Il existe de nombreux guides de pratique clinique sur la prise en charge de la dyslipidémie et leurs recommandations varient largement1–5. L’adoption et la mise en œuvre de ces lignes directrices en soins primaires sont souvent inadéquates6. La participation limitée des médecins de soins primaires (17 % des collaborateurs) dans l’élaboration de guides de pratique clinique nationaux pourrait expliquer ce manque de conformité7. Il est aussi évident que bon nombre des valeurs cibles recommandées dans les guides de pratique clinique ne sont pas atteignables par la plupart des patients, même dans les essais cliniques conçus spécifiquement pour les étudier8. De plus, la quantité de temps requise pour se conformer aux recommandations relatives à la prise en charge et aux soins de prévention des maladies chroniques est peut-être irréaliste9,10. En outre, environ 50 % des recommandations dans les guides de pratique se fondent sur les données probantes des plus faibles niveaux de qualité (principalement l’opinion d’experts)11,12. Même s’il est raisonnable d’inclure certaines opinions d’experts, un tel fort pourcentage est déconcertant lorsqu’on sait que de nombreux collaborateurs aux lignes directrices sont en conflit d’intérêts7,13.
Résumé des recommandations
Dépistage et analyses
Évaluations du risque
Interventions
Suivi
Prévention primaire avec l’AAS
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AAS—acide acétylsalicylique, ALT—alanine transaminase, CK—créatine kinase, MCV—maladie cardiovasculaire.
En réponse à ces problèmes, notre objectif était de suivre les recommandations de l’Institute of Medicine dans le document intitulé « Clinical Practice Guidelines We Can Trust »14. Nous avons essayé d’accroître la contribution des professionnels des soins primaires, de trouver des participants qui n’avaient que peu ou pas de conflits d’intérêts et de nous concentrer sur les données probantes de la plus grande qualité. Ces lignes directrices ont pour objectif de présenter une approche simplifiée à la prévention primaire des maladies cardiovasculaires (MCV), qui se concentre sur l’estimation du risque de MCV et la prise en charge du profil lipidique à l’intention des cliniciens des soins primaires et de leurs équipes. Toutes les recommandations dans ce document ont pour but d’aider à la prise de décision conjointe avec le patient plutôt que de la dicter. D’autres facteurs doivent être pris en compte dans les décisions thérapeutiques, notamment, sans s’y limiter, les préférences du patient, la comorbidité, les effets indésirables potentiels, les interactions médicamenteuses et les coûts. Les préférences du patient et la prise de décision éclairée de concert avec lui devraient guider toutes les décisions concernant ses soins.
La prise en charge de la dyslipidémie et la question de savoir si l’utilisation de valeurs cibles du cholestérol est fondée sur des données probantes suscitent beaucoup de controverse. Étant donné que ce document se base sur les meilleures données probantes disponibles et insiste sur leur utilisation en soins primaires, ce guide de pratique peut différer des autres lignes directrices canadiennes sur le même sujet et il concorde davantage avec les lignes directrices américaines de 20131–3. Les cliniciens sont encouragés à discuter avec leurs patients de leur approche à la prise en charge du risque de MCV et à laisser chaque patient décider de ce qui lui convient le mieux. Une brochure destinée aux patients se trouve en anglais à CFPlus*.
Il convient de signaler que l’hypercholestérolémie génétique devrait être envisagée chez les patients dont les taux lipidiques sont sensiblement élevés (p. ex. lipoprotéines de faible densité [LDL] > 5 mmol/l) en dépit de modifications appropriées au mode de vie. Ces lignes directrices ne s’appliquent pas aux patients qui répondent aux critères diagnostiques d’une hypercholestérolémie familiale (notamment des taux de LDL élevés, des constatations physiques, des antécédents familiaux ou personnels de MCV)4. De plus, le traitement de l’hypertension est important dans la prise en charge du risque de MCV. Toutefois, la prise en charge de la tension artérielle dépasse la portée du présent guide de pratique.
MÉTHODES
Neuf professionnels de la santé (4 médecins de famille [G.M.A, J.C., B.H., M.M.], 2 spécialistes de la médecine interne [R.P., K.Z.], 1 infirmière praticienne [A.C.], 1 infirmière autorisée [C.S.], et 1 pharmacienne [C.M.]) ainsi qu’un membre non votant (pharmacienne gestionnaire de projet [A.J.L]) formaient le principal comité appelé le Lipid Pathway Committee (le comité) dont la tâche était de concevoir et d’approuver les lignes directrices. La sélection des membres reposait sur la profession, le milieu de travail et son emplacement, afin d’être représentative d’une diversité de professionnels des soins primaires provenant des milieux rural et urbain. Les membres ont divulgué tous les conflits d’intérêts réels ou potentiels, y compris la partialité établie (les conflits d’ordre financier sont divulgués dans ces lignes directrices; la divulgation complète est présentée dans CFPlus*).
