Pour que les aînés puissent vivre le plus longtemps possible dans leur maison, il est essentiel d’optimiser leur fonctionnement. Les aînés se présentent souvent chez leur médecin de famille avec des signes et des symptômes de déclin cognitif et de détérioration fonctionnelle. Il est primordial de reconnaître et de traiter les causes potentielles et les facteurs qui contribuent au déclin cognitif et fonctionnel si nous voulons prévenir une institutionnalisation inutile et améliorer la qualité de vie. Plus particulièrement, les personnes âgées sont plus susceptibles que les patients plus jeunes de développer une déficience cognitive et fonctionnelle parce qu’elles prennent des médicaments. Tant le nombre de médicaments que prennent les patients plus âgés que leurs changements physiologiques les rendent plus vulnérables au développement d’une toxicité. L’usage continuel de médicaments inutiles contribue à la polypharmacie et comporte un risque accru de chutes, d’événements indésirables reliés à ces médicaments et de mortalité1.
Dans le présent article, nous mettons en évidence comment la qualité de vie et le fonctionnement d’une personne âgée ont été influencés par la révision de sa médication, le sevrage et l’arrêt de prescriptions de médicaments et les contributions d’une équipe interprofessionnelle durant une admission à l’Hôpital de jour gériatrique Soins continus Bruyère (HJG) à Ottawa, en Ontario.
Cas
Une demande de consultation à l’HJG est présentée pour une femme de 69 ans en raison d’inquiétudes entourant la polypharmacie, la mobilité, la cognition et des chutes répétées. Ses antécédents médicaux révèlent 3 accidents vasculaires cérébraux (AVC), de l’hypertension, de l’asthme, de la gastroparésie, une sténose récurrente de l’œsophage qui exige des dilatations mensuelles, une dépression grave contrôlée, de l’hypothyroïdie, des problèmes fonctionnels intestinaux chroniques et un méningiome. Les AVC ont causé une diminution considérable dans ses habiletés fonctionnelles globales, notamment une hémiplégie gauche et une détérioration de l’équilibre. On a aussi attribué aux AVC des problèmes de mémoire à court terme, de la difficulté à trouver ses mots et des épisodes de confusion. En raison de la faiblesse dans ses extrémités supérieures gauches, elle a besoin de l’aide de son mari pour les activités instrumentales de la vie quotidienne. Les résultats du bilan sanguin étaient normaux et sa clairance de la créatinine calculée se situait à 67 ml/min (à l’aide de la formule de Cockcroft-Gault avec poids corporel idéal). La patiente avait de la difficulté à se souvenir de ses médicaments et son conjoint l’aidait au moyen de rappels et en lui ouvrant les flacons à bouchon-pression de médicaments.
L’évaluation initiale du médecin a cerné les chutes, la mobilité médiocre, la faible cognition, la polypharmacie et une gestion inadéquate de la médication comme étant les principaux problèmes. La patiente tombait de 2 à 3 fois par semaine mais n’avait pas encore subi de blessures majeures. Elle n’avait pas de symptômes précurseurs avant ou au moment des chutes. Ces chutes se produisaient lorsqu’elle changeait de direction ou en passant de la position couchée à debout. Elle avait subi récemment une évaluation neuropsychologique et on avait constaté une déficience cognitive globale considérable, conforme à un diagnostic de démence. Le conjoint de la patiente a indiqué qu’il était fatigué et se sentait dépassé. Pour aborder ces problèmes, on a consulté un physiothérapeute, un ergothérapeute, une infirmière, une travailleuse sociale et un pharmacien. Le pharmacien a effectué une évaluation de la médication, qui comprenait une entrevue exhaustive de 45 minutes avec la patiente, un examen du dossier et des conversations avec la famille ainsi que le pharmacien dans la communauté. Chaque médicament a été examiné en fonction de son indication, de son efficacité, de sa sécurité, de l’observance et de la compréhension de la patiente2. Les résultats de la partie initiale de cette évaluation sont présentés au Tableau 1.
