Environ 4,6 millions de Canadiens âgés de 20 ans et plus (19 % de la population) font de l’hypertension1 qui compte parmi les facteurs de risque d’un AVC, d’un infarctus et de d’autres maladies. Chez une proportion additionnelle de 20 % de la population, on constate des taux normaux élevés de pression artérielle, définis comme une pression sanguine systolique se situant entre 120 et 139 mm Hg ou une pression sanguine diastolique entre 80 et 89 mm Hg (on utilise aussi le mot préhypertension pour décrire ce groupe)1. La prévalence de l’hypertension est semblable chez les hommes et les femmes, quoique la présence d’une pression artérielle normale élevée soit plus fréquente chez les hommes1. L’obésité est l’un des plus importants facteurs de risque de l’hypertension2 et même une pression artérielle normale élevée augmente le risque de maladies cardiovasculaires3. Si la prévalence de l’hypertension est demeurée stable au cours des dernières années, le degré de sensibilisation à ce problème, son traitement et son contrôle se sont améliorés4. Au début des années 1990, seulement 57 % des Canadiens connaissaient leur problème d’hypertension mais, en 2009, cette proportion avait augmenté à 83 %. Durant la même période, le pourcentage de Canadiens ayant une hypertension contrôlée avait augmenté de 13 % à 65 %4.
Le Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) recommande que «la pression artérielle devrait être mesurée chez tous les patients adultes, à toutes les consultations appropriées, par des professionnels de la santé ayant reçu une formation particulière pour mesurer précisément cette valeur afin d’établir le risque de maladie cardiovasculaire et de faire le suivi du traitement antihypertenseur»5, quoiqu’il ne précise pas d’intervalles définis entre les dépistages. Les personnes dont la pression artérielle est normale élevée devraient être réévaluées chaque année6. Les données scientifiques concernant les bienfaits d’un traitement servent de fondement à cette recommandation, mais aucun fait probant spécifique à propos des avantages du dépistage n’est cité.
Des synthèses critiques canadiennes7–9 et américaines antérieures10,11 ont insisté sur les données factuelles indirectes étayant les bienfaits d’un traitement et aucune n’a résumé les effets directs du dépistage de l’hypertension sur la réduction des conséquences cardiovasculaires ou en matière de pression artérielle. Nous avons cherché à déterminer s’il y avait des données probantes directes sur l’efficacité du dépistage de l’hypertension au moyen de la mesure de la pression artérielle chez les adultes en cabinet et ailleurs. La mesure de la pression artérielle à domicile dans ce contexte n’est pas considérée comme un test de dépistage en soins primaires; par ailleurs, cette démarche pourrait être utilisée comme auxiliaire dans le processus du diagnostic. Aux fins des présentes lignes directrices sur l’hypertension, la maladie et la morbidité cardiovasculaires incluent l’AVC, la cardiopathie, la néphropathie, les maladies vasculaires périphériques et les maladies de la rétine.
Ces lignes directrices ont pour but d’offrir des recommandations sur le dépistage de l’hypertension chez les adultes de 18 ans et plus qui n’ont pas reçu de diagnostic antérieur d’hypertension. Les recommandations s’appliquent à la population en général, y compris les adultes qui ont une pression artérielle moyenne standard et ceux qui ont un risque plus élevé que la moyenne d’hypertension et de maladies cardiovasculaires. Le présent document constitue une mise à jour des lignes directrices antérieures du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP), dont la dernière révision remonte à 19948.
En ce qui a trait aux directives sur les méthodes les plus appropriées pour mesurer la pression artérielle et diagnostiquer l’hypertension, le GECSSP s’en remet aux conseils actuels donnés par le PECH pour éviter la duplication des efforts. Les recommandations du PECH ont fait l’objet d’une évaluation critique par le GECSSP dans le but d’évaluer la qualité du processus d’élaboration du guide de pratique et elles se conforment à nos critères de rigueur dans l’élaboration de lignes directrices.
