L’incidence déclarée d’infection à Neisseria gonorrhoeae grimpe au Canada depuis 19971,2. En 2012, on comptait 12 561 cas déclarés, pour une incidence de 36,2 cas par 100 000 personnes. L’incidence la plus élevée se trouve parmi les adolescents et les jeunes adultes : hommes de 20 à 24 ans, femmes de 20 à 24 ans et adolescentes de 15 à 19 ans (148,5; 153,0 et 141,3 cas par 100 000 en 2012, respectivement)2. Quatrevingts cas ont aussi été déclarés parmi les 10 à 14 ans, et moins de 5 cas parmi les enfants de moins de 10 ans2. Depuis les années 1990, l’incidence s’est accrue le plus rapidement chez les hommes et les femmes de 20 à 24 ans1,2.
Les séquelles à long terme de l’infection gonococcique non traitée peuvent être sérieuses3–5. Chez les femmes, lesquelles sont souvent asymptomatiques, les complications sont les suivantes : maladies pelviennes inflammatoires, infertilité, grossesse ectopique, douleur pelvienne chronique, syndrome oculo-urétro-synovial (arthrite réactionnelle) et infection gonococcique disséminée. Les hommes non traités pourraient quant à eux développer une orchi-épididymite, un syndrome oculo-urétro-synovial (arthrite réactionnelle), une infection gonococcique disséminée et (rarement) l’infertilité.
L’apparition de la résistance du gonocoque aux antibiotiques est d’autant plus importante. Parmi les échantillons de N gonorrhoeae soumis au Laboratoire national de microbiologie de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC), une résistance aux pénicillines, aux tétracyclines, aux quinolones et aux macrolides (y compris l’azithromycine) a été observée, de même que plus récemment, une sensibilité réduite aux céphalosporines, qui s’intensifie au fil du temps6–10. Les données estimant la prévalence réelle des infections à gonocoque résistant aux antibiotiques sont limitées, en partie par la grande proportion d’infections qui sont asymptomatiques, et donc jamais diagnostiquées, et la transition au test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) à la place des cultures11. Les TAAN commercialisés permettent de poser rapidement un diagnostic d’infection gonococcique et de tester les échantillons d’urine. Au contraire des cultures cependant, ils ne fournissent à l’heure actuelle aucun renseignement sur la sensibilité des bactéries aux antibiotiques. Pour éviter la menace réelle d’échec thérapeutique, les renseignements justes et ponctuels en matière de résistance sont cruciaux dans la prise en charge des cas individuels et dans la formulation de lignes directrices.
Il est essentiel que les médecins de famille connaissent les recommandations les plus actuelles en matière de diagnostic et de prise en charge des cas non compliqués de gonorrhée chez les jeunes et les adultes, car l’incidence s’est accrue et l’échec thérapeutique entraînant des problèmes de santé est un risque réel. Cet article vise principalement à appuyer les généralistes dans l’adoption de pratiques exemplaires en matière d’utilisation des cultures, des traitements combinés et des tests de suivi.
Qualité des données
Les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement12 ont été créées par l’ASPC sous la direction d’un groupe de travail d’experts, composé de spécialistes et de chercheurs en médecine, soins infirmiers, microbiologie, pharmacologie et santé publique. Les membres ont fait don de leur temps à titre d’auteurs et d’évaluateurs afin de maintenir des recommandations à jour fondées sur les données probantes en matière de prévention, de diagnostic, de traitement et de prise en charge des infections transmissibles sexuellement au Canada.
Les recommandations sont basées sur la recherche documentaire, l’évaluation de la qualité des données probantes, la formulation par l’entremise d’un processus itératif avec les auteurs principaux et l’approbation par le groupe de travail d’experts. Le Tableau 112 résume les 5 catégories de recommandations, lesquelles incluent les recommandations en faveur du traitement (grades A et B), aucune recommandation (grade C), les recommandations contre le traitement (grade D) et les données insuffisantes (grade I). Le Tableau 212 résume la qualité des données probantes, allant des essais cliniques randomisés contrôlés (niveau 1) à l’opinion d’experts (niveau 3).
