Le trafic international continue de s’accroître considérablement et enregistrait en 2012 un nombre sans précédent de 1 milliard de voyageurs traversant les frontières à l’échelle mondiale1. Cette mondialisation grandissante des voyages augmente le risque de maladies des voyageurs et d’autres risques pour la santé; par conséquent, les professionnels de la santé doivent donner des conseils adéquats à propos de ces risques potentiels. Toutefois, les données probantes font valoir que les soins préalables aux voyages fournis aux voyageurs canadiens, en particulier aux immigrants qui visitent leurs amis et leur famille (VAF), sont probablement sous-optimaux2,3. Seulement un petit nombre de voyageurs demandent des conseils médicaux avant leurs déplacements à l’étranger4–6, étant donné que les gens connaissent généralement mal les problèmes de santé liés aux voyages et que les services en santé des voyages ne sont pas couverts par les régimes d’assurance-santé gouvernementaux. De plus, ceux qui demandent habituellement des conseils le font auprès de professionnels qui ne sont pas spécifiquement formés pour donner du counseling aux patients sur les risques pour la santé lors des voyages7.
La présente révision a pour objectif de définir la pratique de la médecine des voyages, de présenter aux professionnels de la santé les éléments fondamentaux d’une consultation complète préalable aux voyages à des patients qui vont à l’étranger et d’aider ces cliniciens à identifier les patients qu’il vaudrait mieux envoyer en consultation auprès de professionnels de la médecine des voyages.
Cas
M. D. et sa famille séjourneront en milieux urbains et ruraux dans la province d’Uttar Pradesh au nord de l’Inde d’ici 3,5 semaines (durant la saison estivale) pour y visiter des amis et des membres de la famille. M. D. et sa conjointe, âgés respectivement de 38 et 35 ans, sont nés en Inde et leurs enfants, de 7 et 4 ans, sont nés au Canada. Ce sera le premier voyage en Inde des enfants. Leur séjour doit durer 1 mois.
Sources des données
Les lignes directrices et les recommandations sur la médecine des voyages et les maladies liées aux voyages publiées par les principales autorités sanitaires, notamment l’International Society of Travel Medicine, le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, l’Organisation mondiale de la Santé, les Centers for Disease Control and Prevention et la Infectious Diseases Society of America, ont fait l’objet d’un examen. Une recension des articles en anglais dans MEDLINE et EMBASE (de 2001 à janvier 2013) à l’aide des expressions travel medicine, guidelines, pretravel consultation, vaccine-preventable diseases et vaccinations, a aussi été effectuée. De plus, les listes de références des lignes directrices et des études cernées ont aussi été examinées et un groupe d’experts en médecine des voyages de toutes les régions du Canada a été convoqué pour identifier d’autres ouvrages et sujets importants.
Message principal
Définition de médecine des voyages
La médecine des voyages peut se définir comme suit:
La médecine santé-voyage vise la promotion de la santé, le respect des peuples, des cultures et de l’environnement des régions visitées, au sein de son rôle de prévention des maladies, ou d’autres effets indésirables sur la santé des voyageurs internationaux… Elle est principalement axée sur les soins préventifs qui précèdent le voyage7.
La médecine des voyages est une spécialité multidisciplinaire en rapide évolution et très dynamique qui exige une expertise dans les diverses maladies liées aux voyages, de même qu’une connaissance à jour de l’épidémiologie mondiale des risques infectieux ou non pour la santé, des règlements sanitaires et des exigences de vaccination dans différents pays, ainsi que des tendances changeantes des infections résistantes aux médicaments (Tableau 1)8. Il est fortement recommandé que les soins préalables aux voyages soient dispensés par des médecins qui détiennent un certificat de connaissances dans le domaine (p. ex. celui décerné par la International Society of Travel Medicine) et qui ont une expérience régulière de conseiller des voyageurs ayant des problèmes de santé complexes qui se rendent dans diverses destinations selon différents itinéraires7,9.
