Pharmacothérapie de la dépression chez les aînés

Amorce de la thérapie

M. C. semble avoir un épisode dépressif unipolaire majeur sans caractéristiques psychotiques. Comme première étape, il importe de lui faire connaître le diagnostic. Des données probantes font valoir que de nombreux patients plus âgés qui prennent des antidépresseurs ne sont pas au courant de leur diagnostic de dépression^3,4 et si eux et leur famille étaient au fait de la situation, les résultats pourraient être meilleurs en raison d’une observance plus grande du traitement. La communication du diagnostic donne aussi l’occasion de cerner les objectifs thérapeutiques de chaque patient, ce qui importe pour mesurer la réponse et titrer la dose des médicaments. Par exemple, l’anxiété est une manifestation courante de la dépression chez les personnes plus âgées et peut être établie comme un symptôme possible à cibler.

Le but du traitement a traditionnellement été d’améliorer les symptômes à l’aide d’une échelle validée (p. ex. une réduction de 50 % à l’échelle de mesure de la dépression de Hamilton ou du Patient Health Questionnaire–9)⁵. Par ailleurs, l’objectif idéal serait la rémission des symptômes⁶. Si on choisit un objectif moins agressif, il est plus probable que le traitement soit insuffisant ou un «nihilisme thérapeutique», susceptible d’être plus fréquent lorsque l’on traite des patients plus âgés⁷. Il pourrait être utile de surveiller la réponse à l’aide d’un outil clinique administré par l’intéressé comme le Patient Health Questionnaire–9.

Étant donné les symptômes que présente M. C., il est recommandé de lui administrer des médicaments antidépresseurs ou une psychothérapie ou une combinaison des 2 (force de la recommandation de la CCSMH : A. Les recommandations de classe A se fondent directement sur les données probantes tirées de méta-analyses d’études randomisées contrôlées ou d’au moins 1 étude randomisée contrôlée). Dans la plupart des centres au Canada, l’accès à des services de psychologues ou à la psychothérapie est limité (à moins que le médecin de famille puisse les offrir), étant donné la faible probabilité que les patients plus âgés bénéficient d’une assurance par une tierce partie qui rembourse les soins privés).

On devrait envisager le traitement en 3 étapes :

• une étape de traitement aigu pour obtenir une rémission des symptômes;

• une étape de continuation pour prévenir la récurrence du même épisode de la maladie (rechute); et

• une étape de maintien (prophylaxie) pour prévenir des épisodes futurs (récurrence)⁸.

Quelle que soit la thérapie choisie, il importe de prendre en considération le contexte social et environnemental de chaque patient⁹. Des données probantes indiquent qu’une meilleure socialisation et des approches de soutien, comme le bilan de vie¹⁰, la thérapie par la musique et l’activité physique peuvent prévenir et améliorer la dépression (recommandation A). Les psychothérapies recommandées pour une dépression gériatrique incluent la thérapie comportementale, la thérapie cognitivocomportementale, la thérapie par solution de problèmes, la thérapie dynamique brève, la thérapie interpersonnelle et la thérapie par réminiscence (recommandation A).

M. C. concède à contrecœur que votre diagnostic pourrait être exact et consent à commencer à prendre un antidépresseur. Vous travaillez avec lui à déterminer les objectifs thérapeutiques: améliorer le sommeil, reprendre les activités au Club Rotary et être capable de recommencer à marcher avec son groupe. Son but le plus important est de recommencer à prendre plaisir à voir ses petits-enfants.

Traitement pharmacologique

De nombreux patients plus âgés atteints de dépression ont des comorbidités substantielles, comme de l’insuffisance cardiaque, le diabète et le cancer. La maladie chronique est un facteur de risque de développer une dépression. La prise en charge de la dépression comporte, entre autres, l’optimisation de l’état de santé et le choix des antidépresseurs dans le but de minimiser les interactions médicamenteuses. Des troubles psychiatriques concomitants comme l’anxiété et la démence peuvent influencer les résultats, mais les anti-dépresseurs ont une efficacité semblable chez les patients plus âgés ou plus jeunes^12,13. Même si la présence d’une maladie médicale peut compliquer le diagnostic de la dépression, il n’y a pas de données probantes claires que la comorbidité diminue considérablement l’efficacité des antidépresseurs¹⁴.

Il peut être difficile de traiter la dépression chez les patients atteints de démence. De récentes données probantes font valoir que les antidépresseurs sont moins efficaces chez les patients ayant une démence^15,16. Les inhibiteurs de la cholinestérase devraient être envisagés dans le traitement de symptômes dépressifs comme l’apathie et l’initiative à la baisse, car les antidépresseurs pourraient ne pas être utiles pour de tels symptômes¹⁷.

