De l’observation clinique à la découverte clinique

Doléances à propos de la mort de la découverte clinique

Au cours de la dernière décennie de sa vie, une bonne partie de ce qu’a écrit D^r McWhinney à propos de la recherche en médecine familiale déplorait que nous ne fussions plus engagés dans ce qu’il appelait la découverte clinique⁵. Il désignait ainsi la découverte de nouvelles maladies, les présentations nouvelles ou inhabituelles de maladies dont l’évolution naturelle était, croyait-on, bien connue ou bien comprise et, pourrait-on dire, la découverte de façons uniques dont les maladies (et leurs traitements) pourraient interagir chez des patients complexes atteints de multiples maladies chroniques^6,7.

Voici comment il a décrit le problème: Il y a quelques années, j’ai avancé que 3 facteurs pouvaient expliquer qu’on néglige la recherche clinique en médecine familiale: la dépréciation de la recherche taxonomique, notre manque de connaissances sur limites des études randomisées contrôlées et un manque de confiance en notre habileté à accroître le savoir médical. En partant de la définition de la recherche clinique par Ryle (observer, consigner, classifier et analyser), j’ai décrit comment elle pourrait faire partie intégrante de notre pratique au quotidien, être une source de grand intérêt et un domaine de recherche qui ne peut être exploré que par des cliniciens qui sont des observateurs participants. La pratique clinique est le cœur de notre discipline et si elle n’est pas au centre de notre recherche, comment notre discipline peut-elle survivre⁸?Dans la pratique contemporaine, nous avons l’impression que nous sommes à «la fin de l’histoire», qu’il n’y a plus de maladies à découvrir et que la majorité de nos efforts de recherche en médecine familiale devraient se concentrer sur la façon de mieux intégrer notre savoir dans notre pratique et dans le système de santé dans son ensemble. Ce n’est pourtant pas le cas: au cours de la dernière génération, nous avons été témoins de la découverte du VIH et du sida, de même que du syndrome respiratoire aigu sévère causé par le coronavirus, des maladies qui ont d’abord été observées et décrites dans des milieux de soins primaires. De nouvelles découvertes cliniques inédites comme celles-là attendent d’être faites.

Appel à une révolution néo-McWhinneyenne

L’un de nous (R.E.G.U.) a soutenu dans les pages de cette revue que la survenance de problèmes chroniques concomitants dans une population vieillissante représentait pour les médecins de famille une possibilité d’utiliser leurs soins continus à cette population de patients pour mieux décrire et classifier les façons nouvelles dont ces problèmes chroniques se manifestent. Il pourrait falloir une révolution néo-McWhinneyenne pour favoriser et promouvoir un intérêt des médecins de famille pour une observation rigoureuse dans le cadre des soins cliniques à cette population⁹.

Comment pouvons-nous rapprocher les médecins de famille principalement impliqués dans la pratique clinique et les mieux placés pour faire de telles découvertes et l’infrastructure en développement de la recherche en médecine familiale et de la dissémination du savoir?

La première étape est de réévaluer la façon dont nous formons les résidents en médecine familiale à participer à la recherche. Pendant plus de 20 ans, les programmes de formation ont concentré leurs efforts sur l’exécution par les résidents de projets de recherche originale sous la supervision de précepteurs, préférablement ceux ayant des titres de compétence en recherche. Les résultats obtenus par cette approche sur les plans du développement d’habilités en évaluation critique, de l’attraction de stagiaires en médecine familiale vers des carrières en recherche et de publications dans des revues de recherche se sont révélés très faibles. Certains diraient qu’à la fin d’un tel exercice, nous avons inoculé de manière permanente nos résidents contre l’importance de la recherche dans leurs pratiques cliniques¹⁰.

De nombreux départements universitaires ont reconnu cet échec et il en a découlé une réorientation, passant du projet de recherche obligatoire à un projet d’amélioration continue de la qualité, dans l’espoir que nous allons au moins inculquer aux résidents des compétences pertinentes à la pratique dont ils pourront se servir à maintes reprises lorsqu’ils seront diplômés. Il est trop tôt pour dire si cette approche aura du succès.

Embrasser la découverte clinique

Nous croyons qu’il serait plus pertinent et plus utile de former les résidents pour qu’ils deviennent des observateurs cliniques plus aguerris et qu’ils reconnaissent les phénomènes dans la pratique que McWhinney appelait des découvertes cliniques. D’un point de vue pratique, il faudrait pour ce faire que les résidents rédigent des rapports de cas qui décrivent ces phénomènes observés dans leurs propres pratiques, mobilisent d’autres cliniciens dans leur équipe pour recueillir des cas additionnels et présentent ces observations à des fins de publication¹¹. Un exemple parfait d’une telle approche est un cas, publié par Shepherd et Lyon lorsque Shepherd était résident en pratique familiale, dans lequel un saignement des gencives était le symptôme initial d’un cancer de la prostate avec lequel s’est présenté un patient de 72 ans dans cette clinique familiale¹². Il existe maintenant de nombreuses avenues pour publier des cas rigoureux, bien structurés et évalués par des pairs (p. ex. BMJ Case Reports, Journal of Medical Case Reports). Un encouragement auprès des stagiaires et des précepteurs à chercher des possibilités significatives à documenter et des cas à publier pourrait faciliter la légitimation des observations cliniques et la dissémination des résultats.

