Cas
Alexis est un garçon de 13 ans qui s’est frappé la tête contre le ciment alors qu’il faisait de la planche à roulettes avec des amis. Il ne portait pas de casque et il n’a pas perdu connaissance. Il a «vu des étoiles», mais après s’être reposé pendant quelques minutes, il s’est senti mieux et est remonté sur sa planche. Peu après, il a eu un mal de tête, qui a persisté après qu’il soit rentré, 20 minutes plus tard. Dans les 3 heures qui ont suivi, il a eu des nausées, a vomi une fois et a ressenti de la fatigue. Ses parents l’ont emmené à votre bureau pour le faire examiner.
L’étendue des traumatismes crâniens que les médecins de famille voient à leur bureau varie habituellement de celle rencontrée à l’urgence. Bien que les médecins de famille dispensent des soins dans les 2 contextes, cette révision vise à fournir des approches pratiques et actuelles et des outils précis que les médecins de famille peuvent utiliser dans leur pratique pour faciliter l’évaluation factuelle et la prise en charge à jour des lésions cérébrales traumatiques chez les enfants.
Les lésions cérébrales traumatiques sont courantes et vont de la commotion cérébrale au traumatisme crânien grave. La prise en charge et l’évaluation varient en fonction de l’âge du patient. Le présent article se concentre sur les enfants d’âge scolaire et les adolescents. La compréhension des commotions cérébrales et le consensus à leur sujet continuent d’évoluer, mais les définitions font toujours l’objet d’une controverse1–3, et les expressions commotion cérébrale, lésion cérébrale traumatique légère, blessures mineures à la tête et traumatisme crânien mineur fermé sont souvent utilisées de manière interchangeable. Aux fins du présent article, l’expression lésion cérébrale traumatique légère est utilisée de façon générique et bien que le terme ait différentes définitions, celles-ci se chevauchent (Tableau 1)3–5.
Définitions de commotion cérébrale ou de lésion cérébrale traumatique légère
Environ le tiers de toutes les lésions cérébrales traumatiques légères qui surviennent annuellement aux États-Unis touchent la population pédiatrique (de 5 à 19 ans)6,7. Le traumatisme est la cause principale de décès chez les enfants de plus d’un an et le traumatisme crânien est la cause la plus fréquente d’incapacité et de décès8. Chez les jeunes du secondaire, 9 % des blessures sportives sont des lésions cérébrales traumatiques légères9.
Les facteurs mécaniques de telles blessures incluent un coup porté directement au visage, à la tête ou au cou ou encore la transmission de la force générée par un traumatisme à une autre partie du corps1–3,6–11. Les enfants réagissent différemment des adultes au traumatisme crânien. Les modifications physiopathologiques suivant une lésion cérébrale traumatique légère sont plus prononcées sur les cerveaux immatures12 et chez les enfants, les réactions indésirables se manifestent souvent par une détérioration du rendement scolaire en raison d’un déficit de la fonction cognitive et des problèmes de comportement13,14. Comparativement aux cerveaux adultes, les cerveaux pédiatriques ont une plus forte teneur en eau, la tête est plus grosse relativement au reste du corps, la vascularisation est plus facilement perturbée et le degré de myélinisation n’est pas le même15. L’hématome épidural, l’hématome sous-dural et le syndrome de deuxième impact sont donc plus fréquents chez les enfants.
La plupart des patients pédiatriques semblent se rétablir rapidement, et de 80 à 90 % des cas de lésion cérébrale traumatique légère guérissent dans les 7 à 10 jours1,6,16,17. Chez certains enfants et adolescents toutefois, le rétablissement est plus long18–20, 24,5 % des jeunes de 13 à 21 ans ressentent toujours des symptômes incapacitants 1 mois après le traumatisme. Dans certains cas, le rétablissement pourrait prendre jusqu’à 3 mois2,21 et 5,9 % des personnes touchées sont toujours symptomatiques après 6 mois22. Pour certains, les symptômes de commotion cérébrale persistent jusqu’à 1 an23–26.