Qualité des données
Le groupe de travail du GECSSP a dirigé l’élaboration des présentes recommandations, en collaboration avec le PECH et l’Agence de la santé publique du Canada. Seuls les membres du GECSSP ont participé au vote final sur ces recommandations.
Le groupe de travail a défini les questions de recherche (Méthodes détaillées)* et le cadre analytique (Figure 1) servant à produire les lignes directrices. Les données probantes proviennent d’une recension systématique de 3 bases de données électroniques, notamment MEDLINE, EMBASE et la base de données de la Collaboration Cochrane des synthèses systématiques (EBM Reviews), qui ciblait les articles publiés en français et en anglais de janvier 1985 à septembre 2011. Au total, on a extrait et trié 13 283 citations et, de ce nombre, 205 publications répondaient aux critères pour qu’ils soient inclus dans l’examen de leur texte intégral. Les genres d’études retenues se limitaient aux études randomisées contrôlées, aux synthèses systématiques et aux études observationnelles avec groupes témoins. Des études de modélisation ont aussi été examinées pour répondre à la question clé 1 (Figure 1). La synthèse systématique à l’appui de ces lignes directrices est publiée dans le site web du GECSSP12. Des renseignements détaillés au sujet des méthodes du GECSSP ont été publiés ailleurs13 et de l’information spécifique concernant ces lignes directrice se trouve en anglais dans CFPlus*.
Cadre analytique de l'hypertension: Ce cadre n'inclut pas la prise en charge de l'hypertension diagnostiquée, puisqu'elle ne fait pas partie de la portée du mandat du GECSSP.
GECSSP—Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs, HTN—hypertension, MCV—maladie cardiovasculaire, PECH—Programme éducatif canadien sur l’hypertension, QC—question clé, QCO—question contextuelle.
*La morbidité cardiovasculaire inclut l’AVC, la cardiopathie, la néphropathie, les maladies vasculaires périphériques et les maladies de la rétine.
†Dans les recommandations, nous nous en remettons au PECH pour la description des processus précis pour prendre les mesures de la pression artérielle en cabinet, à domicile et en soins ambulatoires.
Les recommandations du PECH ont été évaluées en fonction du processus d’évaluation critique du GECSSP*, qui est conçu pour examiner et évaluer de manière critique le processus d’élaboration de directives suivi par d’autres organisations.
Message principal
Une synthèse systématique a été effectuée pour examiner l’efficacité du dépistage de l’hypertension en soins primaires dans le but de réduire le risque d’issues importantes chez les patients sur les plans de la morbidité cardiovasculaire et de la mortalité due à des causes cardiovasculaires ou toutes causes confondues. L’efficacité du dépistage pour la réduction de la pression artérielle (un indicateur de résultat intermédiaire) et un examen des éléments négatifs du dépistage faisaient aussi l’objet de l’étude. Le GECSSP a procédé à l’évaluation critique des recommandations du PECH concernant les méthodes de dépistage de l’hypertension.
Recommandations pour les adultes de 18 ans et plus sans diagnostic antérieur d’hypertension
1. Nous recommandons la mesure de la pression artérielle à toutes les consultations appropriées en soins primaires: Les consultations «appropriées» pourraient inclure l’examen médical périodique, une consultation d’urgence au cabinet pour des problèmes d’ordre neurologique ou cardiovasculaire, une visite pour renouvellement des ordonnances ou d’autres visites au cours desquelles le médecin de soins primaires juge pertinent de vérifier la pression artérielle. Il n’est pas nécessaire de mesurer la pression artérielle de chaque patient à chaque consultation.
La fréquence de la mesure de la pression artérielle et le moment du dépistage peuvent varier selon le patient. Le risque de pression artérielle élevée et le risque d’AVC ou de cardiopathie changent naturellement tout au long de la vie d’une personne et augmentent avec l’âge, la comorbidité et la présence d’autres facteurs de risque. Par conséquent, la fréquence du dépistage pourrait augmenter en fonction de ces facteurs, surtout chez les patients qui ont plus de 1 facteur de risque cardiovasculaire. Les adultes identifiés comme appartenant à un groupe ethnique à risque élevé (Asiatiques du Sud-Est, Autochtones ou ascendance africaine) pourraient bénéficier d’une surveillance plus fréquente. La présence de mesures normales constantes de la pression artérielle peut réduire la nécessité d’une surveillance fréquente, tandis qu’une tendance à avoir des résultats normaux élevés pourrait indiquer qu’il y a lieu de surveiller la pression plus souvent.