Ensemble de connaissances pour la pratique de la médecine des voyages tel que défini par la ISTM
Éléments fondamentaux de la consultation préalable aux voyages
La consultation préalable aux voyages a pour but de réduire les risques de maladies et de blessures du voyageur pendant ses déplacements grâce à un counseling préventif et de l’éducation (Tableau 2), à des médicaments (Tableau 3) et à des vaccins (Tableaux 4 et 5), au besoin9–24. Une évaluation exhaustive des risques représente le fondement de cette consultation et permet au médecin d’individualiser les soins en fonction des particularités du voyageur, du pays et de l’intinéraire7–10,25. Un questionnaire conçu pour recueillir de tels renseignements est un outil essentiel à l’appui de cette démarche et déterminer si des soins plus spécialisés par un professionnel de la médecine des voyages sont nécessaires. Un exemple de questionnaire d’évaluation des risques préalable aux voyages se trouve en anglais dans CFPlus*. La Figure 1 présente un algorithme de triage qui peut aider les cliniciens à déterminer l’ampleur des conseils de santé requis avant le voyage et les circonstances où il vaut mieux demander une consultation à un professionnel de la médecine des voyages.
Algorithme de triage en médecine des voyages
*Un modèle de questionnaire sur l’évaluation des risques avant un voyage se trouve en anglais à www.cfp.ca. Allez au texte intégral en ligne, puis cliquez sur CFPlus dans le menu qui se trouve dans le coin supérieur droit de la page.
†Les maladies ou problèmes chroniques considérés à risque élevé sont les suivants: diabète, problèmes cardiaques ou pulmonaires chroniques, néphropathie, problèmes de santé mentale ou psychiatriques, troubles thymiques, cancer, épilepsie ou antécédents de convulsions ou de crises chroniques et troubles sanguins ou de la coagulation.
‡Le vaccin contre la fièvre jaune n’est offert que dans les centres désignés comme étant des Centres de vaccination contre la fièvre jaune par l’Agence de la santé publique du Canada. Une liste de ces centres se trouve à www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/index-fra.php.
Counseling préventif nécessaire pour les voyageurs internationaux
Stratégies de traitement pour les voyageurs à risque élevé
Types of vaccins pour les voyageurs
Vaccins pouvant être recommandés ou exigés chez les voyageurs internationaux
Risques spécifiques au voyageur:
Il faut évaluer en profondeur l’état de santé et les antécédents médicaux du voyageur7–10,25. Certains voyageurs sont considérés à risque élevé et devraient être évalués par un professionnel de la médecine des voyages, comme les patients immunodéprimés, les femmes enceintes ou qui allaitent, les jeunes enfants, les personnes âgées, les patients ayant des problèmes médicaux ou des maladies chroniques préexistants (p. ex. diabète, problèmes cardiaques ou pulmonaires chroniques, néphropathie, problèmes de santé mentale ou psychiatriques, troubles thymiques, cancer, épilepsie ou antécédents de convulsions ou de crises chroniques, troubles sanguins ou de coagulation), ainsi que les VAF (les voyageurs qui ont émigré d’un pays en développement vers une région industrialisée et qui retournent maintenant dans leur pays d’origine). Par rapport aux autres groupes de voyageurs internationaux, les VAF (en particulier les enfants) connaissent une incidence plus élevée de maladies infectieuses liées aux voyages en raison de leur déplacement vers des destinations à risque plus élevé, de la durée de leur séjour, de leur manque de conscience du risque et des méprises entourant l’immunisation, des obstacles financiers, du manque d’accès à des services de santé préalables aux voyages, ainsi que des barrières culturelles et linguistiques3,26,27.