Parmi les principaux facteurs de risque, on peut mentionner des antécédents de lésion cérébrale traumatique légère27,28, probablement en raison du mode de vie et d’une tendance à prendre des risques et possiblement parce que les lésions cérébrales traumatiques légères antérieures causeraient une réactivité moins intense à l’activation neuronale physiologique12,29. Les autres facteurs de risque sont le jeune âge (enfants et adolescents)18–20, le mécanisme et la force de la blessure, le sport ayant causé le traumatisme (s’il s’agit d’un traumatisme sportif), la position du joueur sur le terrain1,30 et le sexe féminin31.
Sources d’information
Une recherche a été effectuée dans MEDLINE (de 1950 à février 2013), la base de données des revues systématiques Cochrane (de 2005 à 2013), le registre central Cochrane des essais contrôlés (de 2005 à 2013) et DARE (2005 à 2013) à l’aide de mots-clés liés aux commotions cérébrales et aux traumatismes crâniens. Des lignes directrices, énoncés de position, articles et rapports de recherche originaux pertinents aux lésions cérébrales traumatiques légères ont été sélectionnés.
Les normes actuelles régissant l’évaluation initiale d’un patient atteint d’une commotion cérébrale s’appuient sur les déclarations et recommandations des conférences de consensus publiées par des académies médicales (niveau de preuve III). Aux fins du présent document, nous utiliserons le niveau d’obligation du médecin face aux recommandations utilisé par l’American Academy of Neurology (Tableau 2)3.
Niveau clinique d’obligation face aux recommandations tirées de l’American Academy of neurology : La méthode Delphi modifiée a été utilisée pour obtenir le consensus.
Message principal
Évaluation et diagnostic
Une évaluation initiale complète doit comprendre les symptômes (Tableau 3)1,32,33, les détails des facteurs mécaniques ayant causé la blessure, la chronologie des symptômes et tout autre facteur pouvant influer sur le tableau clinique ou la prise en charge (Encadré 1)1,32,34. Il faut écarter la violence aux enfants et se servir des outils standardisés (Tableau 4) pour évaluer les symptômes physiques et l’état cognitif1,2,10,33,35,36 (niveau C); de plus, les médecins doivent avoir reçu une formation sur l’utilisation correcte de ces outils (niveau B). Un outil récent, l’Outil d’évaluation des commotions cérébrales dans le sport, version 3 (SCAT3), est basé sur le consensus dégagé de la dernière Conférence internationale sur les commotions cérébrales dans le sport32. Une version pour enfants de 5 à 12 ans de l’outil SCAT3 a aussi été mise au point (Tableau 4).
Signes et symptômes de la commotion cérébrale
Instruments standardisés, cours en ligne et ressources disponibles pour évaluer ou surveiller les patients qui présentent des symptômes de commotion cérébrale
Un examen complet comprend l’examen de la tête pour détecter tout signe de traumatisme, de lacérations, d’abrasions et d’irrégularités du crâne pouvant faire penser à une fracture (p. ex. enfoncements, détermination de discontinuité crânienne par les lacérations). Il faut rechercher les signes de fracture du crâne basilaire, y compris l’hématotympan, l’écoulement de liquide ou de sang du nez ou des oreilles, le signe de Battle ou les «yeux au beurre noir»8.
Il faut effectuer un examen neurologique complet, quoique les signes neurologiques focaux restent souvent non détectés. En cabinet, l’évaluation de l’état mental doit débuter par une évaluation à l’aide de l’Échelle de Glasgow (GSC), puis un test de l’équilibre1. Réunis, ces tests d’évaluation rehaussent l’exactitude du diagnostic37. Lorsque les symptômes cognitifs persistent, les tests neuropsychologiques sont alors de mise et doivent être interprétés relativement à l’état d’avant l’accident1,15.
