La prévalence croissante de la démence impose un défi substantiel aux patients, à leur famille et à la société. Au Canada, la maladie d’Alzheimer, cause la plus fréquente de démence, passera des 500 000 cas actuels à 1,1 million de cas en 20381. L’Organisation mondiale de la Santé conseille vivement à tous les pays de percevoir la démence comme une priorité de santé publique cruciale et note que la démence « est l’un des plus grands défis sociétaux du 21e siècle » 2.
La Conférence consensuelle canadienne sur le diagnostic et le traitement de la démence (CCCDTD) propose de nombreuses recommandations pouvant guider les médecins de famille canadiens3,4. En effet, les 3 CCCDTD précédentes recommandaient que le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de démence doivent principalement être la responsabilité du généraliste et cela demeure implicitement vrai5. L’utilisation optimale de ces lignes directrices était en partie limitée par l’absence de citoyens, de personnes soignantes et de médecins de famille dans le processus de formulation, par le scepticisme lié à la commandite des sociétés pharmaceutiques, et par la longueur et la complexité excessives des lignes directrices6,7. La Quatrième CCCDTD, ou CCCDTD4, a relevé bon nombre de ces défis, et le présent rapport résume les recommandations issues de cette conférence qui intéressent les médecins de famille. Nous entendons fournir une mise à jour utile qui informe les médecins de famille canadiens des récents progrès dans les soins de la démence, fondée sur les meilleures données probantes disponibles.
Plusieurs facteurs ont donné lieu à la CCCDTD4. Des progrès marqués en neuro-imagerie et le recours aux biomarqueurs ont stimulé de nouvelles conceptualisations de la maladie d’Alzheimer, même en l’absence de symptômes cliniques. En 2011, cela a incité le National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association (NIAAA) des États-Unis à proposer conjointement de nouveaux critères diagnostiques aux fins de la recherche8–10. Ont précipité la CCCDTD4 des préoccupations au sujet de la migration d’enquêtes de cette nature dans les soins cliniques avant même que leur valeur diagnostique et pronostique soit connue, et l’impact éthique et financier substantiel d’utilisation clinique prématurée de leurs résultats. Ainsi, le comité avait pour objectif d’actualiser l’approche diagnostique de la maladie d’Alzheimer en se fondant sur ces facteurs. Il devait aussi actualiser les données probantes sur la mémantine, les anti-dépresseurs et d’autres agents psychotropes dans le traitement de la démence, de même que les lignes directrices de prise en charge de la démence précoce et des démences d’évolution rapide. La conférence a eu lieu à Montréal, au Québec, les 4 et 5 mai 2012.
Composition du comité
Un comité directeur initial, composé de spécialistes de la démence en neurologie, neuro-imagerie, biochimie, gériatrie, éthique biomédicale et transfert des connaissances a été convoqué en mai 2011 pour sélectionner les sujets, former des équipes et rédiger les recommandations préliminaires et les rapports de synthèse qui ont ensuite été soumis à l’examen du comité à la conférence de mai 2012.
Un groupe plus vaste de disciplines était représenté à la conférence, dont les suivantes : neurologie, psychiatrie, médecine interne, gériatrie, médecine familiale, pharmacologie clinique, médecine nucléaire, radiologie, biochimie, génétique et bioéthique. Étaient présents des participants en provenance de Vancouver, BC; Calgary, AB; London, ON; Hamilton, ON; Toronto, ON; Montréal, QC; Québec, QC et Halifax, NS. L’Académie canadienne de psychiatrie gériatrique, le Collège des médecins de famille du Canada et la Société Alzheimer du Canada étaient aussi représentés. Un patient de la clinique de la mémoire était également invité, mais ne s’est pas présenté.
Commandite
Le financement excédentaire désigné pour le transfert des connaissances de la Troisième CCCDTD en 2006 a couvert les coûts de la CCCDTD4. Bien que ces fonds proviennent originalement de sociétés pharmaceutiques, la séparation temporelle et l’utilisation voulue des fonds ont éliminé toute influence commerciale sur la sélection des participants, le choix des sujets, la rédaction des rapports de synthèse et les recommandations. Étaient invités à la conférence 2 observateurs de Pfizer Canada et 2 de Novartis, en reconnaissance de leur soutien aux conférences consensuelles antérieures. Le soutien en nature était fourni par les Instituts de recherche en santé du Canada, le Canadian Dementia Knowledge Translation Network (www.lifeandminds.ca) et les bureaux des Drs Serge Gauthier (Université McGill à Montréal), Christopher Patterson (Université McMaster à Hamilton) et Howard Chertkow (Université McGill).