Risques spécifiques à la destination:
Il est aussi nécessaire d’établir les risques spécifiques à la destination durant la consultation préalable aux voyages et cette démarche exige une compréhension de base des maladies courantes particulières à la région en cause. Les médecins devraient être au courant des plus récentes informations sur l’endémicité des maladies de la destination, les flambées actuelles ainsi que les vaccins recommandés ou exigés. Au Tableau 6 se trouve une liste des ressources à consulter pour obtenir des renseignements à jour sur la distribution géographique de diverses maladies associées aux voyages.
Ressources en médecine des voyages
Risques spécifiques à l’itinéraire:
L’évaluation de l’itinéraire du patient doit porter sur les pays et les régions à visiter; les visites dans des régions urbaines ou encore rurales; les dates et la durée du séjour dans chaque région; le but du voyage; les types d’hébergement; et les modes de transport. Il importe aussi d’évaluer les activités à risque élevé possibles durant le voyage (p. ex. randonnée, descente en radeau, spéléologie, plongée) ou les contacts avec des animaux. Les voyageurs qui participent à des activités aquatiques récréatives, comme la descente en eau vive, peuvent être à risque plus élevé de leptospirose, en particulier lorsque ces activités se déroulent après de fortes pluies ou une inondation28. Les spéléologues courent des risques plus grands de maladies comme la rage et l’histoplasmose29–33. La schistosomiase est une infection courante dans les pays en développement et nager en eau douce, même pendant une courte durée, dans des endroits où elle est prévalente, peut entraîner la transmission de cette infection parasitaire34. Lors de voyages vers des destinations à plus de 2 500 à 3 500 m au-dessus du niveau de la mer (p. ex. Cusco, Machu Picchu, Pérou; La Paz, Bolivie; Lhassa, Tibet; camp de base de l’Everest au Népal), les voyageurs courent le risque de souffrir de maladies de haute altitude qui, si elles ne sont pas prises en charge adéquatement, peuvent évoluer en ataxie, causer le coma et même la mort9,35.
Gestion des risques. À la suite de l’évaluation des risques, il est impératif de donner des conseils sur les façons de les gérer: suggérer des mesures de protection individuelle contre les maladies transmises par les insectes et des stratégies pour se prémunir contre les maladies transmises par l’eau et les aliments; conseiller le voyageur concernant les risques spécifiques à l’itinéraire; renseigner sur les effets du soleil ou du climat, les répercussions psychologiques du voyage (p. ex. choc culturel) et les risques associés aux comportements personnels (p. ex. maladies transmises sexuellement, consommation de drogues illégales); expliquer les stratégies de prise en charge autonome de la diarrhée; discuter de la préparation d’une trousse de soins pour le voyage (Encadré 110); et conseiller sur les façons d’obtenir une assurance voyage et d’accéder à des soins médicaux à l’étranger. Il pourrait être nécessaire de prescrire une prophylaxie contre le paludisme et les maladies de haute altitude, ainsi que des antibiotiques pour traiter soi-même la diarrhée des voyageurs. Lorsqu’ils envisagent des antipaludiques, les cliniciens doivent connaître les plus récentes données sur l’efficacité de ces médicaments et les tendances dans la résistance à ces derniers. Ils devraient aussi être conscients des poursuites potentielles associées à la prescription d’antipaludiques inappropriés. Dans le Tableau 2, on présente les stratégies préventives et prophylactiques de base qu’il faut expliquer aux voyageurs en fonction des risques de leur voyage en particulier9–15.
Préparation d’une trousse de soins pour les voyages
Articles de base à inclure dans une trousse de soins pour les voyages:
Ruban adhésif, bandages et pansements ou gaze stériles
Chasse-moustiques ou traitement contre les piqûres
Gouttes émollientes (lubrifiantes) pour les yeux
Antihistaminiques ou décongestionnant nasal
Poudre de réhydratation par voie orale
Analgésiques simples (p. ex. ibuprofène, acétaminophène)
Ciseaux, épingles de sûreté et pinces à épiler
Écran solaire
Thermomètre (oral ou rectal)
Articles additionnels selon la destination:
Médicaments pour problèmes de santé préexistants
Médicaments contre la diarrhée
Antifongiques ou antibiotiques visant les infections les plus fréquentes
Antipaludiques
Somnifères ou sédatifs
Filets à moustiques et insecticide pour traiter les tissus
Condoms ou contraceptifs oraux
Seringues ou aiguilles stériles
Filtres ou comprimés pour purifier l’eau
Données tirées des Centers for Disease Control and Prevention10.