Dans l’ensemble, le processus entourant les lignes directrices était itératif et s’appuyait sur des affichages en ligne, une révision détaillée des données probantes, des réunions par téléphone et en ligne. Pour commencer, on a demandé aux membres du comité de cerner 10 questions prioritaires auxquelles il faudrait répondre dans les lignes directrices. Les questions ont ensuite été regroupées et chacun des membres a été appelé à classer ces questions par ordre de priorité pour finalement former la liste des 10 plus importantes.
1. Quand le dépistage du risque cardiovasculaire devrait-il débuter, qui devrait faire l’objet d’un dépistage et à quelle fréquence?
2. Existe-t-il des données probantes justifiant l’utilisation de marqueurs biologiques dans l’évaluation ou la surveillance des risques?
3. En fonction des données probantes, de la facilité d’utilisation et des principes de prise de décision partagée et éclairée, quels calculateurs de risques devrait-on recommander?
4. Quels sont les hypolipidémiants qui diminuent les risques de MCV (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), dans quelle proportion et quels effets nocifs peuvent-ils causer?
5. Existe-t-il des données probantes qui recommandent la réduction des LDL, des triglycérides, du taux de cholestérol total ou du ratio de cholestérol total par rapport aux lipoprotéines de haute densité (HDL); l’augmentation du taux de HDL; ou l’atteinte de cibles lipidiques spécifiques pour diminuer les MCV?
6. Est-il nécessaire de mesurer les taux de lipides sériques après avoir commencé un traitement visant à réduire les lipides?
7. De quelle façon devrait-on surveiller la sécurité et l’efficacité des statines chez les patients?
8. Comment doit-on doser les statines? Quelles sont les données probantes qui appuient la prise de doses élevées comparativement aux doses normales lors d’un traitement aux statines? Quelles sont les données probantes qui appuient la prise de doses normales comparativement aux doses élevées lors d’un traitement aux statines?
9. Comment devrait-on traiter les patients qui ne tolèrent pas une thérapie aux statines?
10. Quelles sont les caractéristiques du patient (p. ex. après un infarctus du myocarde, le diabète, le niveau de risque de MCV) justifiant d’envisager un traitement visant à réduire les lipides?
Deux questions supplémentaires ont été ajoutées après qu’on ait répondu aux 10 premières.
11. Comment devrait-on aborder l’utilisation des statines chez les personnes âgées?
12. Qui, le cas échéant, devrait prendre de l’acide acétylsalicylique (AAS) en prévention primaire?
Le groupe de révision des données probantes, composé de 5 professionnels de la santé (A.J.L., M.R.K., S.G., C.C., G.M.A.) dotés d’une expertise en recherche documentaire, en analyse critique et en application des connaissances, a répondu à ces questions. La stratégie de recherche pour chaque question variait selon sa nature. En général, les lignes directrices pertinentes ont été examinées pour trouver des données factuelles, ensuite on a effectué une recherche dans la base de données des révisions systématiques de Cochrane et dans PubMed. L’importance était accordée aux révisions systématiques et aux méta-analyses et, au besoin, à l’utilisation des données d’études randomisées contrôlées (ERC). Parfois, il a fallu prendre en compte des données factuelles de moins hauts niveaux (comme pour l’examen des marqueurs biologiques), mais leur pondération était alors réduite. S’il était pertinent de le faire, seules les études ayant des résultats graves sur le plan des MCV (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et décès) étaient incluses. Une cote a été donnée à la qualité des données probantes (Tableau 1)2. Des renseignements supplémentaires sur la stratégie de recherche et les réponses aux questions se trouvent dans l’examen des données probantes15,*.
Cotes de qualité des données probantes
Après l’examen des réponses, les principales recommandations ont été produites par consensus du comité. Cinq membres du comité (M.M., B.H., J.C., C.M., G.M.A.) se sont portés volontaires pour créer une ébauche du sommaire des lignes directrices (pathway ou voie à suivre) à partir des données probantes et formuler les recommandations. Une fois l’ébauche terminée, le document a été affiché à l’intention du comité et une réunion a été convoquée. Les lignes directrices ont ensuite été révisées et distribuées à un groupe de cliniciens (médecins de famille, autres spécialistes, pharmaciens, infirmières et infirmières praticiennes) et à des patients afin d’obtenir leur rétroaction, puis peaufinées une seconde fois et finalisées par le comité.
RECOMMANDATIONS
L’algorithme des lipides élaboré pour ces lignes directrices se trouve à la Figure 1 et la version originale est accessible en anglais dans CFPlus16,*. Les recommandations spécifiques sont expliquées en détail ci-après.
Algorithme des lipides : Pour la prévention primaire ou secondaire; exclut ceux qui ont une hypercholestérolémie familiale.
AAS—acide acétylsalicylique, ALT—alanine transaminase, CK—créatine kinase, MCV—maladie cardiovasculaire.
