La thérapie de la sédation palliative continue

M^me A.Z. est une femme de 60 ans atteinte d’un cancer du sein avec métastases connus aux os et au cerveau. Elle a subi une radiothérapie du cerveau complet il y a 2 mois. M^me A.Z. a une ordonnance de ne pas réanimer ainsi que des directives préalables exécutables par son conjoint qui est désigné comme son mandataire spécial. Elle est admise à l’hôpital après 1 semaine de maux de tête et de confusion avec agitation. On commence à lui administrer de l’halopéridol sur 24 h et à chaque heure au besoin. À la maison, elle prenait de la morphine sur 24 h ainsi qu’au besoin pour la douleur (1 à 2 épisodes de douleur paroxystique par jour) et de la dexaméthasone à faible dose pour ses métastases au cerveau. Même si elle ne présente pas de signes ou de symptômes de neurotoxicité induite par les opioïdes, au cas où ses opioïdes actuels pourraient contribuer à sa confusion, on les change pour de l’hydromorphone. Elle semble bien hydratée et n’est pas hypoxique. Il n’y a pas de source évidente d’infection comme une pneumonie, une infection des voies urinaires ou de la peau. On passe en revue sa liste de médicaments pour détecter toute interaction médicamenteuse; aucune n’est trouvée. Les résultats de ses analyses sanguines, y compris la formule sanguine, la glycémie, les taux d’enzymes hépatiques, les taux de créatinine et les épreuves de chimie clinique, se situent dans les limites de la normale. Elle n’a pas d’hypercalcémie. Son délirium est probablement relié à ses métastases au cerveau. L’essai d’une dose plus forte de dexaméthasone n’améliore pas son agitation. En définitive, son délirium est considéré irréversible.

Au cours des jours qui suivent, son agitation s’aggrave au point où elle pousse des cris et ne cesse de se jeter en bas de son lit. De fréquentes doses d’halopéridol au besoin ne sont pas efficaces pour traiter son délirium réfractaire avec agitation. On discute avec son mari concernant l’option de la TSPC. Parce que M^me A.Z. fait un délirium réfractaire irréversible avec agitation qui ne répond pas à l’halopéridol, on envisage la méthotriméprazine. Son conjoint donne son consentement après qu’on ait discuté avec lui de l’intention et des effets secondaires de la méthotriméprazine, qu’on commence alors à lui administrer sur 24 h et à chaque heure au besoin pour son délirium avec agitation. Les détails de la discussion avec le mari de la patiente et l’équipe de soins de santé sont documentés dans son dossier.

Malheureusement, M^me A.Z. ne répond pas à des doses de plus en plus fortes de méthotriméprazine. On discute avec son conjoint de la possibilité de changer sa médication pour la sédation à une perfusion sous-cutanée continue (PSCC) de midazolam. On discute du dosage et du titrage proportionné avec son mari. On le rassure, comme auparavant, que le traitement ne raccourcira pas sa vie, mais plutôt que M^me A.Z. mourra en définitive de sa maladie sous-jacente. On commence une perfusion de midazolam dont la dose est titrée proportionnellement à une quantité qui atténue son agitation. On continue d’assurer les soins personnels de M^me A.Z., y compris les soins de la bouche et les déplacements réguliers pour préserver l’intégrité de sa peau. On vient vérifier périodiquement son état de conscience et les effets secondaires de la thérapie de la sédation. M^me A.Z. continue de recevoir de l’hydromorphone qui est utilisée pour le contrôle constant de la douleur (non pas pour la sédation). On répond aux questions de son conjoint et le personnel continue de lui prodiguer du soutien durant tout le processus. M^me A.Z. meurt 3 jours après l’amorce de la TSPC au midazolam.

M. B.Y. est un homme de 56 ans atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules avec métastases intrathoraciques. Il vivait dans une maison de chambres, n’a pas de famille immédiate, a une ordonnance de ne pas réanimer, mais il n’a pas de directives anticipées. Il est admis en maison de soins palliatifs souffrant d’un essoufflement de plus en plus sévère. Même s’il ne semble pas en détresse respiratoire, il évalue sa dyspnée à 8 sur 10 sur une échelle analogique visuelle. Il reçoit 4 l/min d’oxygène, traitement amorcé il y a 2 semaines à sa résidence. Il signale qu’il craint de perdre progressivement le souffle et d’en «suffoquer» par la suite. On discute avec lui d’un plan pour investiguer plus en profondeur des causes réversibles possibles de sa dyspnée et des options thérapeutiques subséquentes, y compris la possibilité d’une TSPC comme dernier recours pour la prise en charge des symptômes si toutes les autres options échouent. On lui explique la possibilité d’une TSPC au midazolam, notamment son intention et son but pour la prise en charge des symptômes. En raison de sa maladie sous-jacente et de sa dyspnée secondaire intolérable, on s’attend à ce que la perfusion se pour-suive jusqu’à sa mort. La discussion ainsi que les commentaires de l’équipe sont documentés dans son dossier.

Il est hypoxique selon une évaluation par oxymétrie de pouls et on augmente son oxygène à 6 l/min. On commence à lui administrer de l’oxycodone sur 24 h et à chaque heure au besoin pour sa dyspnée et un ventilateur est placé en direction de son visage. Une radiographie du thorax révèle une lymphadénopathie hilaire, une perte de volume du poumon droit sans signe de pneumonie et une effusion pleurale de taille modérée au poumon gauche. Il subit une thoracentèse, mais l’intervention ne réussit pas à atténuer sa dyspnée; 3 jours après son admission, il évalue sa dyspnée à 9 sur 10.

Il commence à faire de la tachypnée et est incapable de rester au lit à l’horizontale. Il évalue maintenant sa dyspnée à 10 sur 10. On augmente sa dose d’oxycodone sur 24 h et, à sa demande, il reçoit des doses plus fortes d’oxycodone pour les épisodes de douleurs paroxystiques. Durant les 2 jours suivants, ses besoins en oxygène augmentent à 15 l/m. On change sa médication par de l’hydromorphone sans que sa dyspnée s’améliore, puis il commence à recevoir de la méthotriméprazine à faible dose sur 24 h. Ces mesures ne réussissent pas à atténuer adéquatement sa dyspnée. Sa tachypnée augmente et il doit maintenant composer avec plus d’efforts pour respirer et utilise des muscles accessoires. Il demande si on peut faire autre chose pour qu’il soit plus confortable et moins à bout de souffle parce qu’il ne peut plus tolérer d’être si dyspnéique. On discute à nouveau avec lui en détails de l’option de la TSPC, notamment son intention et son but. Il demande qu’on lui administre une TSPC au midazolam, qui est titré afin qu’il atténue sa dyspnée. On continue à assurer ses soins personnels et il meurt 1 jour après avoir commencé la TSPC au midazolam.