Il s’agit d’une recommandation forte, appuyée par des données probantes de qualité modérée (Encadré 1)14. La classification des données probantes se fonde sur un ensemble substantiel de données factuelles indirectes, ainsi que de qualité modérée, tirées de 1 étude randomisée contrôlée15.
Cette recommandation s’appuie en partie sur des données scientifiques directes provenant d’une étude randomisée contrôlée qui a démontré qu’un programme de dépistage communautaire comportant une évaluation exhaustive du risque cardiovasculaire et une séance d’information réduisait la mortalité de cause cardiovasculaire par rapport à la pratique habituelle (Tableau 1)15. Après ajustements en fonction des taux d’hospitalisation durant l’année précédant l’intervention, les communautés visées par le programme comptaient 3 admissions à l’hôpital de moins pour maladies cardiovasculaires par 1 000 personnes de 65 ans et plus par rapport aux communautés témoins. Le risque d’admission pour infarctus (risque relatif [RR] de 0,87, IC à 95 % de 0,79 à 0,97, P = ,008) et pour insuffisance cardiaque congestive (RR de 0,90, IC à 95 % de 0,81 à 0,99, P = ,029), était réduit et des tendances à la baisse non significatives étaient observées en ce qui a trait à la mortalité due à un AVC et de causes cardiovasculaires. Les résidants des communautés visées par l’intervention avaient aussi plus tendance à commencer une thérapie antihypertensive (RR de 1,10, IC à 95 % de 1,02 à 1,20, P = ,02) que ceux des collectivités témoins chez qui on appliquait les pratiques usuelles de dépistage.
Résumé des données probantes sur les bienfaits associés au dépistage de l’hypertension: La durée moyenne du suivi était de 1 an. Chaque paramètre a été évalué à l’aide des taux moyens d’hospitalisation tirés de1 ERC15. Il n’y avait pas de risques sérieux de partialité dans cette étude. Il n’y a pas de préoccupations entourant l’absence d’insu, parce que l’insu fait partie de l’intervention et qu’il n’y a donc pas de risques de partialité. Il n’y avait pas d’incohérences graves, étant donné qu’une seule étude a été utilisée (l’incohérence n’est pas applicable). La nature indirecte de l’étude était considérable, étant donné qu’elle ciblait une population de > 65 ans (même si on ne refusait pas aux patients plus jeunes d’y participer); par conséquent, il n’est pas possible de généraliser les résultats de l’étude aux populations en général. En plus du dépistage de l’hypertension, l’intervention incluait une évaluation exhaustive des risques cardiovasculaires et des séances d’information. L’efficacité du dépistage de l’hypertension à lui seul n’était pas directement évaluée. On n’a observé aucune imprécision grave dans l’étude. Il y avait un nombre insuffisant d’études pour évaluer la partialité de la publication. L’étude était de qualité modérée et d’importance cruciale.
Classification des recommandations
Les recommandations sont classées selon le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)14, selon lequel elles sont fortes ou faibles. La classification des recommandations se fonde sur la qualité des données probantes à l’appui; le degré d’incertitude entourant l’équilibre entre les effets souhaitables et indésirables; le degré d’incertitude ou de variabilité dans les valeurs et les préférences; et le degré d’incertitude à savoir si l’intervention représente une utilisation judicieuse des ressources.
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Les recommandations fortes sont celles à propos desquelles le groupe d’étude a confiance que les effets souhaitables d’une intervention sont supérieurs à ses effets indésirables (forte recommandation en faveur d’une intervention) ou que ses effets indésirables sont supérieurs à ses effets souhaitables (forte recommandation contre une intervention). Une forte recommandation sous-entend que la plupart des personnes seront le mieux servies par la façon de procéder recommandée.
