la protéinurie et des taux de filtration glomérulaire inférieurs à 60 ml/min²⁹. Ces 2 dernières complications pourraient se produire avec ou sans syndrome urémique et hémolytique et affecter les enfants et les adultes.

Antécédents d’exposition

L’élément le plus important dans la prise en charge en cabinet du cas d’Emma, après les soins immédiats, c’est de tenter de déterminer la source possible de la gastroentérite. Il s’agit de commencer avec les antécédents d’exposition alimentaire et hydrique. Ce bilan des expositions peut se faire à l’aide d’une approche standardisée (Figure 1)³⁵, qui devrait inclure des questions pour déterminer les sources d’eau potable de l’enfant et savoir si elle a été exposée à l’eau durant des activités récréatives. Parmi les aliments à risque élevé, on peut mentionner non seulement le bœuf, la volaille et le poisson mal cuits, mais aussi les noix, les légumes et les fruits crus³⁶. Emma s’était baignée la fin de semaine précédente et avait passé de 3 à 4 heures à jouer dans l’eau peu profonde et sur la plage de sable au chalet. C’est une exposition potentiellement importante qui accroît le risque de maladies reliées aux loisirs aquatiques. La famille utilise un pré-filtre et une lumière ultraviolette pour traiter l’eau du lac pour la boire au chalet. Les parents d’Emma n’ont pas analysé l’eau potable au chalet depuis 2 ans. À la maison, la famille boit l’eau traitée par la municipalité.

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Figure 1

L’outil mnémotechnique H²OPD² pour les antécédents d’exposition

Données tirées de Marshall et collab.³⁵

La saison et le commentaire du père concernant le retour au chalet durant la fin de semaine sont 2 indices importants dans ce cas. Les chalets utilisent souvent l’eau de surface traitée avec des systèmes de traitement peu complexes. Les lacs et les rivières peuvent se contaminer durant l’été à cause des écoulements agricoles après de fortes pluies, des fosses septiques déficientes près des lacs et des cours d’eau et des effluents d’eaux usées venant des usines de traitement. La fréquence des fermetures de plages en raison de la contamination microbienne et de la prolifération des algues qui peuvent abriter des micro-organismes produisant des toxines augmente à la fin de l’été et au début de l’automne et après des épisodes de fortes pluies. La qualité de l’eau sur les lieux privés de baignade près des chalets est rarement surveillée.

Dans un tel cas, la déshydratation de modérée à grave (échelle de déshydratation clinique de 5 sur 8) justifie le traitement à l’urgence et les résultats de la culture de selles, les antécédents d’exposition et le moment de l’apparition pointent vers l’eau de baignade comme une source probable.

La culture des selles, quoiqu’elle soit prescrite dans seulement 33 % des cas de diarrhée qui se présentent aux médecins, est importante pour diagnostiquer la cause occasionnelle (comme les Giardia) qui se traite avec des antibiotiques.

L’eau de surface inadéquatement traitée utilisée pour boire au chalet aurait pu être une autre source possible de l’infection de cette enfant. Le risque accru de maladies gastro-intestinales dans les populations qui utilisent des puits privés est bien documenté mais, même les systèmes municipaux qui se fient à l’eau de surface traitée pourraient aussi conférer plus de risques que les sources d’eau purement souterraines³⁸.

En plus de reconnaître les maladies reliées aux activités aquatiques, les médecins de famille ont un rôle important à jouer pour rappeler aux patients qui utilisent des systèmes privés d’approvisionnement en eau d’analyser leur eau de 2 à 3 fois par année, y compris après la fonte des neiges au printemps et après des épisodes de fortes pluies. Les enfants de moins de 5 ans qui se baigneront souvent courent plus de risques de contracter une infection au rotavirus et, par conséquent, l’immunisation devrait être fortement recommandée.