Investigations
Les radiographies ont une faible valeur prédictive chez les patients qui n’ont pas perdu connaissance et qui ne présentent aucun signe clinique de fracture du crâne. Durant l’évaluation initiale, il est important de se rappeler la possibilité d’omettre une lésion intracrânienne chez un enfant ayant subi une lésion cérébrale traumatique légère8,38,39. Pour cette raison, une tomodensitométrie pourrait être indiquée (niveau C), mais les critères de décision demeurent controversés.
L’étude canadienne multicentrique CATCH (Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury) a admis 3 866 patients (scores à l’Échelle de Glasgow de 15 chez 90,2 %, de 14 chez 7,3 % et de 13 chez 2,5 %). La combinaison de 4 signes de risque élevé a fourni une sensibilité de 100 % (IC à 95 % : 86,2 % à 100,0 %) et une spécificité de 70,2 % (IC à 95 % : 68,6 % à 71,6 %) pour ce qui est de la nécessité d’une intervention neurologique. Lorsqu’on a ajouté les 3 signes de risque moyen, la sensibilité s’est légèrement abaissée à 98,1 % (IC à 95 % : 94,6 % à 99,4 %) et la spécificité a chuté de 20,1 % pour passer à 50,1 % (IC à 95 % : 48,5 % à 51,7 %)38. L’Encadré 2 et le Tableau 5 présentent les recommandations fondées sur les résultats de l’étude CATCH pour aider les médecins de famille qui pratiquent à l’urgence ou dans des pratiques communautaires à décider de demander ou non une tomodensitométrie chez différents groupes d’enfants38.
Rendement de la règle CATCH : A) Avec les 4 signes de risque élevé, la sensibilité était de 100,0 % (IC à 95 % : 86,2 % à 100,0 %) et la spécificité était de 70,2 % (IC à 95 % : 68,6 % à 71,6 %); 30,2 % des patients subiraient une tomodensitométrie. B) Avec les 4 signes de risque élevé et 3 signes de risque moyen, la sensibilité était de 98,1 % (IC à 95 % : 94,6 % à 99,4 %) et la spécificité était de 50,1 % (IC à 95 % : 48,5 % à 51,7 %); 51,9 % des patients subiraient une tomodensitométrie.
L’étude multicentrique américaine PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) de beaucoup plus grande envergure40 a eu recours à une approche comparable et a corroboré les résultats de l’étude CATCH. Les règles de prédiction de l’étude PECARN apparaissent à la Figure 140; elles n’ont pas encore été appliquées aux données de l’étude CATCH, de moindre envergure, aux fins de comparaison.
La règle PECARN : A) Enfants de moins de 2 ans. B) Enfants de 2 ans et plus.
Tomo—tomodensitométrie par ordinateur, GCS—Échelle de Glasgow, PECARN—Pediatric Emergency Care Applied Research Network. Reproduit de Kuppermann et collab.40, avec la permission d’Elsevier.
Quoique l’utilisation des tests neuropsychologiques ne fasse pas l’unanimité, une de leurs indications serait la présence de symptômes persistants qui empêchent le retour aux activités sportives ou scolaires41, ou ces tests pourraient servir à déterminer si la commotion cérébrale est guérie (niveau C)3.
Progrès avec le cas
Durant l’examen, Alexis dit se sentir «dans un brouillard». Ses maux de tête persistent et il est fatigué. Les constatations à l’examen physique et aux tests de coordination sont normales, mais il obtient un score de 13 sur 15 à la portion relative à la mémoire de l’échelle d’évaluation standardisée de la commotion cérébrale. De plus, les résultats au test de l’équilibre sont anormaux. Vous expliquez votre évaluation aux parents d’Alexis, leur donnez des conseils clairs sur la façon de l’observer durant les 24 prochaines heures, insistez sur les symptômes d’alarme qui exigent une réévaluation immédiate et leur demandez de prendre rendez-vous pour un suivi le lendemain matin.