Bilan de la médication: Au nombre des allergies et des intolérances de la patiente figuraient celles à la pénicilline (rash, fièvre, essoufflement), à la lévofloxacine (myalgies), à la venlafaxine (agitation) et au citalopram, à la néfazodone, au bupropion et à la trazodone (céphalées, sensation d’ivresse, étourdissements, chutes).
Arrêtez ici
Si vous utilisez ce rapport de cas à des fins de discussion en groupe, vous pouvez obtenir dans CFPlus* des instructions, des questions de discussion et une fiche de travail vierge sur l’identification des problèmes reliés aux médicaments et l’élaboration d’un plan de soins interprofessionnels. Vous pourriez imprimer la description de cas ci-haut et le Tableau 1 pour en discuter avant de poursuivre la lecture concernant les résultats de l’évaluation de la médication.
On a évalué les signes et les symptômes pour déterminer des causes pharmacologiques potentielles et on a cerné des problèmes reliés aux médicaments3. L’évaluation complète de la médication se trouve au Tableau 2.
Plan pharmacothérapeutique
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Étant donné que divers médicaments, en particulier les benzodiazépines et les anticholinergiques que prenait la patiente, auraient pu contribuer au déclin cognitif et aux chutes, on a apporté les changements suivants: on a cessé l’administration du chlordiazépoxide et du clidinium, la dose d’amitriptyline a été réduite à 150 mg le soir et on a arrêté la codéine avec l’acétaminophène. Au moment du congé, des signes manifestes d’une amélioration considérable étaient observés dans tous les domaines de la fonction mentale, comme en témoignaient de multiples tests psychométriques standardisés, permettant d’exclure un processus progressif sous-jacent de démence. Son score au mini-examen de l’état mental s’est amélioré, passant de 24 à 30 (sur 30) au moment du congé et elle faisait preuve d’une attention, d’une concentration, d’une mémoire à court terme et d’une capacité de solution de problèmes toutes améliorées. Il s’était produit une amélioration substantielle dans son équilibre, notamment un score sur l’échelle de l’équilibre Berg passant de 12 à 33 (sur 56) et sa tolérance à se tenir debout s’est accrue de 5 minutes à 30 minutes; sa distance de marche en 6 minutes a augmenté de 120 m à 225 m lors du congé. Il n’y a pas eu de chutes signalées dans les 2 derniers mois suivant son admission à l’HJG. Enfin, sa démarche, la force et le fonctionnement de ses extrémités supérieures se sont améliorés dramatiquement, la force de ses extrémités inférieures est passée de 3 à plus de 4 (sur 5), l’utilisation fonctionnelle de sa main gauche s’est améliorée de 10 % à 80 % et la force de sa poigne est passée de 33 mm Hg à 90 mm Hg. D’autres modifications à la médication ont été apportées afin d’optimiser la pharmacothérapie, mais ces médicaments n’étaient pas considérés comme des facteurs contribuant aux chutes et aux problèmes cognitifs. On a cessé le nébuliseur de terbutaline, on a augmenté le lansoprazole, on a réduit les doses de laxatif au psyllium et de lactulose, qui sont devenues une dose quotidienne et on a ajouté du calcium et de la vitamine D (Encadré 1). On présente à l’Encadré 2 la liste finale des médicaments. Durant l’admission de la patiente, son conjoint a rencontré la travailleuse sociale de l’HJG pour parler des problèmes de stress des aidants naturels.
Discussion
Aborder la déficience cognitive reliée à la médication
Le fardeau anticholinergique et l’utilisation des benzodiazépines sont tous 2 associés au déclin cognitif, y compris des scores plus faibles au mini-examen de l’état mental et au Trail Making Test, ainsi qu’à un diagnostic de démence4–9. La perméabilité accrue de la barrière hémato-encéphalique et les déclins reliés à l’âge dans la neurotransmission cholinergique, ainsi que la sensibilité plus grande aux benzodiazépines avec l’âge sont des facteurs qui y contribuent. Il a été démontré que la discontinuation des anticholinergiques et des benzodiazépines diminue le risque de déclin cognitif4,10.