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Les recommandations faibles sont celles dans lesquelles les effets souhaitables sont probablement supérieurs aux effets indésirables (faible recommandation en faveur d’une intervention) ou que ses effets indésirables sont probablement supérieurs à ses effets souhaitables (faible recommandation contre une intervention), mais il reste une incertitude appréciable. Une faible recommandation sous-entend que la plupart des personnes voudraient la façon de procéder recommandée, mais qu’un bon nombre s’y opposerait. Pour les cliniciens, cela signifie qu’ils doivent reconnaître que des choix différents seront appropriés selon chaque personne et qu’ils doivent aider chacune d’entre elle à en arriver à une décision de prise en charge conforme à ses valeurs et à ses préférences. L’élaboration de politiques exigera beaucoup de délibérations et l’implication de divers intervenants. On en arrive à une faible recommandation lorsque l’écart entre les effets souhaitables et indésirables est mince, que la qualité des données probantes est moins bonne ou qu’il y a plus de variabilité dans les valeurs et les préférences des patients.
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La qualité des données probantes est classée comme étant élevée, modérée, basse ou très basse, selon qu’il est probable ou non que d’autres projets de recherche changeront notre degré de confiance envers l’estimation des effets.
Cette recommandation se fonde aussi sur la quantité considérable de données probantes indirectes qui démontrent les bienfaits de traiter l’hypertension diagnostiquée, qu’elle soit légère ou grave16–18. Une méta-analyse concernant l’efficacité du traitement de l’hypertension (portant sur 147 études) a fait valoir que la réduction de la pression artérielle à raison de 10/5 mm Hg (l’équivalent de prendre 1 médicament à la dose standard) pouvait prévenir 22 % des incidents liés aux coronaropathies et 41 % des AVC chez les personnes de 60 à 69 ans19. Les conseils antérieurs20,21 se basaient aussi sur des données probantes indirectes démontrant que l’hypertension peut être diagnostiquée efficacement par des mesures de la pression artérielle en cabinet11 et que le traitement d’une pression artérielle élevée pouvait réduire les incidents cardiovasculaires comme fondements à leurs recommandations.
Le groupe de travail a identifié les inconvénients cliniquement importants associés au dépistage suivants et a fait une recension à leur sujet dans les ouvrages spécialisés: faux positifs, faux négatifs, anxiété, effets psychologiques et coûts sur le plan financier comme absence du travail ou perte d’admissibilité à l’assurance. Nous n’avons trouvé aucune donnée probante indiquant que l’un ou l’autre de ces inconvénients cliniquement pertinents résultait du dépistage de l’hypertension12, quoique nous reconnaissions que l’absence de preuve convaincante de préjudice n’assure pas qu’ils n’existent pas. De récentes informations scientifiques font valoir que, même si une pharmacothérapie pour une hypertension précoce peut avoir des effets secondaires communs, ses effets indésirables sérieux sont rares10. L’examen des préjudices du traitement de l’hypertension n’était pas inclus dans le cadre de notre révision. Même si nous n’avons pas cerné d’études sur les valeurs et les préférences des patients entourant le dépistage de l’hypertension, selon ce qu’en a jugé le GECSSP, la mesure de la pression artérielle est une intervention préventive acceptable pour les patients canadiens. L’expérience vécue dans le Cardiovascular Health Awareness Program15, qui n’a pas eu de problèmes à recruter des bénévoles, laisse aussi croire que ce genre de dépistage est acceptable pour la population en général.
Intervalle de dépistage
Nous n’avons pas trouvé de données probantes à l’appui d’un intervalle précis entre les dépistages, quoique la mesure de la pression artérielle d’un patient presque à chaque visite médicale soit devenue partie intégrante de la pratique clinique courante pour les patients qui pourraient être considérés à risque plus élevé d’hypertension en fonction de l’âge et des maladies concomitantes existantes. Étant donné les bienfaits potentiels de détecter l’hypertension, l’absence de données convaincantes indiquant des préjudices substantiels associés au dépistage et la nature non invasive de la mesure de la pression artérielle, le GECSSP préconise d’évaluer la pression artérielle lors de toutes les consultations où il est convenable de le faire et de vérifier au moins annuellement la pression artérielle des Canadiens dont les résultats sont normaux élevés. Ces recommandations concordent avec celles du PECH6.