*Les cliniciens peuvent effectuer la mesure des lipides et l’estimation du risque plus tôt s’ils ont de forts doutes cliniques (p. ex. s’il y a des facteurs de risque convaincants comme des antécédents familiaux, de l’hypertension, du diabète ou le tabagisme. Quoi qu’il en soit, les tests avant l’âge de 35 ans ne sont pas recommandés et de loin pour la plupart des patients et les outils d’estimation du risque n’incluent pas les moins de 35 ans. Le dépistage pour prévention primaire au-delà de 75 ans n’est généralement pas recommandé.
†Le risque peut être calculé à l’aide de nombreux calculateurs mais chaque clinicien devrait se servir du même de manière constante. Le calculateur de risques de Framingham a été validé pour une population canadienne et est probablement préférable. Le calculateur suivant a été produit aux fins de ces lignes directrices: http://chd.bestsciencemedicine.com/calc2html#basic.
‡Parmi les interventions liées au mode de vie figurent la cessation du tabagisme, l’activité physique et le régime méditerranéen. L’activité devrait comporter > 150 minutes en > de 4 séances par semaine d’exercices de modérés (marche rapide) à intenses.
Adaptation de Toward Optimized Practice16
Dépistage et analyses
Qu’est-ce que le dépistage?
Aux fins de ces lignes directrices, le dépistage désigne un profil lipidique accompagné d’une évaluation du risque global de MCV. Si on utilise seulement 1 facteur de risque (comme les taux de lipides) pour cibler la thérapie, on peut omettre d’identifier de nombreux patients à risque plus élevé. Sans outil d’évaluation des risques (p. ex. le calculateur de risques de Framingham), les cliniciens et les patients estimeront le risque moins précisément et commenceront un traitement lorsqu’il n’est pas justifié de le faire ou encore ne l’amorceront pas chez des personnes à risque plus élevé. Par conséquent, nous recommandons qu’une évaluation du risque de MCV à l’aide d’un calculateur de risques soit effectuée lors de chaque mesure des taux lipidiques. Certains calculateurs suggérés sont indiqués à l’Encadré 1.
Calculateurs de risque cardiovasculaire possibles*
Calculateur de risque cardiovasculaire de l’Université d’Edinburgh : http://cvrisk.mvm.ed.ac.uk/calculator/calc.asp
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↵* Cette liste ne se veut pas exhaustive ni un encouragement à utiliser un calculateur plutôt qu’un autre. Ce n’est qu’une liste de suggestions de calculateurs possibles.
Quand faut-il commencer le dépistage.
Un dépistage et des interventions en masse dans la population (y compris « l’examen médical annuel » ou les évaluations périodiques de la santé) pour des facteurs de risque cardiaque chez des patients sans MCV ne semblent pas réduire la mortalité due aux MCV ou toutes causes confondues15. Toutefois, ces données factuelles sont limitées; de nombreuses études avaient été effectuées avant l’avènement de la thérapie aux statines ou portaient sur du counseling concernant le mode de vie comme seule intervention.
Les maladies cardiovasculaires sont plus étroitement associées avec le vieillissement et les facteurs traditionnels de risque de MCV15. Les patients qui ont 1 facteur de risque de MCV sont plus susceptibles d’en compter d’autres15. Il faudrait plus de données probantes pour déterminer les ethnicités et les problèmes médicaux chroniques non cardiaques (tels que les problèmes inflammatoires auto-immuns comme l’arthrite rhumatoïde) qui sont véritablement associés de manière distincte à un risque élevé de MCV.
En ce qui concerne le risque de MCV relié au vieillissement, nous préconisons commencer le dépistage à 40 ans chez les hommes et à 50 ans pour les femmes. Nous avons débattu de la possibilité de faire le dépistage de tous les patients à 40 ans, mais la plupart des femmes seraient à trop faible risque à cet âge et la recommandation ne reposerait pas sur les meilleures données probantes disponibles. Le dépistage peut être envisagé plus tôt chez les patients ayant des facteurs de risque connus comme l’hypertension ou le diabète.
À quelle fréquence devrais-je répéter la mesure du profil lipidique et le dépistage des MCV chez les patients qui ne suivent pas de thérapie?
Pour les patients qui ne suivent pas de thérapie hypolipidémiante, il y a une variabilité considérable à court terme et des changements minimaux à long terme dans les taux de lipides15. La mesure fréquente des taux de lipides reflétera probablement la variabilité à court terme et il est peu probable qu’elle modifie considérablement l’évaluation du risque global de MCV15. Parce que le profil lipidique change minimalement à long terme et ne constitue que 1 variable dans la détermination du risque global de MCV, ce profil demeure pertinent pendant de nombreuses années15. Il n’est pas nécessaire de répéter fréquemment la mesure du profil lipidique pour mettre à jour l’estimation du risque chez les patients non traités. Par conséquent, pour ceux qui ne suivent pas de thérapie aux statines, le dépistage (répéter l’évaluation des taux de lipides et du risque) n’est pas nécessaire plus souvent qu’aux 5 ans.
Les patients doivent-ils être à jeun pour faire mesurer leur taux de cholestérol?