Échéancier des interventions:Fardeau initial de pilules = 24; nombre initial de médicaments = 20; fardeau final de pilules = 9; nombre final de médicaments = 14
Semaine 1
Aucun nouveau changement de médicaments
Semaine 2
Arrêter la combinaison chlordiazépoxide-clidinium
Réduire l’amitriptyline à 150 mg au coucher
Semaine 3
Aucun nouveau changement de médicaments
Semaine 4
Aucun nouveau changement de médicaments
Semaine 5
Aucun nouveau changement de médicaments
Semaine 6
Changer le laxatif au psyllium à 1 c. à table chaque matin avec de l’eau et 1 à 2 c. à table de lactulose aux 2 à 3 jours si absence de selles et consigner les renseignements dans le journal du syndrome du côlon irritable
Montrer à utiliser l’adaptateur avec poignée pour améliorer l’administration du salbutamol par nébuliseur
Semaine 7
Le médecin à l’urgence a prescrit 300 mg de phénytoïne par jour
Semaine 8
Aucun nouveau changement de médicaments
Semaine 9
Aucun nouveau changement de médicaments
Semaine 10
Commencer les suppléments de calcium et de vitamine D au souper
Réduire la phénytoïne à 250 mg par jour
Augmenter le laxatif au psyllium à 3 c. à table par jour et le lactulose à 2 c. à table par jour
Semaine 11
Aucun nouveau changement de médicaments
Semaine 12
Réduire la phénytoïne à 200 mg par jour
Semaine 13
Aucun nouveau changement de médicaments
Semaine 14
Augmenter le lansoprazole à 30 mg 2 fois par jour
Semaine 15
Aucun nouveau changement de médicaments
Horaire de la médication au moment du congé
Matin
30 mg de lansoprazole
2,5 mg de ramipril
0,088 μg de lévothyroxine
200 mg de phénytoïne
30 mg de dompéridone
2 inhalations de nébuliseur de budésonide-formotérol
50 mg de pinavérium
75 mg de clopidogrel
250 mg d’érythromycine
2 c. à table de lactulose
2 c. à table de laxatif au psyllium
Après-midi
30 mg de dompéridone
50 mg de pinavérium
250 mg d’érythromycine
Souper
30 mg de lansoprazole
500 mg de calcium
1 000 UI de vitamine D
30 mg de dompéridone
2 inhalations de nébuliseur de budésonide-formotérol
50 mg de pinavérium
250 mg d’érythromycine
Coucher
150 mg (2 × 75 mg) d’amitriptyline
Au besoin
1 inhalation de nébuliseur de salbutamol
10 mg de loratadine
2 mg de lopéramide
Acétaminophène avec codéine
Demi-comprimé d’acide acétylsalicylique, de butalbital, de codéine et de caféine
Antiacide à base de carbonate de calcium
Acétaminophène avec chlorhydrate de phényléphrine
Le médicament à combinaison fixe de chlordiazépoxide et de clidinium a été utilisé pour le traitement à court terme du syndrome du côlon irritable, mais il a des bienfaits limités compte tenu des risques associés à son usage à long terme11. Le métabolite actif de la benzodiazépine chlordiazépoxide a une demi-vie allant jusqu’à 200 heures et, avec la clairance plus tardive chez les patients âgés, sa durée d’action peut être prolongée et ses effets indésirables s’en trouver augmentés. La confusion, la perte de mémoire, les étourdissements, la somnolence diurne, les chutes et les fractures, ainsi que l’humeur déprimée qui en résultent peuvent entraîner des déficiences graves de l’état fonctionnel12. Après avoir arrêté la combinaison chlordiazépoxide-clidinium, il s’est produit des améliorations considérables dans la mémoire et la fonction cognitive. Quoique l’utilisation à long terme des benzodiazépines soit associée avec des effets indésirables de sevrage, la longue demi-vie de cet agent explique probablement pourquoi la patiente a toléré une discontinuation abrupte. Toutefois, 2 mois après la cessation, la patiente a été victime d’épilepsie généralisée tonico-clonique et un médecin à l’urgence a commencé à lui prescrire 300 mg de phénytoïne par jour (dose éventuellement baissée à 200 mg par jour à l’HJG en raison des symptômes de fatigue et d’étourdissements, accompagnés d’un niveau de phénytoïne de 109 μmol/l). Bien que les épisodes de convulsion se produisent rarement à la suite de la cessation des benzodiazépines, la patiente avait un certain nombre de facteurs de risque (méningiome, multiples AVC) et il est incertain si le chlordiazépoxide aurait pu masquer un problème d’épilepsie ou s’il s’agissait d’un événement indésirable ponctuel relié au sevrage du médicament. Étant donné que les risques associés avec l’utilisation à long terme du chlordiazépoxide (surtout en ce qui a trait à sa contribution au diagnostic erroné de démence) surpassent sa capacité de prévenir les convulsions, un anticonvulsif plus approprié semblait indiqué.