Parmi les facteurs qui peuvent guider le choix des antidépresseurs (Tableau 2), on peut mentionner la réponse antérieure à ce médicament, les problèmes concomitants (p. ex. éviter les agents anticholinergiques chez les hommes ayant une hypertrophie bénigne de la prostate), le type de dépression (p. ex. bipolaire par rapport à unipolaire, présence de caractéristiques psychotiques), les autres médicaments que prend le patient et le risque de surdose^1,18. Certaines données probantes font aussi valoir que les choix peuvent aussi être guidés par des symptômes concurrents (p. ex. nortriptyline ou duloxétine pour une douleur concomitante¹⁹ et mirtazapine avec l’anxiété²⁰).

On n’a pas beaucoup étudié les psychostimulants chez les aînés et ils ont le potentiel de contribuer à l’agitation et à l’insomnie. Une revue Cochrane a identifié de légers bienfaits cernés lors de petites études²¹.

Les benzodiazépines ont, au mieux, un rôle à court terme très limité dans la prise en charge des symptômes liés à l’anxiété et l’insomnie jusqu’à ce que des antidépresseurs plus complets commencent à fonctionner.

Effets secondaires

Les effets secondaires sont fréquents; jusqu’à 12 % des participants dans les études se retirent en raison des effets secondaires^22,23. Les antidépresseurs ont des profils d’effets secondaires semblables: la nausée, la constipation ou la diarrhée, les étourdissements, les maux de tête, l’insomnie ou la somnolence et la dysfonction sexuelle sont communément signalés²⁴.Les patients qui passent d’un agent à l’autre rapportent souvent des effets secondaires semblables avec l’agent de remplacement²⁴. Quoique les antidépresseurs tricycliques (ATC), en particulier l’amitriptyline, aient empiriquement des effets considérables sur la cognition et les anomalies de la conduction cardiaque, ils sont aussi bien tolérés que les agents plus récents selon des études²². Si on utilise des ATC, la nortriptyline et la désipramine ont le fardeau anticholinergique le plus faible. Il est essentiel de porter attention aux autres médicaments pour éviter les réactions et interactions médicamenteuses indésirables²³.

On connaît bien le risque accru de chutes comme étant un effet secondaire des antidépresseurs, y compris des agents plus récents²⁵. Les patients à risque élevé de chutes devraient faire l’objet d’une évaluation à cet égard pour atténuer ce risque avant qu’ils prennent des antidépresseurs.

Environ 8 % de ceux qui commencent à prendre des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) ou de la venlafaxine développeront une hyponatrémie reliée au syndrome de la sécrétion inappropriée d’hormones antidiurétiques. Cet état est réversible mais devrait être surveillé au moyen d’une vérification des taux sanguins environ 1 mois après le début de la thérapie (recommandation C; les recommandations C sont directement fondées sur des données provenant d’études descriptives non expérimentales ou sont extrapolées à partir d’études plus rigoureuses). Une revue systématique de 2009 n’a trouvé aucune association entre l’utilisation d’ISRS et le suicide chez les patients plus âgés²⁶. Par contre, les personnes âgées sont à risque plus élevé de suicide dans l’ensemble et il est important d’identifier le risque de suicide au moment de l’évaluation et durant le suivi²⁶.

En mai 2012, Santé Canada a publié une mise en garde concernant les doses plus élevées de citalopram et d’escitalopram, mentionnant des préoccupations à propos de la prolongation de l’intervalle QT²⁷. Des directives officielles n’ont pas découlé de cette recommandation, mais il faut être prudent lorsqu’on prescrit des doses plus élevées que 20 mg de citalopram et 10 mg d’escitalopram à des patients de plus de 65 ans et porter attention à la prescription simultanée d’autres agents susceptibles d’influencer l’intervalle QT. Un électrocardiogramme (ECG) comme point de repère peut aider à orienter cette décision et un ECG de suivi peut être envisagé si le traitement est amorcé chez des patients ayant un intervalle QT de élevé à normal ou si des médicaments ayant un risque d’interaction sont amorcés.

Titrage et surveillance

Les lignes directrices de la CCSMH recommandent de commencer avec la moitié de la dose «habituelle» mentionnée dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques²⁸, selon un titrage échelonné en fonction de la tolérance et de la réponse. Il est avisé d’élaborer un plan de titrage au moment de l’amorce et de revoir les objectifs du patient et du médecin qui détermineront s’il y a réponse. En l’absence d’un tel échéancier, les patients pourraient prendre plus de temps à atteindre les doses thérapeutiques et endurer une plus longue période de symptômes²⁹. Il est recommandé que les doses soient augmentées périodiquement jusqu’à ce que la dose maximale citée soit atteinte, que les effets secondaires limitent d’autres augmentations ou qu’il se produise de bonnes améliorations des symptômes. L’adage en gériatrie «commencer à faible dose et aller lentement» devrait être modifié par «commencer à faible dose, aller lentement, mais y aller!».