Les différences sont minimales entre les taux de HDL, de LDL et de cholestérol total à jeun ou non15. Les différences qui existent sont inférieures à la variabilité chez une même personne dans les mesures répétées de ses lipides15. Il y a une corrélation entre les taux de HDL et de non-HDL sans être à jeun et les événements cardiovasculaires futurs15. Quoiqu’il soit plus probable que les triglycérides changent quand la personne est à jeun, ces derniers contribuent minimalement aux taux de cholestérol total et les taux de triglycérides ne sont pas associés de manière uniforme avec les MCV15. L’élimination du jeûne obligatoire devrait améliorer la conformité au test et réduire les préjudices potentiels pour les patients (p. ex. hypoglycémie chez les patients diabétiques)15.
Évaluation du risque
Pourquoi faut-il évaluer le risque?
Le risque global, plutôt que les taux de lipides, est le meilleur facteur de prédiction des bienfaits à tirer des statines17. Il est difficile d’estimer le risque sans un outil (comme Framingham) pour ce faire; tant les patients que les cliniciens se trompent souvent dans leurs estimations18. Si de nombreux patients à risque élevé ne sont pas traités, l’explication est peut-être qu’on se fie trop aux taux de lipides et qu’on n’évalue pas assez le risque18. De plus, l’estimation du risque favorise une prise de décision conjointe et éclairée, permet une discussion avec les patients au sujet de leur risque au point de départ et, par conséquent, des bienfaits absolus potentiels de prendre des statines. Les statines à faible puissance réduisent le risque de MCV estimé au départ d’environ 25 % et celles à puissance élevée d’environ 35 %15. Par exemple, un patient dont le risque de MCV est de 20 % à 10 ans verrait son risque réduit de 5 % (25 % de 20 %) avec une thérapie aux statines à faible puissance ou de 7 % (35 % de 20 %) avec des statines à puissance élevée.
Nous reconnaissons que les calculateurs de risques ne sont pas sans faiblesses. Par exemple, dans des comparaisons en paires, les calculateurs de risques ne s’entendent pas sur le degré de ce risque (élevé, modéré ou faible) dans environ 33 % des cas19. Ceci dit, le calcul du risque est la façon la plus fiable d’estimer les risques de MCV des patients et les bienfaits potentiels d’une thérapie aux statines ou à l’AAS18. Même si le calculateur de risques de Framingham a tendance à surestimer le risque dans une certaine mesure, il présente le risque combiné d’issues cardiovasculaires et quelques études de recherche l’ont validé dans une population canadienne15. Pour pallier aux problèmes entourant la surestimation du risque avec l’outil de Framingham, nous avons utilisé les scores traditionnels de risque de 10 % et 20 %, plutôt que celui dans les lignes directrices américaines (7,5 %) où un calculateur de risques différent est utilisé2.
Diabète et néphropathie chronique.
Les patients atteints de diabète ou de néphropathie chronique courent un risque accru de MCV, quoique ce risque ne soit pas équivalent à celui des patients souffrant de coronaropathie15. Le calculateur de Framingham peut inclure le diabète dans son estimation du risque. Pour les patients souffrant de néphropathie chronique, nous recommandons un calculateur de risques qui inclut cette affection dans l’équation du risque (p. ex. QRISK2).
Certains cliniciens pourraient choisir de simplement prescrire des statines à tous les patients diabétiques ou atteints d’une maladie du rein. Dans la plupart des cas, le risque d’une personne pourrait être supérieur à 10 %, mais sans estimation de ce risque, il sera difficile de permettre aux patients de faire un choix éclairé en comprenant leur risque absolu et les bienfaits potentiels d’une thérapie aux statines.
Biomarqueurs.
Un certain nombre de facteurs de risque et de biomarqueurs sont associés de manière statistiquement significative avec les MCV. Par souci de simplicité, nous les désignerons collectivement sous le nom de biomarqueurs. L’interprétation de la recherche est compliquée par de multiples limitations. Pour qu’un biomarqueur soit utile dans l’estimation du risque, il devrait compléter de manière significative les outils d’évaluation du risque acceptés. À l’heure actuelle, un seul biomarqueur (taux de calcium dans les artères coronaires) semble apporter une amélioration potentiellement significative à toutes les mesures du rendement quand il est ajouté aux scores de risque de Framingham15. Par ailleurs, il faut pour ce biomarqueur une validation plus approfondie, une évaluation de la sécurité et des analyses de la rentabilité15. Un ensemble considérable de données probantes démontrent que des biomarqueurs couramment préconisés (comme les lipoprotéines et la protéine C-réactive) n’ajoutent pas significativement à la prédiction du risque15. Il n’y a actuellement pas de données probantes de haut niveau pour justifier et surveiller la mesure de biomarqueurs dans la prise en charge du risque de MCV.
Quand l’estimation du risque est-elle inutile?
Prévention secondaire : Chez les patients souffrant d’une MCV connue (comme des antécédents d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral), l’évaluation du risque n’est pas appropriée. Ces patients ont un score de risque de plus de 20 % et sont de bons candidats pour une thérapie aux statines, en particulier une thérapie à forte dose ou à intensité élevée20–22. Les cliniciens sont fortement incités à discuter avec le patient et à lui recommander la dose et l’intensité de statines les plus élevées qu’il puisse tolérer15.
