Critères de pertinence de l’imagerie

Pertinence de l’imagerie

Le concept de la pertinence de l’imagerie a pour origine une constatation particulière: dans des régions ayant une population semblable, l’utilisation de l’imagerie diagnostique variait considérablement de l’une à l’autre⁷. Il était évident que l’imagerie était utilisée à l’excès dans certaines populations et sous-utilisée dans d’autres. C’est alors que l’American College of Radiologists (ACR) a réagi en étant le premier à former un groupe multidisciplinaire de médecins dans le but d’obtenir un consensus sur la pertinence de l’imagerie au début des années 1990; les bienfaits escomptés pour le patient étaient évalués en contrepartie des risques dans divers scénarios cliniques⁷. Les critères de pertinence de l’ACR qui en ont découlé portent maintenant sur 180 sujets⁸. L’Association canadienne des radiologistes (ACanR) a emboîté le pas et a présenté aux cliniciens des lignes directrices relatives aux demandes d’examen en radiologie⁹. Ces 2 outils ont été conçus pour aider les médecins à prescrire dans leur pratique au quotidien les études d’imagerie médicale appropriées (Tableau 1)^8,9.

Prenons, par exemple, les maux de tête chroniques. Les neurologues, les neurochirurgiens et les radiologistes participant aux travaux du comité de l’ACR sur la pertinence ont examiné le faible rendement de l’imagerie diagnostique (< 0,5 %) dans la céphalée stable et ont conclu que l’imagerie dans ce cas était de pertinence équivoque¹⁰. Pareillement, les lignes directrices de l’ACanR⁹ signalent que l’imagerie n’est généralement pas utile dans un tel scénario. En contrepartie, lorsque des caractéristiques laissent soupçonner une hémorragie sous-arachnoïdienne ou une méningite, ou si le patient est à risque d’une pathologie intracrânienne (p. ex. dans le contexte du VIH), les lignes directrices recommandent une TDM ou une étude par IRM appropriée. Lorsque des règles de décisions cliniques (p. ex. Canadian C-Spine Rule) sont bien établies, les lignes directrices de l’ACR et de l’ACanR intègrent ces données probantes dans les recommandations pour des scénarios cliniques spécifiques. Quoique les lignes directrices ne soient pas prescriptives (Tableau 1)^8,9, elles sont l’équivalent d’une consultation auprès d’un radiologiste ou d’un spécialiste. En définitive, la décision de demander une étude dépend ultimement du médecin traitant qui connaît le mieux le patient. Les critères de pertinence de l’ACR ainsi que les lignes directrices relatives aux demandes d’examen de l’ACanR sont mis à jour, facilement accessibles gratuitement en ligne et offrent des conseils en imagerie fondés sur des données probantes concernant divers scénarios cliniques.

Mise en application des critères de pertinence de l’imagerie

Le défi auquel les médecins et les décideurs sont confrontés se situe dans la mise en application efficace et en toute sécurité des critères de pertinence. L’élimination de l’imagerie médicale de la liste des services remboursés est l’un de moyens imposés selon une approche de haut en bas par les payeurs. Par exemple, en Ontario, l’IRM n’est plus remboursée pour la douleur au bas du dos sans autres caractéristiques inquiétantes¹¹. Cette décision a pour intention de freiner l’utilisation d’un test coûteux qui montre souvent des résultats anormaux sans pour autant qu’ils soient corrélés avec la nécessité d’une chirurgie ou de meilleurs résultats¹². Malheureusement, une mise en vigueur stricte pourrait entraîner un scénario selon lequel il faudrait une assurance privée pour des patients souffrant de douleur lombaire chronique. Autrement, on pourrait prévoir le jour où, au Canada, les médecins devront négocier avec des assureurs tierces parties ou le gouvernement provincial pour obtenir une approbation préalable d’études d’imagerie, un peu comme les négociations qui ont lieu aux États-Unis avec les entreprises de gestion des bénéfices en radiologie¹³. Pour le monde médical, ces «soins gérés» exacerbent les tensions entre les cliniciens et les bureaucrates à savoir qui devraient dicter ce qui est médicalement nécessaire⁶. Au Canada, l’effet de ces interventions sur l’utilisation de l’imagerie reste encore à mesurer.

À l’encontre de cette approche de haut en bas, certains professionnels de la santé ont mis en œuvre des systèmes de soutien à la décision clinique dans un effort pour réduire l’imagerie inappropriée. Ces systèmes électroniques donnent une rétroaction aux médecins prescripteurs en leur conseillant une imagerie adéquate ou en identifiant les demandes non pertinentes. Dans un établissement américain, le soutien à la décision clinique a été instauré dans le but d’encourager des protocoles d’imagerie fondés sur des données probantes pour l’IMR de la tête, l’IMR de la colonne lombaire et la TDM des sinus¹⁴. Au moyen d’une inscription électronique des ordonnances, les médecins demandeurs répondent à des questions cliniques obligatoires: une demande de consultation en physiothérapie (douleurs lombaires) ou en allergologie (maladie des sinus) est recommandée si les critères d’imagerie ne sont pas satisfaits. Le taux d’études d’imagerie demandées pour des patients ayant des maux de tête, une sinusite ou des douleurs au bas du dos a diminué d’environ 25 %¹⁴. Des systèmes semblables de soutien à la décision clinique ont été implantés à l’échelle d’hôpitaux et même d’États aux États-Unis¹⁴. Naturellement, l’effet sur l’utilisation des soutiens à la décision clinique dépend de l’adoption généralisée par les médecins, ce qui peut être difficile et long à réaliser¹³. Pour être efficaces, les systèmes de soutien à la décision clinique doivent s’accompagner d’un mécanisme de responsabilisation qui identifie les médecins traitants hors normes et leur donne de la rétroaction pour assurer des pratiques exemplaires. Le but de ces outils locaux est de permettre aux médecins traitants de maintenir le contrôle de la décision en se fondant sur leur évaluation clinique et de les soutenir par des lignes directrices fondées sur des données probantes.

Qu’importe le milieu de pratique, nous recommandons que la première étape pour veiller à la pertinence de l’imagerie soit d’intégrer des stratégies d’imagerie fondées sur des données probantes dans la pratique au quotidien des médecins. Compte tenu des progrès rapides de l’imagerie médicale, on ne peut pas s’attendre des médecins de famille qu’ils se rappellent la modalité d’imagerie optimale pour chaque scénario clinique; les facultés de médecine reconnaissent ce défi et intègrent dans leurs cursus la pertinence de l’imagerie¹⁵. À ce titre, nous suggérons que les critères de pertinence de l’ACR⁸ et les lignes directrices relatives aux demandes d’examen en radiologie de l’ACanR⁹ devraient se trouver sur le bureau des médecins, à côté du guide en pharmacologie (virtuellement ou physiquement), pour aider les médecins de famille à décider quelles études d’imagerie prescrire, le cas échéant. Une consultation auprès d’un radiologiste local, quoique ce ne soit pas toujours pratique, admettons-le, peut aider à accélérer les soins aux patients en assurant que les médecins de famille demandent en premier l’étude la plus appropriée.