Méthodologie
On a fait appel au système GRADE (grading of recommendations, assessment, development, and evaluation) pour évaluer le consensus sur les recommandations et codifier la qualité des recommandations (bonne ou faible) de même que le niveau de preuve (A à C)11. Le grade des données probantes est rapporté lorsque c’est possible. Le processus s’appuyait sur l’AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) Collaboration (20 des 23 critères étaient remplis)12. Les définitions des critères diagnostique apparaissent à l’Encadré 18–10,13.
Les recommandations préliminaires et les rapports de synthèse complets étaient affichés sur un site web protégé par un mot de passe et accessible à tous les participants à la conférence, pour examen et commentaires avant la conférence. Les recommandations ont été modifiées en fonction des commentaires, révisées, puis soumises en ligne au vote final.
Tous les participants avaient un accès non restreint aux rapports de synthèse et étaient encouragés à commenter et à voter sur les recommandations. Le vote en ligne a pris fin la veille de la conférence. Durant la conférence, chaque sujet était brièvement revu avant la tenue du vote officiel sur chaque recommandation. Tous les participants (sauf les 4 observateurs de l’industrie) ont participé au vote.
Le consensus était défini comme suit : au moins 80 % des participants ayant voté en faveur de la recommandation.
Rapport
La liste complète des recommandations est publiée ailleurs14,15. Les rapports de synthèse qui fournissent les données probantes et la justification qui sous-tendent chaque recommandation se trouvent à l’adresse www.cccdtd.ca. Les recommandations qui intéressent les médecins de famille sont résumées à l’Encadré 2.
Nouveaux critères diagnostiques et nouvelles définitions
Le comité a adopté les critères et les définitions de la démence8, de la maladie d’Alzheimer9 et du déficit cognitif léger (DCL) causé par la maladie d’Alzheimer10,15 tels que formulés par le NIA-AA en 2011. Il importe aux médecins de famille de savoir que le diagnostic demeure fondamentalement clinique, même en présence de progrès technologiques conçus pour être utilisés par les professionnels de la santé dans tous les contextes cliniques sans devoir se tourner vers les tests neuropsychiatriques avancés, la neuro-imagerie ou les mesures du liquide céphalo-rachidien. Bien que plusieurs changements aux critères cliniques de base s’appuient sur une compréhension avancée des manifestations cliniques typiques, les caractéristiques essentielles (un trouble acquis de déficits cognitifs diffus, suffisant pour entraver le fonctionnement quotidien en l’absence de délirium ou de dépression grave) demeurent inchangées. Le diagnostic de la forme la plus courante de la maladie d’Alzheimer (amnestique) se caractérise par des déficits de mémoire épisodique (capacité d’apprendre de l’information nouvelle et de se rappeler de l’information récemment apprise). La nouvelle définition reconnaît également que le déficit de mémoire n’est pas toujours la déficience cognitive primaire chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer. Quoique beaucoup moins fréquents, les tableaux cliniques non amnestiques se déclinent en plusieurs formes faisant intervenir le processus physiopathologique de la maladie d’Alzheimer. Les formes non amnestiques de la maladie d’Alzheimer incluent des déficits du langage, des capacités visuospatiales et de la fonction exécutive. Pour poser un diagnostic, il faut observer un déficit dans au moins 2 domaines.
Critères diagnostiques et définitions
| Adoption des critères de démence toutes causes proposés par le groupe de travail du NIA-AA en 20118 Adoption des critères de maladie d’Alzheimer probable et possible proposés par le groupe de travail du NIA-AA en 20119
Adoption des critères de DCL par le groupe de travail du NIA-AA en 201110
Adoption des recommandations de 2011 de l’American Heart Association–American Stroke Association pour le diagnostic du déficit cognitif vasculaire13 |
DCL—déficit cognitif léger, NIA-AA—National Institute on Aging and the Alzheimer’s Association.
Recommandations
Neuro-imagerie
Biomarqueurs liquidiens
Démence précoce
Démence d’évolution rapide*
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DCL—déficit cognitif léger, MMSE—Mini-Mental State Examination.