Patients jeunes et vieux : En prévention primaire (ceux n’ayant pas d’antécédents de MCV), les outils d’évaluation du risque comme Framingham et ASSIGN incluent les patients de 35 à 75 ans, tandis que l’estimateur du risque ASCVD inclut les patients jusqu’à l’âge de 79 ans. Comme il est mentionné précédemment, nous recommandons le début du dépistage à 40 ans pour les hommes et à 50 ans pour les femmes (ou plus tôt s’il y a des risques identifiés). Étant donné l’incertitude entourant les traitements de prévention primaire chez les plus âgés et les limites dans l’évaluation du risque après 75 ans, nous recommandons l’arrêt du dépistage à 75 ans.
Patients prenant des médicaments hypolipidémiants : Une fois que les patients prennent des hypolipidémiants, l’évaluation du risque devient inexacte. Certains médicaments modifient les taux lipidiques avec peu ou pas d’effet sur le risque cardiovasculaire, ce qui pourrait brouiller l’estimation du risque global. Dans le cas des statines, l’estimation du risque la plus fiable serait d’utiliser le profil lipidique avant l’amorce du traitement aux fins d’évaluation du risque, puis de réduire l’estimation de 25 à 35 % selon la dose et la puissance de la statine.
Interventions
Nous présentons au Tableau 216 les bienfaits des interventions reliées au mode de vie et à la pharmacothérapie dont il est question dans les présentes lignes directrices.
Bienfaits des thérapies
Mode de vie.
Les interventions concernant le mode de vie (non pharmacologiques) sont considérées comme la pierre angulaire du traitement et devraient être amorcées en première intention pour réduire les MCV et améliorer la santé. Malheureusement, nous n’avions pas l’espace ni les ressources pour effectuer une étude complète des interventions reliées au mode de vie, mais nous recommandons de promouvoir les 3 qui suivent à tous les patients.
Cessation du tabagisme : Les données probantes démontrent que des efforts concertés pour arrêter de fumer réduisent la mortalité et d’autres issues défavorables23–25 et certaines études font valoir des bienfaits de loin supérieurs à ceux observés avec une intervention pharmacologique25 (données de qualité élevée).
Activité physique : L’activité physique chez les personnes à risque élevé se traduit par des réductions des MCV et de la mortalité semblables ou supérieures à celles de la plupart des pharmacothérapies26,27 (données de qualité élevée). Au moins 150 minutes (30 à 60 minutes de 4 à 7 fois par semaine) d’exercices d’intensité modérée ou élevée (la marche rapide appartient à la catégorie de l’intensité modérée) sont recommandés de manière constante1,28,29.
Régime méditerranéen : Trois études cliniques font valoir une réduction des MCV chez les patients qui suivent un régime méditerranéen et rapportent une réduction relative en prévention primaire semblable à celle obtenue avec les statines30–32 (données de qualité élevée).
Statines.
Les statines sont la seule classe de thérapies hypolipidémiantes pour lesquelles des données probantes corroborent qu’elles réduisent la mortalité toutes causes confondues (réduction du risque relatif d’environ 10 %) et les accidents cardiovasculaires (d’environ 25 %)15. Les statines sont donc recommandées comme thérapie de première intention chez tous les patients pour lesquels on envisage une intervention pharmacologique. Comme il a été mentionné précédemment, l’estimation du risque devrait cesser après 75 ans. De plus, les données probantes appuyant l’amorce d’une thérapie aux statines en prévention primaire sont très limitées pour les patients de plus de 75 ans et il n’en existe aucune pour les patients de 80 ans et plus15. Les données en faveur des statines (d’intensité modérée) en prévention secondaire sont plus convaincantes et ce traitement devrait être envisagé en prévention secondaire, quel que soit l’âge15. Étant donné l’incertitude entourant un risque possible de cancer avec la pravastatine chez les patients de 65 ans et plus, d’autres statines devraient probablement être envisagées pour ce groupe d’âge15. Il n’y a pas de risques prouvés avec l’usage d’autres statines chez des patients de tous âges ou encore avec l’utilisation de la pravastatine chez des patients de moins de 65 ans15. Enfin, pour les patients plus âgés qui prennent des statines et les tolèrent, le fait d’avancer en âge n’est pas une raison pour arrêter la thérapie.
Comment doit-on doser les statines? Il n’y a pas de données scientifiques permettant de recommander d’ajuster les doses pour atteindre des valeurs cibles précises de LDL, puisque seules des doses fixes sont mises à l’essai dans les études15. Les patients qui ont des scores de risque équivalents ont les mêmes bienfaits quels que fussent leurs taux de LDL avant le traitement. Il n’existe pas de données probantes concernant la prévention secondaire à l’effet que de plus fortes doses ou des statines de puissance plus élevée réduisent les MCV davantage que les statines à doses plus faibles ou à puissance moins élevée15. Par conséquent, le dosage recommandé devrait reposer sur l’intensité (c’est-à-dire à la fois la puissance du type de statine et la dose) de la thérapie aux statines (Tableau 3)2.