Prise en charge
En raison de l’hétérogénéité des causes et des tableaux cliniques des traumatismes crâniens, il est difficile de définir une norme de soins aigus pour les enfants et les adolescents10,34. La prise en charge de la commotion cérébrale se fonde sur l’état et les progrès de chaque patient plutôt que sur des classements, comme c’était le cas dans le passé. Une fois qu’une anamnèse ciblée et l’examen physique ont été faits et qu’une blessure ou des complications graves ont été écartées, la stratégie de prise en charge de la lésion cérébrale traumatique légère consiste en du repos et une observation3,32,42, avec une période d’observation prudente de 24 à 48 heures34. Toute détérioration de l’état clinique durant cette période ou dans les jours qui suivent exige une évaluation plus poussée43. Une observation adéquate inclut une évaluation régulière du patient en cabinet, en clinique ou à domicile par une personne ayant les compétences pour reconnaître tout changement anormal et prendre la décision d’entrer en contact avec le personnel médical, le cas échéant. Il faut enseigner aux parents et aux soignants comment identifier une amélioration, une chronicité ou une aggravation de l’état35 et il existe diverses ressources à cette fin (Tableau 4)44. Il faut aussi évaluer les conditions propices à l’observance, telles que l’accessibilité, le transport adéquat et des soignants ou des parents fiables. Les obstacles à la participation des parents sont notamment l’incompétence, des antécédents de négligence des enfants, l’intoxication ou la barrière linguistique. Si les conditions d’observation sont inadéquates, l’enfant doit être admis à un établissement de soins de santé ou à un hôpital aux fins d’observation34.
Facteurs aggravants dont il faut tenir compte lors de l’évaluation initiale des enfants ayant une lésion cérébrale traumatique légère
Il faut tenir compte de ceci lors de l’évaluation initiale :
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TDA—Trouble déficitaire de l’attention, TDAH—Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité.
D’après Harmon et collab.1, McCrory et collab.32 et le Committee on Quality Improvement of the American Academy of Pediatrics Commission on Clinical Policies and Research34.
Les médecins de famille doivent renseigner les parents sur les symptômes, les dates prévues et le déroulement du rétablissement et comment s’y prendre pour composer avec les symptômes, pour accéder rapidement aux services médicaux ou à des services plus poussés et pour effectuer le retour graduel aux activités régulières2,33,44–49.
Généralement, on s’entend pour dire que la prise en charge des lésions cérébrales traumatiques légères comporte un repos mental et physique1,11,18,32–34,42,43,50. Cela est particulièrement important lors du retour aux activités d’apprentissage. Le patient doit s’abstenir de toute activité qui exige une concentration mentale intense, comme lire, utiliser un ordinateur, résoudre un casse-tête, envoyer ou lire des textos, regarder la télévision ou faire des devoirs50. Le médecin doit coordonner la modification des activités scolaires en fonction des besoins précis de chaque enfant34,51, par exemple, donner plus de temps pour effectuer les tâches ou les travaux, modifier l’environnement d’apprentissage (p. ex. permettre d’enregistrer les leçons, permettre à une autre personne de prendre des notes pour le patient), découper le volume de travail en morceaux, replanifier les travaux, modifier les tests (p. ex. réponses orales plutôt qu’écrites) et modifier la routine scolaire pour éviter la fatigue (p. ex. jours de classes écourtés, plus de pauses, journées de congé).
Selon la sévérité du cas, le médecin doit prendre la tête d’une équipe composée des parents ou tuteurs, d’administrateurs scolaires, de pourvoyeurs de services de garderie, de l’infirmière de l’école, d’un psychologue et de quiconque intervient dans le dossier du patient afin de faciliter l’évaluation et la surveillance du rétablissement51. Ce travail d’équipe permettra d’aborder des facteurs importants, comme tolérer les activités scolaires, éviter d’endurer les symptômes durant l’étude, individualiser la prise en charge selon les caractéristiques individuelles des patients, modifier les tâches, faire une demande de réévaluation médicale, constater la variation et l’apparition des symptômes durant différentes activités (p. ex. 15 minutes après s’être concentré ou avoir lu), identifier les activités les plus problématiques et les déclencheurs (p. ex. aggravation des symptômes selon l’éclairage ou le bruit), surveiller l’aggravation des symptômes comme le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité et composer avec la frustration et la gêne. Les tests qui fournissent des scores standardisés des symptômes sont utiles pour évaluer les progrès du patient1. L’enfant doit éviter de participer à des activités sportives ou physiques, et cela doit être expliqué en toutes lettres aux parents, aux instructeurs, aux formateurs et aux enseignants.