Catégories de recommandations
Qualité des données
Les recommandations en faveur du traitement combiné sont basées sur des données émergentes : au moment de la formulation des recommandations, les données probantes étaient sous presse ou disponibles dans les congrès seulement.
Message principal
Une approche détaillée de santé publique sur la prise en charge des infections gonococciques inclut le diagnostic, le traitement (Tableau 37,9,13–25), le suivi (y compris la prise en charge de l’échec thérapeutique), la prévention des réinfections, la notification des partenaires et la déclaration aux autorités de santé publique. Pour plus de détails sur les recommandations, les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement sont accessibles en ligne12.
Traitement recommandé pour les infections anogénitales et pharyngées non compliquées chez les adultes et les jeunes (≥ 9 ans)
Diagnostic
Pour poser un diagnostic d’infection gonococcique, il faut obtenir un spécimen approprié aux fins d’analyse par culture ou TAAN. Dans certains cas, il serait approprié d’obtenir les spécimens aux fins à la fois de culture et de TAAN. Le test d’amplification des acides nucléiques est plus sensible et plus spécifique que les cultures, ce qui peut multiplier les cas dépistés26,27. Aussi, le TAAN fournit des résultats positifs plus tôt après l’exposition que les cultures; ainsi, le TAAN est la méthode diagnostique de choix si le test a lieu dans les 48 heures suivant l’exposition. Malgré ces avantages, les cultures sont recommandées chez les personnes qui présentent un risque accru d’infection résistante aux antibiotiques, et aux fins de surveillance des tendances à la résistance aux antibiotiques28–30. Les cultures sont particulièrement importantes et devraient être utilisées, lorsque cela est pratique, dans les populations suivantes :
hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes (HSH),
survivants de violence sexuelle ou d’agression sexuelle,
femmes chez lesquelles on soupçonne une maladie pelvienne inflammatoire,
personnes infectées dans des régions géographiques (Canada6 et internationales) où la résistance aux antibiotiques est élevée,
personnes chez lesquelles on soupçonne un échec thérapeutique.
Les personnes atteintes d’une infection gonococcique sont souvent aussi infectées par Chlamydia trachomatis; ainsi, il faut toujours procéder au dépistage des 2 infections31. En raison du partage des voies de transmission, il faut offrir les interventions suivantes : sérologie pour la syphilis; test de dépistage du VIH (si la personne n’est supposément pas infectée) et counseling; et vaccination contre le virus du papillome humain, l’hépatite B et l’hépatite A, le cas échéant12,32,33.
Traitement
En réponse à la résistance croissante aux antibiotiques, le traitement combiné de l’infection gonococcique est recommandé. Le Tableau 37,9,13–25 présente les options thérapeutiques; le choix de médicaments varie en fonction de la population et du siège de l’infection.
Chez les HSH, les autres adultes et les jeunes (≥ 9 ans), le traitement de première intention des infections anogénitales ou pharyngées non compliquées est la ceftriaxone (250 mg intramusculaire, dose unique) associée à l’azithromycine (1 g par voie orale, dose unique).
Pour les infections anogénitales non compliquées chez les patients autres que les HSH, la céfixime (800 mg par voie orale, dose unique) associée à l’azithromycine (1 g par voie orale, dose unique) sont aussi envisagées en première intention.
Ces options associent des antibiotiques qui agissent selon des mécanismes différents, leurs effets thérapeutiques additifs ou synergiques pourraient retarder l’émergence d’autres gonorrhées résistantes aux céphalosporines34,35. Lors de l’administration de la dose unique, le traitement sous surveillance directe est souhaitable. Le traitement combiné recommandé est aussi efficace contre la chlamydia31. Si la céfixime n’est pas disponible, tous les cas doivent être traités par la ceftriaxone.
Suivi
L’émergence de N gonorrhoeae résistant aux céphalosporines a créé le potentiel d’échec thérapeutique, lequel est défini comme la présence d’au moins 1 des résultats suivants (découverts dans un spécimen approprié et en l’absence de contact sexuel après le traitement) :
diplocoques intracellulaires Gram-négatifs à la microscopie dans les spécimens prélevés au moins 72 heures après la fin du traitement,
culture positive pour N gonorrhoeae dans les spécimens prélevés au moins 72 heures après la fin du traitement,
résultat positif au TAAN dans les spécimens prélevés au moins 2 ou 3 semaines après la fin du traitement.