M. C. commence à prendre 10 mg de citalopram et ressent un peu de nausée et une certaine augmentation de l’anxiété. Après 10 jours, sa dose est augmentée à 20 mg et elle est tolérée. Après 2 semaines, il signale une légère amélioration dans son sommeil et son anxiété. Il est allé marcher avec son groupe quelques fois, mais il passe encore une bonne partie de son temps à la maison. Après 1 mois de traitement, on vérifie son taux de sodium sérique pour exclure la possibilité d’un syndrome de sécrétion inappropriée des hormones antidiurétiques et ses résultats d’analyse sont normaux. Un ECG ne montre aucun changement dans le QTc (< 450 millisecondes), et la dose est augmentée à 30 mg sans changement à l’ECG. Après 4 semaines à cette dose, vous passez en revue les symptômes ciblés.

Si le titrage permet d’atteindre la dose maximale, il est important que les patients reçoivent la thérapie à cette dose pendant une période suffisante. Il importe de vérifier la conformité au traitement, parce que les patients pourraient sans le vouloir omettre de signaler des doses manquées accidentellement ou volontairement en raison des effets secondaires. Il y aurait lieu d’envisager de changer de médicament si le patient n’y répond pas après 4 semaines à la dose maximale ou qu’il n’y répond que partiellement après 8 semaines de traitement (recommandation C). L’approche optimale à l’endroit du changement ou de l’augmentation du traitement n’est pas clairement établie. S’il n’y a pas eu de bienfaits, l’agent peut être changé par un autre médicament de la même classe ou d’une classe différente. Quoique le risque de toxicité à la sérotonine et les effets secondaires puissent être accrus avec plus de 1 agent, il n’est habituellement pas nécessaire de cesser complètement un antidépresseur avec de commencer un nouvel agent; habituellement, une personne peut commencer un nouvel agent à la dose la plus faible du médicament initial. Si la fluoxétine est l’antidépresseur initial, un sevrage de plusieurs semaines sera nécessaire étant donné sa longue demi-vie d’élimination et son potentiel d’interaction³⁰.

L’augmentation comporte habituellement l’ajout d’un autre antidépresseur, de lithium ou d’un antipsychotique atypique. Le lithium est le plus recommandable chez les patients ayant une maladie bipolaire possible et devrait être évité chez les patients qui ont de nombreux problèmes médicaux et un risque d’interactions médicamenteuses. Il n’y a que peu de données probantes favorables au renforcement de la thérapie à l’aide d’antipsychotiques chez les personnes très âgées qui ont un risque plus élevé d’événements indésirables, y compris des symptômes extrapyramidaux^31–33. Les médecins de famille qui n’ont pas d’expérience dans l’augmentation de la thérapie devraient envisager une demande de consultation en psychiatrie gériatrique.

Environ 10 % à 20 % des patients développent des symptômes dépressifs chroniques en dépit des traitements et 25 % à 30 % des patients ne répondent pas à la thérapie initiale. Parmi les facteurs de risque d’une réponse médiocre figurent la démence concomitante, la toxicomanie et des incapacités physiques considérables.

M. C. signale une amélioration partielle de ses symptômes; il ne fait des promenades que quelques fois par semaine. Les visites de ses petits-enfants demeurent difficiles et il dort mal. Vous diminuez son citalopram à 20 mg et procédez au sevrage progressif, simultanément avec l’administration de 37,5 mg de venlafaxine. La dose de venlafaxine est augmentée aux 2 semaines et, à 150 mg par jour, il signale un meilleur sommeil, un plus grand intérêt et des visites plus agréables avec les petits-enfants. Il vous demande combien de temps il lui faudra continuer à prendre ses médicaments.

Traitement de continuation et de maintien

Il existe certaines données probantes étayant des taux plus élevés de rechute après l’arrêt du traitement chez les patients plus âgés par rapport aux plus jeunes³⁴, et il est recommandé de poursuivre le traitement pendant au minimum 12 mois à partir du moment de la rémission (et ce, pendant jusqu’à 2 ans) (recommandation B; les recommandations B se fondent directement sur des données probantes tirées d’études non randomisées contrôlées ou d’autres études quasi-expérimentales, ou extrapolées à partir de données probantes venant d’études randomisées contrôlées). Dans une revue systématique sur l’étape de la «continuation du traitement» (études d’une durée allant de 24 semaines à 3 ans), le ratio interventions/bénéfices (RIB) pour tous les antidépresseurs afin de prévenir 1 rechute additionnelle ou la récurrence était de 3,6 (IC à 95 % de 2,8 à 4,8). Il est intéressant de constater que le RIB pour les ATC était de 2,9 (IC à 95 % de 2,2 à 4,6), par rapport à un RIB de 4,2 (IC à 95% de 3,2 à 5,9) pour les ISRS.²²

Si on décide d’arrêter les antidépresseurs, la dose devrait être diminuée sur une période de quelques mois avec une surveillance de toutes rechutes (recommandation D; les recommandations D se fondent sur l’opinion d’experts). Un traitement indéfini devrait être envisagé chez les patients qui ont une dépression profonde, des antécédents de dépression récurrente, ont besoin d’une thérapie électroconvulsive (TEC) ou n’ont qu’un soulagement partiel des symptômes (recommandation D).