Gamme des doses et des intensités des statines
La médecine factuelle favorise le recours à une thérapie d’intensité allant de modérée à élevée chez tous les patients. Les bienfaits additionnels d’une thérapie aux statines d’intensité élevée par rapport à un traitement d’intensité faible à modérée sont de l’ordre d’environ 10 % (p. ex. la réduction du risque s’améliore pour passer de 25 à 35 %)15. Aucune étude n’a comparé les doses de statines pour la prévention primaire.
Que faut-il faire si une statine n’est pas tolérée? L’incidence d’événements indésirables, y compris la myalgie et la hausse des taux de transaminase, augmente avec la hausse des doses de statine (la section sur le suivi donne plus de renseignements sur les effets nocifs des statines). Les effets secondaires peuvent mener à cesser la thérapie aux statines et il faut y porter attention. Environ 70 % des patients qui ont une réaction indésirable avec une statine seront capables de tolérer un autre schéma posologique15. Les avantages de prendre une statine sont plus importants que la différence dans les bienfaits entre une dose élevée et une faible dose. Il est donc essentiel d’amorcer et de maintenir un traitement aux statines pour le patient.
Thérapie sans statines.
Parmi les traitements autres que les statines figurent les fibrates, la niacine, l’ézétimibe et les agents séquestrants de l’acide biliaire. Il est éprouvé que les fibrates à eux seuls réduisent les infarctus du myocarde non mortels, mais procurent une réduction globale des MCV considérablement moins importante que les statines et n’apportent aucun bienfait pour la mortalité15. Ajoutés aux statines, ils n’apportent aucune amélioration15. Seule une ancienne étude fait valoir des bienfaits pour la niacine, mais les études depuis l’avènement des statines n’ont pas réussi à démontrer de bienfaits pour son ajout à une thérapie aux statines15. Il y a une incidence généralement plus élevée d’effets indésirables avec les fibrates, la niacine et les agents séquestrants de l’acide biliaire par rapport aux statines15.
L’ézétimibe est bien toléré, mais n’a pas d’effets éprouvés sur la mortalité ou les MCV dans la prévention primaire15. L’étude IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), dans laquelle 10 mg d’ézétimibe étaient ajoutés à 40 mg de simvastatine par rapport à 40 mg de simvastatine sans ajout, a fait ressortir une réduction relative de 6 % dans les accidents cardiovasculaires33. En prévention secondaire, l’ézétimibe pourrait être une option raisonnable après une thérapie aux statines, mais il faut signaler que les bienfaits de statines à faible intensité excèdent de beaucoup ceux de l’ézétimibe et que les bienfaits de passer à une thérapie aux statines à forte intensité sont presque le double de ceux qu’apporte l’ajout d’ézétimibe. Si on pouvait extrapoler les bienfaits relatifs en prévention primaire, les bienfaits absolus ne seraient que d’environ 1 % sur 10 ans pour les patients à risque élevé (et moins encore chez les patients à risque modéré). C’est pourquoi il n’est pas possible de préconiser l’ézétimibe en prévention primaire. Enfin, il est important de faire remarquer que les bienfaits relatifs dérivés de l’ézétimibe n’étaient pas différents selon que les taux de LDL des patients au départ étaient élevés ou faibles, ce qui indique une fois de plus que traiter les patients en fonction du taux de LDL n’est pas approprié.
Suivi
Quels taux de lipides faut-il viser chez mes patients?
Traditionnellement, les guides de pratique clinique recommandaient des seuils à atteindre dans les lipides pour différents groupes à risque cardiovasculaire (p. ex. LDL < 2 mmol/l, 50 % de réduction dans les LDL)15. Toutefois, les données probantes sont insuffisantes pour justifier des seuils en particulier pour le titrage de la thérapie aux statines. Les ERC qui ont fait valoir les bienfaits de l’utilisation des statines sur le plan des issues cardiovasculaires ont comparé un traitement aux statines à dose fixe contre placebo ou des thérapies aux statines à doses élevées par rapport à celles à faibles doses15. Il n’y a pas de données tirées d’ERC démontrant un avantage significatif d’utiliser des cibles lipidiques en particulier pour obtenir de meilleurs résultats cardiovasculaires15.
Quand faut-il répéter la mesure des taux de lipides après l’amorce d’une statine?
Comme il est mentionné précédemment, le manque de données probantes pour le titrage d’une thérapie aux statines en fonction de cibles spécifiques de lipides remet en question la nécessité de surveiller les taux de lipides après avoir commencé à prendre des statines. À l’heure actuelle, il n’y a pas de preuve qu’il soit bénéfique de mesurer à nouveau les taux de lipides après le début d’une thérapie aux statines15. Certains soutiennent qu’une telle répétition est utile pour évaluer l’observance du traitement, mais il n’y a pas de données corroborant que cette pratique augmente la conformité15. Cependant, il existe certaines données que la conformité aux statines est améliorée au moyen de renforcements et de rappels (p. ex. appels téléphoniques, révision des médicaments, calendriers de médication)15.