Vaccins
La vaccination doit être personnalisée en fonction des antécédents d’immunisation du voyageur, des pays à visiter, du genre et de la durée du voyage et du temps qu’il reste avant le départ. Idéalement, le professionnel de la santé devrait être consulté de 2 à 3 mois avant le voyage afin d’accorder assez de temps pour que soient complétés les calendriers optimaux de vaccination.
Les vaccins destinés aux voyageurs se classent en 3 catégories: systématiques, exigés et recommandés (Tableau 4)10. La consultation préalable aux voyages offre une excellente occasion pour assurer que l’immunisation systématique des voyageurs est à jour et se conforme au Guide canadien d’immunisation16. À l’heure actuelle, le vaccin contre la fièvre jaune est le seul qui soit exigé comme condition d’entrée dans certains pays d’Afrique et d’Amérique du Sud selon le Règlement sanitaire international de l’Organisation mondiale de la Santé17. Au Canada, le vaccin n’est offert que dans l’un des centres désignés de vaccination contre la fièvre jaune. (Consultez la liste des centres à www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/index-fra.php Le gouvernement de l’Arabie saoudite exige aussi le vaccin quadrivalent contre le méningocoque (conjugué de préférence) pour tous les pèlerins qui visitent la Mecque pour le Hajj (pèlerinage annuel) ou la Omra18. Au Tableau 510–24 se trouve une liste d’autres vaccins à envisager selon les risques des voyageurs; on peut mentionner, entre autres, les vaccins contre l’hépatite A et B, l’immunisation contre la typhoïde (en particulier pour les VAF qui se rendent dans le sous-continent de l’Inde)36,37 et l’immunisation contre l’encéphalite japonaise ou l’encéphalite transmise par les tiques.
Les médecins qui administrent les vaccins doivent suivre les pratiques d’immunisation acceptées, telles que décrites dans le Guide canadien d’immunisation16 et devraient être capables d’établir la priorité des risques pour les voyageurs qui ne peuvent se payer qu’un nombre limité de vaccins ou qui partent dans un avenir rapproché. Pour ce faire, il faut de solides connaissances des immunisations et de l’épidémiologie actuelle des maladies associées aux voyages et, par conséquent, une demande de consultation auprès d’un professionnel de la médecine des voyages est recommandée.
Les rôles et les responsabilités des médecins de famille et des pharmaciens communautaires
Parce que les médecins de famille et les pharmaciens communautaires sont souvent le premier point de contact avec les patients qui voyageront à l’étranger, ils jouent un rôle crucial dans l’identification des voyageurs à risque et doivent insister sur l’importance d’obtenir une consultation préalable aux voyages. À tout le moins, il faudrait demander à tous les patients s’ils ont l’intention de voyager à l’étranger, et plus spécifiquement s’il s’agit d’un pays en développement. Avant de décider d’offrir ou non une consultation préalable à ce voyage, les médecins devraient déterminer leur degré de compétence et de confiance pour donner ce counseling. Tant le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages que la International Society of Travel Medicine recommandent pour tous les voyageurs à risque élevé une demande de consultation auprès de professionnels de la médecine des voyages expérimentés dans les soins individualisés et la réponse aux besoins particuliers de ces voyageurs7,9.
Discussion du cas
M. D. et sa famille sont des voyageurs à risque élevé étant donné la présence de multiples facteurs de risque: ce sont des VAF, des voyageurs de dernière minute (< 2 mois), impliquant des enfants et à destination d’une région à risque élevé (Figure 1). À moins que leur professionnel de la santé soit compétent en médecine des voyages, il faudrait demander une consultation auprès d’un spécialiste de la médecine des voyages.