Il est connu que les anticholinergiques causent de nombreux effets secondaires, comme la constipation, la sécheresse de la bouche, la rétention urinaire, des étourdissements, une vision brouillée et de la confusion. L’antispasmodique clidinium et l’antidépresseur tricyclique amitriptyline ont tous 2 contribué substantiellement à la charge anticholinergique. Même si nous avons été en mesure d’arrêter la combinaison chlordiazépoxide-clidinium sans avoir d’importants effets indésirables de sevrage, la cessation de l’amitriptyline s’est révélée plutôt difficile, parce que la dépression de la patiente avait été sévère et résistante à de multiples autres médicaments par le passé. Le psychiatre gériatrique de la patiente a recommandé une réduction de dose à pas moins de 150 mg au coucher. Grâce à cette réduction de dose et à l’élimination du clidinium, le fardeau anticholinergique de la patiente a été réduit de manière significative.
Aborder les chutes reliées aux médicaments
Les benzodiazépines et les anticholinergiques causent une dépression du système nerveux central et augmentent le risque de chutes chez les patients âgés13,14. Ces médicaments ont un effet multiplicateur, semblable à leurs effets sur la cognition, et la probabilité de chutes augmente lorsqu’ils sont pris en combinaison, surtout quand ils sont amplifiés par d’autres médicaments préexistants. Même si les AVC antérieurs de la patiente et l’incapacité qui en découle contribuaient au risque de chutes, la combinaison chlordiazépoxide-clidinium et l’amitriptyline et certains étourdissements causés par d’autres médicaments étaient d’importants facteurs à prendre en compte. En plus de cesser la combinaison chlordiazépoxide-clidinium et de réduire l’amitriptyline, le physiothérapeute de l’HJG a incité la patiente à suivre un entraînement pour renforcer les extrémités inférieures et a mis en œuvre un programme d’exercices d’étirement et d’équilibre. L’ergothérapeute a offert une formation en démarche, en équilibre et en transfert et a renseigné la patiente au sujet des techniques de prévention des chutes. Une amélioration de 5 points dans les scores à l’échelle de l’équilibre Berg représente un véritable changement dans l’équilibre fonctionnel15. Le score à l’échelle de l’équilibre de Berg de cette patiente s’est amélioré de 21 points. Grâce aux progrès dans la force, l’équilibre et la tolérance à la position debout, la patiente n’a signalé aucune chute durant les 2 derniers mois suivant son admission à l’HJG. La récréologue de l’HJG a aidé la patiente à trouver un programme d’exercices dans la communauté auquel elle a adhéré sans hésitation.
Aborder les autres problèmes reliés aux médicaments
Un certain nombre de médicaments utilisés dans le traitement des problèmes intestinaux de la patiente auraient pu contribuer aux étourdissements et au risque de chutes, mais la période de l’admission au programme a permis d’ajuster ses doses de laxatif au psyllium et au lactulose avec de bons résultats. Au moment du congé, ses selles étaient régulières, notamment 2 à 3 par semaines et sans symptômes persistants de diarrhée ou de constipation; le loparémide n’était plus nécessaire. L’amélioration dans la constipation pourrait aussi être attribuable à la réduction de sa charge anticholinergique. La dose de lansoprazole a été augmentée à 2 fois par jour à cause de brûlures d’estomac constantes et cette pratique s’est révélée efficace pour réduire les symptômes. On a consulté son gastro-entérologue pour qu’il fasse le suivi après son congé de l’HJG.