La règle CATCH
Risque élevé (intervention neurologique nécessaire)
Risque moyen (lésion cérébrale identifiée sur un cliché de tomodensitométrie)
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CATCH—Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury, GCS—Échelle de Glasgow.
Données tirées d’Osmond et collab.38
Une fois que l’examen en cabinet est fait, il n’est pas nécessaire de recommander à l’enfant atteint d’une lésion cérébrale traumatique légère de rester éveillé, puisque le sommeil est réparateur1. L’enfant peut dormir, mais il faut exercer une surveillance périodique de la détérioration clinique8. Si le niveau de conscience est préoccupant, il faut demander un examen de neuro-imagerie.
Durant les heures suivant l’incident, il faut éviter les médicaments pouvant perturber l’évaluation de la cognition (p. ex. méclizine, benzodiazépines), masquer les symptômes (p. ex. antiémétiques) ou faciliter les saignements (p. ex. acide acétylsalicylique, antiinflammatoires non stéroïdiens).
Après la phase aiguë ou dans le cadre de la prise en charge du syndrome commotionnel, on peut inclure d’autres stratégies de prise en charge. Le mal de tête peut être géré par l’acétaminophène, mais s’il devient chronique (plus de 6 semaines), il faudra mettre en place l’arsenal multidisciplinaire classique52. Une méta-analyse n’a pas fait ressortir de données robustes pouvant guider le traitement des céphalées post-traumatiques, et la prise en charge s’appuie sur la catégorie des céphalées53. Les perturbations du sommeil sont traitées en respectant les principes d’hygiène du sommeil, mais si elles persistent, les médicaments ou la thérapie cognitive pourraient être utiles. Aucun médicament n’est conseillé pour la somnolence diurne dans la phase aiguë. Les troubles de l’humeur doivent être pris en charge sans médicaments, mais s’ils deviennent chroniques (plus de 6 à 12 semaines), on pourrait avoir recours aux médicaments ou au counseling1. Le traitement vestibulaire donne de bons résultats dans les cas de vertige ou d’étourdissements persistants1. Le déficit de l’attention ne doit pas être traité par des médicaments, il faut plutôt réduire les exigences scolaires54,55. Un patient ayant reçu des médicaments pour des symptômes liés à une commotion cérébrale doit avoir fini le traitement avant de pouvoir retourner à des sports de contact (niveau B)3.
Dans le cas de jeunes patients qui ressentent toujours des symptômes durant la période de rétablissement, il est important d’éviter un autre traumatisme crânien pouvant entraîner le syndrome de deuxième impact ou un œdème cérébral diffus mortel50, pouvant altérer l’autorégulation cérébrale.
Un adolescent sportif doit être examiné par un médecin qui connaît bien le traitement des lésions cérébrales traumatiques légères et doit avoir reçu le feu vert de celui-ci pour retourner au jeu (niveau B)3,4, ce qui n’est permis que lorsque le médecin traitant a rédigé une déclaration de santé1 et que le patient ait accepté de se conformer à un programme individualisé de retour graduel au jeu (niveau C). Les différents stades de ce protocole sont les suivants : repos, activité aérobique légère, activité sportive, entraînement sans contact physique et finalement, retour au jeu1,5,11,32,34,50. Il faut évaluer le rétablissement et si les symptômes réapparaissent à n’importe quel stade, le patient doit retourner au stade précédent pendant 24 heures au minimum. Il faut prendre des mesures précises pour éviter les tentatives de la part des instructeurs, des enseignants, des parents ou de quiconque veut forcer le retour précoce aux activités sportives. Il faut fournir des séances de counseling sur les lésions cérébrales traumatiques légères antérieures, le risque futur de lésions cérébrales traumatiques légères et leurs effets cumulatifs, et le patient et sa famille doivent faire l’objet d’une évaluation afin de déterminer si leur attitude est indifférente ou compétitive pouvant entraîner d’autres commotions cérébrales à l’avenir.