Il faut mettre à jour toutes les vaccinations systématiques de chaque personne. Le clinicien doit être au courant des risques associés aux voyages en Inde, notamment les risques causés par les aliments et l’eau (p. ex. hépatite A, fièvre typhoïde, diarrhée des voyageurs), ainsi que les maladies transmises par les moustiques (p. ex. dengue, paludisme, chikungunya, encéphalite japonaise) et d’autres maladies (p. ex. hépatite B, rage). Le choix des interventions précises dépendra des détails de l’itinéraire et du profil démographique des voyageurs. Il faut aussi offrir un counseling approprié sur l’hygiène alimentaire et la salubrité de l’eau, la protection contre les insectes, la sécurité, les assurances médicales et les stratégies d’évacuation.
Il est essentiel de choisir un antipaludique approprié pour le paludisme Plasmodium falciparum résistant à la fluoroquinolone et d’être à l’aise de prescrire le bon dosage tant pour les adultes que les enfants. Étant donné le taux élevé de bactéries résistantes à la fluoroquinolone causant la diarrhée des voyageurs en Inde, il faudrait aussi offrir un antibiotique approprié comme l’azithromycine, en sachant quelles sont les doses à prescrire et les indications pour les enfants et les adultes. On devrait aussi discuter du vaccin par voie orale pour la diarrhée des voyageurs. Ce vaccin procure seulement une protection à court terme (environ 3 mois) contre la diarrhée due à l’Escherichia coli entérotoxigène (ECET). Il importe toutefois de signaler que la protection du vaccin contre la diarrhée à ECET n’est que de 50 % environ et que moins de 50 % des cas de diarrhée des voyageurs sont causés par la bactérie ECET.
Puisque le départ de la famille est prévu dans moins de 1 mois, il faut offrir les schémas de vaccination accélérée (p. ex. hépatite B et rage dans ce cas), le cas échéant. S’il est conseillé d’avoir une protection contre l’hépatite B, on devrait envisager le schéma de vaccination accélérée contre l’hépatite A et B pour les enfants et les parents. Le vaccin monovalent contre l’hépatite A pourrait aussi être une option pour des patients qui auraient antérieurement complété la série de vaccins contre l’hépatite B. Pour les adultes nés dans des pays où l’hépatite A est endémique (comme l’Inde), des analyses sérologiques pour dépister une immunisation naturelle à l’hépatite A pourraient être utiles pour guider le choix de vaccins; si, par exemple, le patient est immunisé, une immunisation contre l’hépatite B seulement serait une option (sous forme accélérée).
Conclusion
La médecine des voyages est une spécialité remplie de défis qui exige des connaissances à jour de l’épidémiologie mondiale des risques pour la santé, qu’ils soient infectieux ou non, de la répartition changeante des infections résistantes aux médicaments, ainsi que de la règlementation sanitaire internationale et locale et des exigences relatives aux vaccins. Parce que la médecine des voyages insiste principalement sur les soins préventifs, la santé et la sécurité du voyageur dépendront du degré d’expertise du médecin et de ses compétences dans le counseling préalable aux voyages et dans l’administration des vaccins exigés ou recommandés. Les médecins devraient avoir les habiletés nécessaires pour effectuer une évaluation exhaustive du risque de chaque voyageur afin de mesurer avec exactitude les risques particuliers au voyageur, à son itinéraire et à sa destination. Ils doivent offrir des conseils sur les interventions les plus appropriées afin de promouvoir la santé et prévenir les problèmes médicaux indésirables durant le voyage. Nous recommandons à ceux qui donnent des conseils aux voyageurs d’être conscients de l’ampleur de cette responsabilité et de demander si possible une consultation auprès de professionnels de la médecine des voyages pour tous les voyageurs à risque élevé.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
La médecine des voyages est une spécialité multidisciplinaire qui exige une expertise dans les maladies liées aux voyages, de même qu’une connaissance à jour de l’épidémiologie mondiale des risques infectieux ou non pour la santé, des règlements sanitaires et des exigences de vaccination dans divers pays, ainsi que des tendances changeantes des infections résistantes aux médicaments.
