Prise en charge de patients avec antécédents de toxicomanie

Cerner la dépendance

Une tomographie révèle une masse au poumon droit et des métastases au pariétal droit du cerveau; un scan des os laisse présager des lésions métastasiques lombaires. Une bronchoscopie et une biopsie confirment un cancer du poumon non à petites cellules. Matthieu est informé du diagnostic et du pronostic palliatif et, après une consultation en oncologie, il reçoit une radiothérapie palliative au cerveau, au thorax et à la colonne lombaire. Il refuse la chimiothérapie.

Il reçoit son congé de l’hôpital et est envoyé dans un centre de soins spéciaux par une travailleuse sociale. Vous allez le visiter en tant que son médecin de famille. Vous constatez que les soignants ont de la difficulté à traiter ses symptômes et vous expliquent qu’ils ne sont pas certains de pouvoir prendre soin de lui. Ils ont senti l’odeur de la marijuana sur lui et ont remarqué des personnes «peu recommandables» qui lui ont rendu visite.

Matthieu utilise une marchette et a besoin de l’aide d’une autre personne, il fait de la tachypnée à l’effort et a un score de 50 % à l’échelle du rendement palliatif, version 2⁷. Il décrit une douleur aiguë de 5 sur 10 au thorax qui est pire à l’inspiration ou lorsqu’il tousse, ainsi qu’une douleur à la région lombaire de 7 sur 10 qui le réveille. Lors de son congé, on lui a donné 500 mg de naproxène sodique à prendre 2 fois par jour et on lui a conseillé d’acheter de l’acétaminophène s’il avait besoin de plus de soulagement. On lui a dit qu’on ne pouvait pas lui donner d’opioïdes pour la douleur en raison de sa dépendance et que sa douleur devrait s’atténuer dans les 2 semaines suivant sa radiothérapie.

Matthieu admet avoir pris des drogues illicites depuis son congé, mais il croit qu’il n’avait pas d’autre choix parce qu’on l’a ignoré, négligé et laissé souffrir «juste parce que je suis toxicomane». Vous croyez qu’il mérite une attention urgente et qu’il aura besoin d’opioïdes pour soulager sa douleur. Vous vous rendez compte que la complexité de son cas nécessite une approche interdisciplinaire. Vous consultez votre équipe de soins palliatifs (médecin, travailleuse sociale, infirmière clinicienne spécialiste) ainsi qu’un conseiller spécialisé en toxicomanie.

Au Tableau 1, on définit la dépendance (toxicomanie) et on explique certains faits courants concernant les dépendances^2,4,8–11. Il ne faut pas la méprendre pour l’accoutumance physique qui est le phénomène de sevrage lorsqu’un opioïde est abruptement discontinué ou qu’un antagoniste des opioïdes est administré^8,9. La sévérité du sevrage aux opioïdes dépend de divers facteurs: la dose d’opioïdes, la durée de l’utilisation et l’exposition antérieure aux opioïdes.

Il est essentiel de prendre en charge simultanément la toxicomanie et la douleur chez les patients en soins palliatifs. On peut ainsi favoriser l’observance à la thérapie médicale et la sécurité durant le traitement, de même que contribuer à minimiser le risque d’interactions indésirables entre les drogues illicites et le traitement prescrit. Tout en travaillant à son rétablissement, le patient peut prendre ses responsabilités et faire amende honorable de ses actions antérieures, se pavant la voie à une «bonne mort». Le rétablissement peut aussi favoriser la guérison de relations brisées ou ténues avec les membres de la famille et les amis et ainsi renforcer le réseau de soutien du patient².

Pour prendre en charge une dépendance, il faut d’abord la cerner chez le patient. Il existe divers outils validés disponibles pour aider à identifier un patient qui a des antécédents de toxicomanie (dépendance), comme le questionnaire CAGE (Avez-vous déjà pensé que vous devriez diminuer votre consommation d’alcool? Des personnes vous ont-elles importuné en critiquant votre consommation d’alcool? Vous êtes-vous déjà senti mal ou coupable d’avoir bu? Avez-vous déjà commencé la journée en buvant pour vous donner de l’aplomb ou pour vous débarrasser de la sensation de la gueule de bois?), le CAGE-AID (CAGE adapté pour inclure les drogues), et l’ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test)^12–14.

Principes de prescription

Dans le but de ne pas offenser ou fâcher les patients, les cliniciens évitent souvent de poser des questions au sujet de la consommation de drogues; par ailleurs, il est essentiel de poser la question et d’obtenir un bilan détaillé de la consommation abusive de drogues. Un dialogue empathique, sans porter de jugement et pourtant en toute franchise représente la meilleure stratégie². Si vous anticipez que le patient sera sur la défensive, expliquez-lui que vous devez avoir des renseignements détaillés pour prévenir les syndromes de sevrage et pouvoir prescrire le bon médicament à la dose appropriée pour permettre un soulagement suffisant de la douleur et éviter des réactions indésirables sérieuses. Après avoir terminé votre anamnèse (y compris un bilan rigoureux de la toxicomanie), avoir procédé à un examen physique et avoir passé en revue les résultats des investigations, vous discutez d’un plan de prise en charge avec Matthieu. Vous lui parlez directement de vos inquiétudes quant à ses antécédents de toxicomanie et vous lui expliquez l’importance d’une relation thérapeutique franche. Il est conscient que votre plan d’action comporte la participation d’une équipe interdisciplinaire d’experts. Pour traiter la douleur due aux métastases de la colonne lombaire et ce qui semble être une douleur thoracique pleurale, votre stratégie de contrôle de la douleur comporte des opioïdes. Vous expliquez les buts des soins et vous êtes précis quant aux principes sur lesquels vous vous appuyez quand vous prescrivez des opioïdes à n’importe quel patient ayant une maladie avancée et une dépendance (Encadré 1). Vous prescrivez de l’hydromorphone, discontinuez le naproxène sodique et vous commencez la dexaméthasone. Vous rappelez à Matthieu qu’il est possible que sa radiothérapie ait des effets analgésiques additionnels et le conseillez au sujet d’auxiliaires non pharmacologiques pour soulager sa douleur (p. ex. la méditation, la thérapie par la musique ou le toucher). Après un titrage rigoureux de ses opioïdes et le recours à d’autres interventions pharmacologiques et autres, Matthieu en arrive à un bon soulagement de la douleur. Il a retrouvé un sentiment de contrôle et de dignité et a regagné la confiance et le respect de certains membres de sa famille et de ses amis, mais pas de tous. Son état fonctionnel et cognitif se détériore rapidement et il est admis en centre de soins palliatifs. Il continue d’avoir un bon soulagement de sa douleur et de ses symptômes et il meurt paisiblement avec sa famille et ses amis à son chevet. Sa famille se dit immensément heureuse d’avoir eu la chance de reprendre contact avec Matthieu et de le retrouver dans leur vie, même si ce n’était que pour une courte période.