↵* Grade 1A est une recommandation forte qui s’appuie sur des données probantes de qualité supérieure; grade 1B est une recommandation forte qui s’appuie sur des données probantes de qualité modérée; grade 2A est une recommandation faible ou conditionnelle qui s’appuie sur des données probantes de qualité supérieure; grade 2B est une recommandation faible ou conditionnelle qui s’appuie sur des données probantes de qualité modérée; et grade 2C est une recommandation faible ou conditionnelle qui s’appuie sur des données probantes de faible ou de très faible qualité.
Les définitions et critères admis en recherche, qui incorporent les biomarqueurs comme les concentrations des protéines β 1–42-amyloïdes, τ et τ hyperphosphorylée dans le liquide céphalo-rachidien et la neuroimagerie des amyloïdes cérébraux ont été avalisés avec la recommandation selon laquelle ils soient confinés à la recherche. Le terme maladie d’Alzheimer préclinique, utilisé par le NIA-AA, qui désigne les personnes dont la fonction cognitive est normale, mais qui présentent des concentrations anormales d’amyloïdes cérébrales (détectées par tomographie par émission de positons ou par une mesure du liquide céphalo-rachidien) a été rejeté car il est prématuré9. Le critère diagnostique du DCL causé par la maladie d’Alzheimer utilisé par le NIAAA a été recommandé avec prudence dans les pratiques cliniques spécialisées10. Les recommandations de 2011 de l’American Heart Association–American Stroke Association pour le diagnostic de déficit cognitif vasculaire a également été avalisé13.
Neuro-imagerie
Bien que la neuro-imagerie ne soit pas nécessaire chez tous les patients ayant un déficit cognitif, elle est indiquée chez de nombreux patients qui consultent leur médecin de famille, comme le recommandaient les lignes directrices précédentes. Les médecins de famille seront intéressés par l’indication additionnelle pour la neuro-imagerie structurelle : une tomographie par ordinateur ou un examen d’imagerie par résonance magnétique est indiqué dans l’évaluation d’une personne présentant un déficit cognitif si la présence d’une maladie cérébrovasculaire insoupçonnée en changerait la prise en charge clinique.
L’imagerie métabolique (tomographie par émission de positons avec traceurs amyloïde) (à l’aide du fludéoxyglucose 18F), l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle et la spectroscopie par résonance magnétique sont réservées aux contextes de la recherche et des cliniques spécialisées.
Les médecins de famille doivent savoir que lorsque les résultats de ces examens proviennent de l’extérieur du Canada, la CCCDTD4 préconise leur interprétation avec une extrême prudence car, utilisés seuls, ces examens ne peuvent poser un diagnostic de maladie d’Alzheimer ou de DCL, ni faire la différence entre le vieillissement normal et anormal. Il est recommandé de consulter un spécialiste de la démence qui connaît bien les techniques d’imagerie.
Biomarqueurs liquidiens
La découverte selon laquelle le taux de protéines β1–42-amyloïde dans le liquide céphalo-rachidien est abaissé chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer a donné lieu à de nombreuses études de mesures de cette protéine chez les patients à différents stades de la démence. Par ailleurs, les taux de protéines τ et τ hyperphosphorylées dans le liquide céphalo-rachidien sont élevés chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et d’autres affections neurologiques. Bien que ces constatations soient importantes, le message pratique pour les médecins de famille est que la mesure des taux des protéines β1–42-amyloïde et τ n’a aucune utilité clinique au Canada, bien qu’elle fasse partie des protocoles de recherche observationnelle et thérapeutique.
Démence précoce
La démence qui apparaît avant l’âge de 65 ans présente ses défis uniques. Puisqu’il s’agit d’une affection rare, la plupart des spécialistes, autres que ceux qui ont beaucoup d’expérience en démence, verront rarement ces patients. Dans le cas de la maladie d’Alzheimer précoce, les mutations auto-somiques dominantes (préséniline 1 et 2, protéine précurseure de l’amyloïde) pourraient être impliquées et les consultations et examens génétiques pèsent lourd dans la balance. L’apparition des symptômes alors que la personne fait toujours partie de la population active soulève d’importantes questions concernant le maintien de l’emploi, l’obtention de soins, l’assurance, les prestations d’invalidité et la retraite.
Le message pratique à l’intention des médecins de famille est le suivant : étant donné la rareté de l’affection, tous les patients atteints de démence précoce doivent être aiguillés à un spécialiste qui a l’expertise avancée dans ce domaine et accès à des consultations et à des tests génétiques, le cas échéant. Cela s’ajoute aux recommandations antérieures concernant l’aiguillage des patients aux spécialistes5. Les médecins de famille doivent également être sensibles aux enjeux spéciaux qui sont liés à la démence précoce, particulièrement en ce qui a trait à la perte de son emploi et à l’accès aux services de soutien appropriés au groupe d’âge du patient.