Durant les consultations préalables aux voyages, les médecins peuvent évaluer les risques associés à cette destination et conseiller les patients concernant les interventions appropriées pour promouvoir leur santé et prévenir des problèmes médicaux indésirables durant le voyage. Toutefois, si les médecins ne sont pas compétents en médecine des voyages, il vaut mieux qu’ils demandent une consultation à des professionnels spécialisés en la matière pour les voyageurs à risque élevé (p. ex. des patients souffrant de maladies chroniques, ceux qui se rendent dans des destinations à risque élevé).
La santé et la sécurité d’un voyageur dépendent souvent du degré d’expertise et de maîtrise en counseling préalable aux voyages et de l’administration des vaccins exigés ou recommandés.
Footnotes
↵* Un modèle de questionnaire sur l’évaluation des risques avant un voyage se trouve en anglais à www.cfp.ca. Allez au texte intégral en ligne, puis cliquez sur CFPlus dans le menu qui se trouve dans le coin supérieur droit de la page.
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the December 2014 issue on page 1091.
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué substantiellement à l’élaboration et à la conception de cet article, ont évalué de manière critique le contenu intellectuel important et ont donné leur approbation à la version finale présentée aux fins de publication.
Intérêts concurrents
Dr Aw a reçu des subventions de recherche, des frais de déplacement, des honoraires à titre de président, ainsi que pour activités de formation médicale continue (FMC) et événements médiatiques de Sanofi Pasteur; des honoraires pour activités de FMC de Merck et GlaxoSmithKline; des honoraires pour activités éducatives destinées aux médias de Crucell Vaccines Canada (Janssen); et des honoraires de Pfizer à titre de président d’activités de FMC et la révision de présentations Mainpro. Dre Boraston a reçu une subvention de Sanofi Pasteur. Dr Botten a participé à des comités consultatifs pour le compte de Sanofi Pasteur et a offert des services d’expert-conseil en santé-voyage à la Sobeys Pharmacy Ltd. Dr Cherniwchan a reçu des honoraires de Sanofi Pasteur pour ses contributions au Groupe de travail canadien sur la médecine des voyages, a participé à des conférences et a reçu des honoraires de Sanofi Pasteur, Crucell Vaccines Canada, Pfizer Canada et la Ontario Pharmacists Association. Il est aussi directeur médical de la Complete Traveler’s Clinic, qui offre des conseils complets avant un voyage et divers vaccins; ces vaccins sont achetés de différentes entreprises pharmaceutiques et offerts aux voyageurs lorsque c’est approprié dans le contexte de la consultation préalable au départ. Il a reçu des rabais ou des réductions sur les vaccins commandés à Sanofi Pasteur, Merck, GlaxoSmithKline, Novartis et Crucell Vaccines Canada. Dr Libman a reçu des honoraires d’expert-conseil de Sanofi Pasteur et la commandite d’un cours de FMC de GlaxoSmithKline. Dr Saldanha a reçu des honoraires de Sanofi Pasteur pour ses contributions au Groupe de travail canadien sur la médecine des voyages; des honoraires pour des activités de FMC et des rabais ou des réductions sur les vaccins commandés de Sanofi Pasteur, Merck et Crucell Vaccines Canada. Dr Scappatura a reçu un soutien non financier de Sanofi Pasteur pour des brochures à remettre aux patients et du matériel de vaccination. M. Stowe a reçu des honoraires de Sanofi Pasteur pour ses contributions au Groupe de travail canadien sur la médecine des voyages.
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