Aborder l’éthique en supervision clinique

1^er temps: Identifier la dimension éthique présente dans la situation à superviser

L’éthique est souvent associée à des conflits de valeurs ou aux dilemmes décisionnels face à de grandes questions de société à propos de la vie et de la mort. Pourtant, dans une certaine mesure, chacune des décisions médicales partagées avec le patient comporte une part de questionnement éthique dès lors que le médecin agit avec le souci de bien faire pour le patient en face de lui. Par exemple, face à un patient non observant, à un choix d’examen paraclinique dont la disponibilité est limitée, le clinicien applique une démarche clinique qui intègre notamment une réflexion éthique.

Dans ce sens, les questions éthiques sont omniprésentes en clinique, et il appartient au superviseur de les identifier en supervision directe ou quand le résident lui présente sa consultation avec le patient. S’il fait l’effort de les rechercher, le superviseur développera son acuité à reconnaître les dimensions éthiques à discuter dans le cadre de la supervision au quotidien. L’Encadré 1 énumère des exemples d’occasions qui comportent des dimensions éthiques qu’il est pertinent d’aborder en supervision clinique.

2^e temps: Choisir volontairement d’aborder l’éthique dans cette supervision-ci

La charge clinique et la pression du temps, les besoins pédagogiques spécifiques de certains résidents ou encore la tendance des cliniciens enseignants à demeurer dans leur zone de confort et à orienter la supervision vers leurs domaines personnels d’expertise³ peuvent conduire à négliger la dimension éthique en supervision.

Pour que l’apprentissage du questionnement éthique soit intégré à la clinique, il incombe à chaque superviseur de choisir de lui accorder une place et de s’assurer de saisir les occasions qui se présentent pour l’aborder avec le résident.

3^e temps: Se donner un moyen de faire émerger la dimension éthique d’une situation, d’en stimuler le questionnement

Il existe plusieurs outils permettant de susciter un questionnement éthique^4,5, mais ils sont généralement difficiles à adapter au contexte de supervision clinique. Nous proposons 2 façons d’aborder la dimension éthique et de structurer la réflexion en supervision: l’une au moyen de questions types à poser au résident et l’autre, visuelle, sous la forme d’un triangle formé des 3 déterminants de la décision que sont le médecin, le patient et le contexte. Ces deux approches peuvent être utilisées indépendamment ou en complémentarité selon la situation clinique ou les affinités et préférences du superviseur ou du résident (Figure 1)*.

Quel est le sens de mon action?

Dans cette situation clinique, l’acte médical que je m’apprête à poser et la décision médicale que je vais partager avec ce patient ont-ils du sens pour lui, pour moi, pour les autres et la société à laquelle j’appartiens? Par exemple, est-ce que l’antihypertenseur que je m’apprête à prescrire à ce patient de 80 ans a du sens pour lui à ce moment de sa vie? Quels sont mes objectifs thérapeutiques? Quels sont ceux du patient? Sur quels principes ces objectifs sont-ils fondés: la littérature scientifique, mes croyances personnelles, les désirs du patient? Et pour la société, qui en assumera le coût? Cette question permet de comprendre les enjeux de la décision clinique, les attentes du médecin et du patient, les facteurs qui influencent la décision, etc.

Qu’est-ce qui ne va pas?

Pourquoi n’arrivons-nous pas à nous entendre le patient et moi? D’où vient le malaise que je ressens devant ce patient? Pourquoi suis-je si réticent à acquiescer à la demande de ce patient alors que cela me semble plus facile dans d’autres circonstances? En réfléchissant à ce qui se passe lors de cette consultation, quelles valeurs et quels pouvoirs entrent en opposition? Cette question permet d’identifier, de nommer le malaise dans une situation clinique donnée, d’en trouver l’origine, et donc de formuler le problème pour tenter de venir à bout de la difficulté.

Quelles sont mes limites?

Jusqu’où dois-je aller dans cette situation clinique, avec ce patient? Quel investissement est souhaitable, est raisonnable? Comment se soucier du patient tout en se respectant soi-même? Comment tenir compte de ses valeurs et de ses contraintes de temps et de disponibilité? Poser cette question, c’est se questionner sur ce qu’il est possible de faire. C’est aussi confronter le résident à son idéal professionnel. Cette réflexion sur ses limites peut rassurer un résident qui n’oserait pas s’engager dans la prise en charge d’un problème qui lui paraît trop lourd ou encore aider un résident qui aurait tendance à en faire trop.