Démence d’évolution rapide
La démence d’évolution rapide est une affection rare dont les étiologies possibles sont nombreuses et qui est mal définie dans la littérature. La maladie de Creutzfeldt-Jakob en est une cause éminente (et une maladie à déclaration obligatoire au Canada), il faut prendre bien soin d’identifier les affections potentiellement traitables comme la maladie vasculaire insoupçonnée, la pathogénie structurelle réversible (26 % des démences d’évolution rapide), les infections et les troubles médiés immunologiquement12. Une définition standard et une approche d’investigation ont été proposées d’après les données probantes ressorties des séries de cas.
Pour les médecins de famille, le message est le suivant : la démence d’évolution rapide est une affection qui évolue en 12 mois après l’apparition des premiers symptômes cognitifs. Les personnes chez qui on soup-çonne une démence d’évolution rapide doivent être aiguillées sans délai à un médecin expérimenté dans le traitement de cette affection, qui a accès à l’équipement de diagnostic et est capable d’organiser des examens diagnostiques complets.
Traitement des symptômes
Des mises à jour pharmacologiques du traitement symptomatique ont été recommandées pour la maladie d’Alzheimer, la démence de la maladie de Parkinson, la dépression, et l’agitation et l’agressivité dans la maladie d’Alzheimer.
Des essais convaincants ont montré que les inhibiteurs de la cholinestérase sont efficaces pour traiter des affections autres que la maladie d’Alzheimer légère à modérée. Ces agents devraient donc être envisagés chez les patients dont la maladie d’Alzheimer a un élément de maladie cérébrovasculaire (le type le plus fréquent de démence mixte), de démence de la maladie de Parkinson et de tous les stades de la maladie d’Alzheimer. Ces agents ne sont pas recommandés dans les cas de démence vasculaire pure (une affection peu fréquente) ou pour traiter les symptômes neuropsychiatriques. Aucune donnée probante n’indique clairement qu’un inhibiteur de la cholinestérase est plus efficace qu’un autre, le choix repose donc sur d’autres facteurs. Bien qu’il soit rationnel d’associer les inhibiteurs de la cholinestérase à la mémantine, cette association est dépourvue d’un bienfait net, en raison de leurs différents modes d’action et de leur innocuité en association. Des lignes directrices sont proposées pour mettre fin au traitement par un inhibiteur de la cholinestérase chez un patient. Les manifestations indésirables sont principalement gastriques, mais incluent également les céphalées et les étourdissements avec la mémantine16 (Encadré 3).
Les traitements non pharmacologiques doivent être envisagés avant d’instaurer la médication chez les personnes atteintes d’une démence qui sont agitées ou agressives, car les bienfaits potentiels de tous les agents antipsychotiques doivent être soupesés contre leurs risques substantiels (accidents vasculaires cérébraux et mortalité). La rispéridone, l’olanzapine et l’aripiprazole peuvent être envisagés dans les cas d’agitation, d’agressivité et de psychose sévères liées à la démence, là où il y a un risque de danger pour le patient ou autrui. Le rôle des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine, de la trazodone et de la quétiapine n’a pas été élucidé dans la prise en charge de l’agitation.
Il faut éviter le valproate dans les cas d’agitation et d’agressivité chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer. De nouvelles données concernant la toxicité, la perte accélérée du volume du cerveau, l’aggravation de l’insuffisance cognitive et le risque similaire de mortalité observé avec les antipsychotiques chez les patients atteints de démence a donné lieu à une recommandation plus forte contre l’emploi du valproate dans ce contexte.
Formulation des lignes directrices futures
Pour assurer la pertinence des lignes directrices, les médecins de famille devraient participer à toutes les étapes de leur formulation, y compris à la sélection des sujets. À l’avenir, les sujets devraient traiter des défis liés à la prestation de soins de premier recours complets et holistiques aux familles, aux personnes soignantes et aux patients vivant avec la démence. Ces sujets pourraient inclure des stratégies pour divulguer les nouveaux diagnostics de démence, une approche thérapeutique à la démence dans le contexte des comorbidités multiples, la prise en charge des comportements sensibles dans la communauté, l’évaluation et le soutien aux personnes soignantes, une approche pour les enfants et adolescents qui vivent avec un adulte atteint de démence, le sexe et la démence et les programmes inter-professionnels de soins primaires pour la démence.