L’utilisation combinée de 2 β2-agonistes pour soulager les symptômes de l’asthme peut contribuer à des effets indésirables multipliés et on a donc informé la patiente de leur similitude et on lui a demandé d’arrêter la terbutaline. En se servant d’un nébuliseur de salbutamol muni d’un adaptateur à poignée et d’une chambre d’inhalation à valve antistatique, elle a finalement été capable d’appliquer la technique appropriée pour améliorer l’efficacité du médicament et minimiser l’absorption systémique due à une inspiration trop rapide. On a ajouté du calcium et de la vitamine D à sa médication. La codéine avec l’acétaminophène n’était plus nécessaire à la fin de son séjour, car ses maux de tête avaient disparu. Aucun changement dans sa dose de ramipril n’a dû être apporté parce que sa pression artérielle était habituellement sous les seuils visés durant la deuxième moitié de son admission.
Conclusion
Dans l’évaluation du déclin cognitif et fonctionnel des patients plus âgés, il s’impose de faire une révision complète des problèmes de santé et des médicaments. Il importe de ne pas présumer que le déclin cognitif est attribuable à la démence jusqu’à ce que vous ayez été au fond des choses. Dans le cas présent, en dépit d’un diagnostic initial de démence par un neuropsychologue, le déclin cognitif n’était pas relié à un processus neurodégénératif sous-jacent, mais plutôt le résultat des médicaments qui influençaient aussi le risque de chutes. Ce cas démontre les améliorations considérables apportées grâce à un duo pharmacien-médecin qui s’est penché sur les problèmes associés aux médicaments et aux nombreux membres d’une équipe interprofessionnelle qui ont travaillé ensemble à optimiser le fonctionnement et la qualité de vie. La qualité de vie du conjoint de la patiente a aussi été améliorée car il ressentait considérablement moins de stress au moment du congé.
Cette patiente a été admise à l’HJG 3 ans plus tard à la suite d’un léger AVC. Elle avait préservé à ce moment-là les gains réalisés sur le plan de l’équilibre et de la distance de marche et ne montrait aucun signe de cognition déficiente. Plusieurs des médicaments pour ses problèmes gastro-intestinaux, ainsi que l’amitriptyline et la phénytoïne, avaient été discontinués sans problème durant l’intervalle. Lorsque nous avons communiqué avec cette femme concernant le rapport de cas 8 ans plus tard, elle s’est immédiatement souvenu des noms des membres de l’équipe. Elle a donné son consentement sans hésitation et a déclaré qu’elle n’avait plus jamais fait de chute et que l’équipe de l’HJG lui avait «sauvé la vie», ce qui démontre que ces changements avaient eu des effets durables.
Acknowledgments
Le soutien financier pour ce projet est fourni par l’Organisation académique médicale Bruyère.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
Il ne faut pas présumer que le déclin cognitif est attribuable à un processus neurodégénératif. Évaluez rigoureusement le patient pour cerner des problèmes médicaux concomitants sous-jacents ou des effets indésirables de médicaments lorsque vous posez un diagnostic de démence.
On peut réduire le risque de chutes en utilisant minimalement les benzodiazépines et les anticholinergiques.
Ce cas met en évidence les améliorations considérables apportées par un duo pharmacien-médecin qui règle les problèmes reliés aux médicaments et par divers membres d’une équipe interprofessionnelle qui collaborent pour optimiser le fonctionnement et la qualité de vie.
Footnotes
Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the April 2014 issue on page 345.
↵* Vous trouverez à www.cfp.ca des instructions, des questions de discussion et des fiches de travail sur l’identification des problèmes reliés aux médicaments, ainsi que l’élaboration d’un plan pharmacothérapeutique et la planification des interventions. Allez au texte intégral de l’article en cliquez sur CFPlus dans le menu du coin supérieur droit de la page.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
Cet article fait partie d’une série produite dans le cadre d’une collaboration entre l’Hôpital de jour gériatrique Soins continus Bruyère, le JAMC, Le Médecin de famille canadien et la Revue des pharmaciens du Canada pour aider les cliniciens dans la prévention et la prise en charge de la polypharmacie lorsqu’ils soignent des patients âgés dans leurs pratiques.
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Références
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