Les patients qui prennent des statines pourraient voir (et verront probablement) une augmentation de leur risque à mesure qu’ils vieillissent ou développent de nouveaux facteurs de risque. Comme nous l’avons mentionné, la prescription de bilans lipidiques pour des patients qui prennent des agents hypolipidémiants et l’utilisation des résultats de ces nouveaux bilans avec des calculateurs de risque de MCV fourniront des estimations inexactes du risque. Il vaut mieux que les cliniciens se servent des taux de lipides d’avant la thérapie, car ils ne changent généralement pas beaucoup avec le temps et y ajoutent les nouveaux facteurs de risque. Le risque global peut être adapté pour tenir compte de la thérapie hypolipidémiante en réduisant le risque par la réduction relative anticipée du traitement aux statines (25 à 35 % en fonction de l’intensité de la thérapie).
Quels sont les principaux effets nocifs des statines?
Parmi les effets nocifs associés aux statines figurent des lésions musculaires et hépatiques et l’élévation de la glycémie. La myalgie est un effet indésirable courant de l’utilisation des statines, mais les effets indésirables sérieux comme la rhabdomyolyse et l’insuffisance hépatique sont extrêmement rares (Tableau 4)15,34. Il peut se produire une augmentation des concentrations de créatine kinase (CK) et d’enzymes hépatiques chez des patients asymptomatiques et bon nombre de ces enzymes reviendront à leur taux de départ en continuant à utiliser les statines15. De fait, dans une étude où on a analysé un sous-groupe de patients ayant des résultats de tests hépatiques élevés (stéatose hépatique non alcoolique principalement présumée), on a constaté que les patients randomisés prenant des statines étaient plus enclins à voir une amélioration dans leurs résultats de tests hépatiques anormaux, tandis qu’il était plus probable dans le groupe avec placebo que ces résultats se détériorent35. Des variables confusionnelles, y compris la comorbidité et d’autres médicaments, pourraient augmenter les risques de lésions musculaires et hépatiques15.
Taux d’incidence par 100 000 années-personnes d’effets indésirables touchant les muscles et le foie avec des statines
Il n’y a pas de conclusions tirées d’ERC qui appuient la surveillance systématique des concentrations de la CK ni de l’alanine transaminase (ALT) chez les patients qui suivent une thérapie aux statines15; des ERC ont fait valoir que les taux d’augmentation de l’ALT et de la CK sont semblables entre les groupes sous traitement ou prenant un placebo15. Des données tirées d’études de cohortes montrent que, même si les concentrations d’ALT sont élevées au point de départ, il n’y a pas de corrélation entre ces taux et une probabilité accrue de hausses sévères des enzymes hépatiques15. La surveillance systématique des concentrations d’ALT et de CK a le potentiel d’être préjudiciable aux patients si les statines sont interrompues inutilement.
L’utilisation de statines à faible puissance augmente le risque de développer un diabète de type 2 dans une proportion de 1 sur 250 à 5 ans36. Les statines à puissance élevée (par rapport à faible) pourraient augmenter le risque de 1 de plus sur 125 à 5 ans36. Pour mettre ces données en perspective, environ 1 patient recevra un diagnostic de diabète pour 2 à 15 qui éviteraient une MCV ou un décès.
Recours à l’AAS en prévention primaire
L’utilisation de l’AAS en prévention primaire des MCV réduit le risque cardiovasculaire, mais au prix d’un risque accru d’hémorragie, sans qu’il n’y ait d’effet sur la mortalité toutes causes confondues ou due aux MCV. La réduction relative des incidents vasculaires avec l’AAS est d’environ 12 %, soit environ la moitié de ce qu’apporte en bienfaits une thérapie aux statines de faible intensité15. Le risque d’hémorragie gastro-intestinale avec l’AAS augmente d’environ 0,5 à 4 % sur 10 ans et ces risques sont plus faibles chez les femmes plus jeunes et plus élevés chez les hommes plus âgés15. Malheureusement, les patients à risque accru de MCV futures sont aussi à risque plus élevé d’hémorragie15. Par rapport aux statines, l’AAS procure moins de bienfaits relatifs et pose un risque plus élevé d’événements indésirables graves. Par conséquent, l’AAS devrait être envisagée pour la prévention primaire des MCV après la thérapie aux statines.
En se fondant sur les meilleures données probantes disponibles, les patients dont le risque de MCV à 10 ans est de 20 % ou plus pourraient tirer un léger bienfait net du recours à l’AAS et il serait donc raisonnable d’envisager un traitement à l’AAS chez de tels patients. Par exemple, sur 1000 hommes de 65 ans et plus ayant un risque de 20 % de MCV à 10 ans, l’utilisation de l’AAS se traduirait par une réduction de 64 infarctus du myocarde, mais par 1 AVC hémorragique et 24 hémorragies gastro-intestinales graves de plus. En termes nets, ceci équivaut environ à 40 incidents cardiovasculaires de moins que d’hémorragies graves.