Traitement symptomatique :Grade 1A est une recommandation forte qui s’appuie sur des données probantes de qualité supérieure; grade 1B est une recommandation forte qui s’appuie sur des données probantes de qualité modérée; grade 2A est une recommandation faible ou conditionnelle qui s’appuie sur des données probantes de qualité supérieure; grade 2B est une recommandation faible ou conditionnelle qui s’appuie sur des données probantes de qualité modérée; et grade 2C est une recommandation faible ou conditionnelle qui s’appuie sur des données probantes de faible ou de très faible qualité.
Traitement pharmacologique
Arrêt du traitement par les inhibiteurs de la cholinestérase
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Conclusion
Plusieurs recommandations de la CCCDTD4 intéresseront les médecins de famille, dont les mises à jour sur le traitement symptomatique de la démence et les lignes directrices sur la prise en charge des patients atteints de démence précoce et d’évolution rapide. Malgré les percées notables de la technologie, le diagnostic demeure fondamentalement clinique. Il est cependant crucial que les médecins de famille connaissent ces progrès technologiques qui modifient rapidement la façon dont on discute de la démence et comment celle-ci est conceptualisée au Canada et ailleurs. À la CCCDTD4, nous visons à faire tomber plusieurs obstacles à l’application optimale des lignes directrices sur le traitement de la démence en reconnaissant que les médecins de famille sont des acteurs de premier plan dans la prestation des soins aux personnes atteintes de démence.
Acknowledgments
Le financement de la Quatrième conférence consensuelle canadienne sur le diagnostic et le traitement de la démence a été assuré par les Instituts canadiens de la recherche en santé et le Canadian Dementia Knowledge Translation Network. Le soutien en nature a été fourni par les bureaux des Drs Serge Gauthier (Université McGill), Christopher Patterson (Université McMaster) et Howard Chertkow (Université McGill). Nous tenons à remercier MedPlan pour le soutien logistique et de télécommunication, ainsi que le McGill Centre for Studies in Aging pour son aide.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
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Malgré les progrès technologiques notables, le diagnostic de maladie d’Alzheimer demeure fondamentalement clinique. Il est cependant crucial que les médecins de famille connaissent les percées technologiques, telles que la neuro-imagerie et la mesure des biomarqueurs, y compris les protéines β1–42-amyloïde, τ et τ hyperphosphorylée, qui modifient rapidement la façon dont on discute de la démence et comment celle-ci est conceptualisée.
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D’après des essais convaincants montrant que les inhibiteurs de la cholinestérase sont efficaces dans le traitement d’affections autres que la maladie d’Alzheimer légère à modérée, ces agents devraient être envisagés dans le traitement de la maladie d’Alzheimer ayant un élément de maladie cérébrovasculaire, de démence de la maladie de Parkinson et de tous les stades de la maladie d’Alzheimer. Il faut éviter le valproate pour traiter l’agitation et l’agressivité chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer.
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Pour assurer la pertinence des lignes directrices, les médecins de famille devraient participer à toutes les étapes de leur formulation, y compris à la sélection des sujets. À l’avenir, les sujets devraient traiter des défis liés à la prestation de soins de premier recours complets et holistiques aux familles, aux personnes soignantes et aux patients vivant avec la démence.
Footnotes
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Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the May 2014 issue on page 433.
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Collaborateurs
Les Drs Moore, Lee, Vedel et Bergman ont participé à la conférence à titre de représentants des médecins de famille. Le Dr Patterson a supervisé la conférence à titre de coprésident. Tous les auteurs ont contribué à l’interprétation des recommandations, à la rédaction du manuscrit aux fins de soumission et ont donné l’autorisation finale de publication. Cet article a été soumis au nom des participants à la Quatrième conférence consensuelle canadienne sur le diagnostic et le traitement de la démence : A. Al Rashed, R. Bartha, H. Bergman, J. Bethell, S. Black, C. Bocti, M. Borrie, A. Burham, C. Cook, J. Crowson, M. Donnely, H. Feldman, S. Gauthier, M. Gordon, G. Heckman, N. Herman, D. Hogan, G.Y.R. Hsiung, G. Inglis, C. Jacova, R. Laforce, K. Lanctot, K. Leclair, L. Lee, M. Masselis, F. Massoud, A. Moore, C. Patterson, S. Prasad, K. Rabheru, K. Rockwood, P. Rosa-Neto, D. Sadovnick, J.P. Soucy, L. Trudeau, I. Vedel, M. Williams.
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