Recommandations concernant les méthodes de dépistage de l’hypertension
2. Nous recommandons de mesurer la pression artérielle conformément aux techniques actuelles décrites dans les recommandations du PECH pour la mesure en cabinet et en dehors du cabinet5. Le GECSSP a procédé à une évaluation critique des recommandations du PECH de 2012 pour mesurer la pression artérielle en cabinet et en soins ambulatoires afin de déterminer la qualité du processus d’élaboration des lignes directrices et il a jugé qu’elles répondaient à ses critères en ce qui a trait à la rigueur de l’élaboration (voir Critical Appraisal Results pour des renseignements plus détaillés)*.
Il s’agit d’une forte recommandation fondée sur des données probantes de qualité modérée. Les recommandations du PECH ont été évaluées selon les critères AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)22 et non pas en fonction de l’échelle GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)23. Le GECSSP a déterminé la qualité des données probantes en se fondant sur sa confiance à l’endroit des estimations et de la rigueur du processus d’élaboration de lignes directrices.
3. On devrait appliquer les critères du PECH pour l’évaluation et le diagnostic de l’hypertension aux personnes dont la pression artérielle est élevée durant le dépistage pour déterminer si ces patients répondent aux critères de diagnostic de l’hypertension6: Le GECSSP a procédé à une évaluation critique des recommandations du PECH de 2012 pour l’évaluation et le diagnostic de l’hypertension dans le but de déterminer la qualité du processus d’élaboration des lignes directrices et il a jugé qu’elles répondaient à ses critères en ce qui a trait à la rigueur de l’élaboration (voir Critical Appraisal Results pour des renseignements plus détaillés)*.
Il s’agit d’une forte recommandation fondée sur des données probantes de qualité modérée. Les recommandations du PECH ont été évaluées selon les critères AGREE II22 et non pas en fonction de l’échelle GRADE23. Le GECSSP a déterminé la qualité des données probantes en se fondant sur sa confiance à l’endroit des estimations et de la rigueur du processus d’élaboration de lignes directrices.
Facteurs à considérer dans la mise en vigueur des recommandations
Quoiqu’on n’ait pas trouvé de données probantes indiquant que les pratiques de dépistage devraient changer selon les profils de risque des patients, l’hypertension semble plus fréquente dans certains sous-groupes de la population. La prévalence de l’hypertension et des maladies cardiovasculaires augmente avec l’âge et l’on a observé qu’elle était plus élevée chez les personnes d’origine sud-asiatique et africaine24,25, ainsi que dans les populations autochtones, chez qui on trouve aussi une plus forte prévalence de comorbidités26,27. Selon l’expérience clinique, les soins de santé préventifs sont aussi moins accessibles dans les populations autochtones28 et dans les régions rurales et éloignées12. L’hypertension est aussi commune durant la grossesse28. Par conséquent, ces populations pourraient bénéficier d’une surveillance plus fréquente. On pourrait optimiser les méthodes de dépistage pour les populations dont la langue maternelle n’est pas l’anglais en utilisant des outils de transposition du savoir pour présenter l’information concernant le dépistage de l’hypertension de manière pertinente et adaptée à la culture. Par exemple, l’adaptation de brochures selon divers degrés d’alphabétisation à l’intention de Canadiens d’origine indo-asiatique a amélioré la compréhension de l’hypertension par les utilisateurs en comparaison des versions originales des dépliants en anglais29,30.
Les professionnels de la santé devraient demeurer vigilants et saisir les possibilités de faire un dépistage chez les personnes qui fréquentent peu leur pratique ou d’autres qui n’ont pas fait l’objet d’un dépistage récemment. De tels patients sont souvent jeunes, semblent en santé et pourraient ne pas avoir de facteurs de risque d’hypertension ou de maladies cardiovasculaires et, de ce fait, peuvent être oubliés dans les occasions de dépistage.