Les patients doivent être informés de ces bienfaits et effets nocifs potentiels et, pour la plupart des patients qui n’ont pas de MCV et sont à risque relativement faible de MCV futures, les effets indésirables possibles neutralisent ou surpassent les bienfaits de l’AAS.
Conclusion
Nous avons fondé notre voie à suivre en matière de lipides sur les meilleures données probantes disponibles et la nécessité de simplifier la prise en charge des taux de lipides et du risque de MCV. Le dépistage du risque cardiovasculaire devrait débuter à 40 ans pour les hommes et à 50 ans pour les femmes, et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour subir les analyses des lipides. Conformément aux principes de la prise de décision conjointe et éclairée, nous recommandons de calculer le risque de MCV au point de départ.
On peut s’attendre à ce qu’une statine réduise le risque de 25 à 35 % (p. ex. si le taux de départ est de 20 %, une statine le fera baisser entre 15 et 13 %). Cette information peut aider le patient à décider s’il est disposé à prendre des statines. Aucune autre classe de médicaments n’est appuyée par la plus grande quantité de données cohérentes de grande qualité que les statines en ce qui a trait à la réduction des MCV et de la mortalité. Les données probantes actuelles ne sont pas favorables à l’établissement de seuils cibles précis pour les taux de lipides et il n’est pas nécessaire d’en répéter la mesure pour les patients qui prennent déjà des statines. Des changements au mode de vie sont recommandés pour tous les patients et l’AAS peut être envisagée après une thérapie aux statines chez les personnes à risque élevé qui ont de faibles risques d’hémorragie.
L’élimination des valeurs cibles pour les taux de lipides et de la surveillance qu’elles nécessitaient ainsi que d’autres mesures de rationalisation ont considérablement simplifié la prise en charge des taux lipidiques et du risque de MCV. De plus, l’évaluation du risque identifie les patients les plus susceptibles de bénéficier d’une intervention tout en les impliquant activement dans leurs soins.
Remerciements
Ce guide de pratique clinique a été parrainé par Toward Optimized Practice, appuyé par le Collège des médecins de famille de l’Alberta et entériné par le Collège des médecins de famille du Canada.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
Les guides de pratique clinique sont souvent élaborés sans la participation des professionnels des soins primaires qui mettront en œuvre les recommandations et ceux qui contribuent au développement des lignes directrices sont souvent en conflits d’intérêts apparents ou réels dont plusieurs ne sont pas divulgués.
Le processus utilisé pour élaborer ces lignes directrices visait à inclure plus de professionnels des soins primaires n’ayant que peu ou pas de conflits d’intérêts de manière à produire des lignes directrices simplifiées sur les lipides qui sont pertinentes et faciles à adopter en soins primaires. Les points de vue des patients ont aussi été sollicités.
Les lignes directrices qui en ont résulté comportent un algorithme de mise en œuvre et des recommandations pratiques sur le dépistage, les investigations, les évaluations du risque, les interventions, le suivi et le rôle de l’acide acétylsalicylique dans la prévention primaire. Au nombre des documents supplémentaires figurent une brochure destinée aux patients, de même que l’exhaustive révision des données probantes effectuée pour produire les lignes directrices.
Footnotes
Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the October 2015 issue on page 857.
↵* Le document sur la révision des données probantes15, une brochure destinée aux patients, la divulgation complète des intérêts concurrents et une version facile à imprimer de l’algorithme, y compris des tableaux sur le dosage des statines et les bienfaits du traitement, se trouvent en anglais à www.cfp.ca. Allez au texte intégral de l’article en ligne et cliquez sur CFPlus dans le menu du coin supérieur droit de la page.
Collaborateurs
Les Drs Kolber, Garrison et Allan ainsi que Mmes Lindblad et Cotton formaient le groupe de révision des données probantes. Le comité (Lipid Pathway Committee) comptait comme membres les Drs Allan, Mannarino, Coppola, Hudson, Padwal et Zarnke de même que Mmes Comeau, McMinis et Schelstraete; Mme Lindblad était un membre sans droit de vote. Les Drs Kolber et Korownyk étaient les membres du groupe de révision de la voie à suivre. M. McCormack, Mme Nickel et le Dr Allan étaient responsables de l’application des connaissances.
Intérêts concurrents
Le Dr Padwal a participé comme membre de conseils consultatifs sur la dénervation rénale pour l’hypertension résistante pour le compte de Medtronic, a reçu des subventions ou des honoraires d’Abbott, Servier et Merck pour de la formation médicale continue portant sur l’hypertension et a participé à des études cliniques pour Novo Nordisk, CVRx, Vanencia et PharmaSmart. La divulgation complète ainsi que les prédispositions à la partialité se trouvent dans CFPlus*.
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Références
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