Progrès avec le cas
Alexis revient vous voir le lendemain matin. Son mal de tête n’est que léger et les résultats de son examen et de ses tests d’évaluation sont complètement normaux. Vous donnez des instructions sur le repos mental (pas de jeux vidéo, de textos, de travail à l’ordinateur, ni de casse-tête) et sur le retour graduel à l’école (reporter les tests et les travaux scolaires au besoin) et expliquez le protocole de reprise des activités sportives. Vous lui conseillez de porter un casque à l’avenir durant les activités sportives et rappelez à ses parents comment reconnaître les changements anormaux et l’aggravation de son état. Vous lui conseillez le repos jusqu’à disparition des maux de tête après quoi il pourra tenter de faire des activités aérobiques légères. Si ses symptômes réapparaissent, il doit retourner au repos pendant au moins 24 heures, mais s’il demeure asymptomatique, il peut poursuivre les stades du protocole de reprise des activités. Vous lui demandez de prendre un rendez-vous de suivi afin d’évaluer ses progrès et de guider son retour au jeu.
Conclusion
L’évaluation et la prise en charge des lésions cérébrales traumatiques légères évoluent et les organismes médicaux continuent de publier des déclarations et des lignes directrices à ce sujet. Le SCAT3 et les autres instruments d’évaluation présentés dans cette révision sont les exemples les plus actuels et les plus pertinents de cette évolution de la pensée. Plus de recherches d’envergure sont nécessaires pour clarifier l’association optimale des tests (quoiqu’il soit plus probable que le SCAT3 soit le plus utilisé pour les blessures sportives) et la prise en charge optimale des lésions cérébrales traumatiques légères. Quoique le recours aux études d’imagerie soit controversé, la décision d’y avoir recours doit reposer sur un soupçon clinique adéquat de la présence d’une lésion intracrânienne, en suivant les étapes factuelles pour guider la décision. L’étude CATCH offre des données utiles pour prendre une décision factuelle.
La prise en charge repose sur le repos mental et physique et l’observation adéquate. Le médecin de famille doit guider les parents et veiller à ce que ce soit accompli, toute détérioration dictant une intervention immédiate. Les conseils et l’éducation aux patients, aux parents et aux instructeurs tiennent une place importante dans la prise en charge dispensée par les médecins de famille et les ressources éducationnelles notées dans le présent article visent à leur faciliter la tâche. Une fois que le retour aux activités scolaires ou sportives régulières est jugé approprié, le respect des étapes progressives supervisées est garant d’un retour sécuritaire. Le médecin traitant doit garder à l’esprit que la vulnérabilité du cerveau pédiatrique prolonge la période de rétablissement et suscite plus de complications chez les enfants et adolescents ayant subi une lésion cérébrale traumatique légère.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
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De récentes lignes directrices et déclarations de consensus international recommandent et fournissent des instruments diagnostiques pouvant aider les médecins de famille à poser un diagnostic, à prendre en charge les enfants et adolescents atteints d’une lésion cérébrale traumatique légère et à effectuer le suivi.
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L’Outil d’évaluation des commotions cérébrales dans le sport, version 3, mis au point en s’appuyant sur le consensus international est la méthode d’évaluation la plus récente. Il s’agit d’une méthode d’évaluation complète et relativement rapide. La coordination du suivi adéquat par les parents et les fournisseurs de soins de santé est un élément clé de la prise en charge des lésions cérébrales traumatiques légères par les médecins de famille.
Footnotes
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Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.
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Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the June 2014 issue on page 523.
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Collaborateurs
Les deux auteurs ont contribué à la revue documentaire et à son interprétation, ainsi qu’à la rédaction du manuscrit aux fins de soumission.
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Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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Références
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