Mesures de rendement suggérées pour la mise en œuvre
Le GECSSP a pour principal objectif de faire adopter nos lignes directrices dans la pratique clinique et de faciliter l’amélioration de la qualité. Pour ce faire, une étape importante de nos lignes directrices est l’identification et la sélection d’un petit ensemble standardisé d’indicateurs clés de la qualité. Ces indicateurs de la qualité sont reliés directement aux recommandations contenues dans ces lignes directrices et sont conçus à l’intention de chaque praticien pour qu’il puisse vérifier s’il s’y conforme, ainsi que son rendement à l’égard du dépistage de l’hypertension. Ils permettront aussi à des groupes de médecins de procéder à des comparaisons dans le but d’apporter des améliorations et d’établir des points de repère (Tableau 2)31.
Mesures du rendement suggérées pour la mise en œuvre des recommandations concernant le dépistage de la PA élevée chez les adultes canadiens
Différences par rapport aux lignes directrices antérieures
Il n’y a pas de différences par rapport aux lignes directrices antérieures du GECSSP. Depuis 1984, le GECSSP recommande la mesure de la pression artérielle durant les consultations médicales périodiques. Cette recommandation est reconfirmée dans les présentes lignes directrices qui, de leur côté, sont conformes aux recommandations du PECH et du US Preventive Services Task Force des États-Unis (Tableau 3)5,7–9,17,21.
Comparaison des lignes directrices nationales et internationales concernant le dépistage de l’hypertension
Conclusion
Il existe peu de données probantes permettant de démontrer que le dépistage de l’hypertension entraîne une amélioration de la santé cardiovasculaire ou d’autres paramètres sur le plan de la santé. Toutefois, de considérables données scientifiques indirectes existent pour démontrer que la mesure de la pression artérielle permet d’identifier les adultes qui sont à risque accru de maladies cardiovasculaires, que le diagnostic de l’hypertension entraîne son traitement et que le traitement, à son tour, produit de meilleurs résultats. La sensibilisation à la pression artérielle au Canada est élevée, ce qui est probablement attribuable au fait que sa mesure est devenue depuis les dernières années une pratique médicale systématique. D’autres projets de recherche devraient se concentrer sur la façon de rejoindre les populations qui ont moins accès aux soins de santé et, de ce fait, sont moins susceptibles d’être conscientes de leur hypertension et de la contrôler de manière appropriée.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
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On recommande de mesurer la pression artérielle à toutes les consultations en soins primaires qui s’y prêtent. Parmi ces visites appropriées, on peut mentionner l’examen médical périodique et d’autres consultations au cours desquelles le médecin de soins primaires juge approprié de vérifier la pression artérielle. Il n’est pas nécessaire de mesurer la pression artérielle de chaque patient à chaque visite en cabinet.
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Il faut mesurer la pression artérielle selon les techniques récentes décrites dans les recommandations du Programme éducatif canadien sur l’hypertension pour la mesure de la pression artérielle en cabinet et en soins ambulatoires.
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Lorsque le dépistage permet d’observer une pression artérielle élevée chez une personne, il y a lieu d’appliquer les critères du Programme éducatif canadien sur l’hypertension pour l’évaluation et le diagnostic de l’hypertension afin de déterminer si le patient répond aux critères diagnostiques de l’hypertension.
Footnotes
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the September 2013 issue on page 927.
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Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à l’examen et à l’interprétation des ouvrages scientifiques, ainsi qu’à la préparation du manuscrit aux fins de présentation.
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Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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↵* Vous trouverez en anglais le tableau décisionnel pour étayer les recommandations sur le dépistage de l’hypertension, les résultats de l’évaluation critique et les méthodes détaillées à www.cfp.ca. Allez au texte intégral de l’article en ligne, puis cliquez sur CFPlus dans le menu du coin supérieur droit de la page.
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