La deuxième étape est de systématiquement développer des processus qui permettraient aux cliniciens qui travaillent en «première ligne» de s’intégrer au bassin émergent de chercheurs professionnels en médecine familiale et à leurs infrastructures lorsqu’ils font des découvertes en pratique clinique qui méritent une description et une caractérisation plus approfondies. Par exemple, il est possible pour les médecins de famille qui font de nouvelles observations cliniques importantes et qui pratiquent au sein de réseaux plus larges de recherche fondée sur la pratique de miser sur l’expertise de leurs collègues de recherche et les données cliniques collectives plus nombreuses accessibles par l’intermédiaire des réseaux. En élaborant de tels processus, il est essentiel que le clinicien qui fait la découverte fasse partie intégrante du projet de recherche qui en découle plutôt que de ne fournir que la matière brute aux chercheurs professionnels. Le recours à la technologie de l’information en progression pour créer des observatoires virtuels pouvant être partagés et où il est possible de comparer les approches relatives à la prise en charge des patients pourrait bien être une innovation dont le temps est enfin venu. Le «crowdsourcing (approvisionnement par la foule)» pourrait s’étendre à la recherche en médecine familiale.

Une troisième et dernière étape est d’éliminer les obstacles structurels à la publication et à la dissémination des découvertes cliniques originales. Des découvertes cliniques inédites émergent souvent grâce à l’observation d’un cas en particulier. Quoiqu’il y ait maintenant des revues spécifiquement vouées à la publication de rapports de cas, la plupart des études viennent encore des milieux spécialisés. De tels cas sont peu souvent vus en pratique clinique et élargissent principalement le bassin des connaissances spécialisées d’un problème rare. Pareillement, lorsque les médecins de famille font effectivement de la recherche clinique dans leurs propres pratiques, selon la définition de la recherche clinique avancée par Ryle, il leur est très difficile de faire publier leurs travaux, même dans des revues de recherche en médecine familiale. Beaucoup de facteurs expliquent ces difficultés, mais l’une des plus importantes réside dans le fait que les pairs évaluateurs ne sont pas habitués à faire une critique appropriée de telles découvertes. Le travail est habituellement rejeté sous prétexte que la taille de l’échantillon est trop petite ou que le projet n’a été réalisé que dans une seule pratique. Les revues de médecine familiale doivent prendre des risques et réserver de l’espace aux médecins de famille pour qu’ils publient et fassent connaître leurs observations cliniques individuelles sous forme de rapports de cas, ainsi que d’études observationnelles cliniques basées sur la pratique.

L’expérience personnelle des 2 auteurs confirme les défis décrits ci-haut. L’un d’entre nous (R.E.G.U.) a élaboré le programme clinique IMPACT (Interprofessional Model of Practice for Aging and Complex Treatments) en collaboration avec des collègues médecins de famille¹³. Le modèle IMPACT s’inspire d’un déficit clinique ressenti à la suite d’une autoréflexion et de l’expérience. Les patients complexes plus âgés recevaient un traitement expéditif dans les soins de routine. Une visite de 15 minutes laissait un fort sentiment moral de vide. On a mesuré le problème et l’équipe d’IMPACT a constaté que les patients dans les pratiques vieillissaient et devenaient plus complexes. Les membres de l’équipe ont rédigé un document conceptuel décrivant les problèmes. Ils ont conçu un projet pilote qui a été financé (nominalement pour soutenir l’enseignement). Le modèle IMPACT a été créé, peaufiné et évalué, puis il a été financé à titre d’étude randomisée contrôlée pragmatique ayant une dimension de recherche qualitative enchâssée dans sa conception. L’équipe d’IMPACT a publié des études de cas tirées du projet¹⁴ et a développé et publié des outils de mesure cliniques et elle continue à se conformer à sa vision originale maintenant soumise à une recherche plus approfondie, publiée en grande partie dans Le Médecin de famille canadien. Il existe une voie évidente vers la découverte que peuvent suivre tous les médecins de famille; la première étape de ce cheminement est ancrée dans l’observation clinique.

Comme l’a écrit D^r McWhinney: La pratique générale [familiale] offre 4 avantages en tant que milieu propice à la recherche clinique. Le premier, en ce qui a trait à toutes les maladies, nous en voyons la gamme complète, des cas les plus bénins aux plus graves, et nous sommes donc bien placés pour en donner une description plus complète que ne peut le faire une clinique de consultation. Certaines maladies qui font rarement l’objet d’une demande de consultation ne peuvent être étudiées qu’en pratique générale. Le deuxième avantage vient de nos relations à long terme avec les patients que nous pouvons suivre pendant de longues périodes et dont les résultats de suivi peuvent être très complets grâce à des stratégies de repérage. Troisièmement, nous sommes en mesure d’ajouter d’importants détails contextuels. Quatrièmement, parce que nous voyons les tout premiers stades des maladies, nous sommes capables de décrire leur évolution naturelle complète, y compris toutes les circonstances entourant leur apparition. Même pour des problèmes aussi courants qu’un mal de tête chronique quotidien, il n’y a pas de description de leur évolution naturelle de leur début jusqu’à la fin. Comme l’écrivait John Ryle, il n’existe pas de maladie dont une description plus complète ou additionnelle ne reste pas à écrire; il n’y a pas de symptôme qui soit jusqu’à présent exploré adéquatement⁷.À l’approche du 60^e anniversaire du Collèges et de la médecine familiale au Canada, c’est le moment de se poser la question suivante: la recherche en médecine familiale risque-t-elle de perdre ce qui se trouve en son coeur même, soit la puissance de l’observation et de la découverte cliniques? Serait-ce le temps d’une transplantation?