Le moment recommandé pour l’administration d’un test de guérison varie en fonction de la méthode de test dans le but de réduire les faux positifs : 3 à 7 jours après la fin du traitement pour les cultures, et 2 à 3 semaines après la fin du traitement pour le TAAN36,37. Quoiqu’il soit idéal d’obtenir un test de guérison chez tous les patients infectés, il revêt une particulière dans certains cas, lesquels sont présentés dans l’Encadré 1.
Cas pour lesquels il est important d’obtenir un test de guérison
Il est important d’obtenir un test de guérison chez les patients...
s’ils ont une infection pharyngée
si l’observance du traitement est douteuse
s’il y a eu réexposition à un partenaire non traité
s’il existe des cas connus d’échec thérapeutique
s’ils ont reçu un antibiotique autre que la ceftriaxone ou la céfixime
s’ils ont été traités par des quinolones en l’absence de sensibilité confirmée
si la résistance antimicrobienne au traitement administré est connue ou soupçonnée
si le cas est lié à un autre cas dont la résistance antimicrobienne au traitement administré est connue ou si le cas est lié à un cas d’échec thérapeutique lorsque le patient avait reçu le même antibiotique
si l’infection survient durant la grossesse
si Neisseria gonorrhoeae a été isolé chez une femme subissant un avortement thérapeutique
en présence d’une infection gonococcique compliquée
Le dépistage des nouvelles infections doit avoir lieu systématiquement 6 mois après le traitement38.
Prévention
Prévention des réinfections : La prévention des réinfections est un élément essentiel de la prise en charge de l’infection gonococcique. Il faut aviser les patients de s’abstenir d’avoir des relations sexuelles non protégées pendant au moins 3 jours après la fin du traitement et jusqu’à ce que leurs symptômes et ceux de leurs contacts sexuels aient disparu. Ils doivent également recevoir des conseils sur le risque de réinfection et les pratiques efficaces de prévention, dont les pratiques sexuelles sûres.
Notification des partenaires : La recherche de cas et la notification des partenaires sont des stratégies cruciales de contrôle de l’infection à gonocoque. Les médecins tiennent une place importante dans l’identification des cas potentiels. La recherche de cas doit être envisagée chez toutes les personnes qui ont eu un contact sexuel avec le cas de référence dans les 60 jours précédents, et ces personnes doivent être traitées sans égard aux observations cliniques et aux résultats de laboratoire en instance39,40. La période de traçage en amont doit être prolongée si les résultats des partenaires sont négatifs pour l’infection gonococcique ou s’il y avait absence de partenaires sexuels durant les 60 jours précédents.
Déclaration aux autorités de santé publique
Dans toutes les provinces et tous les territoires, l’infection gonococcique est une maladie à déclaration obligatoire. Les échecs thérapeutiques doivent être promptement déclarés aux unités locales de santé publique, lesquelles peuvent informer les services provinciaux et territoriaux de santé publique et l’ASPC.
Conclusion
Malgré le désagrément qu’elles causent par rapport au TAAN, les cultures ont de nombreux avantages. Premièrement, les renseignements sur la sensibilité aux antibiotiques qu’elles fournissent veillent à ce que les patients aient reçu l’antibiotique approprié. Deuxièmement, les cultures informent la surveillance de la santé publique : les résultats positifs sont déclarés, puisque la gonorrhée est une maladie à déclaration obligatoire au Canada. Les renseignements sur la sensibilité permettent de mieux surveiller les tendances à la résistance. Le Laboratoire national de microbiologie suit et rapporte les tendances à la résistance aux fins d’en informer les pratiques cliniques et de santé publique.
La transition aux traitements combinés est le changement dans cette mise à jour que les médecins de famille doivent noter. Cette recommandation repose sur une revue des données portant sur la monothérapie14–25,41–47 et l’opinion d’experts sur les traitements combinés émergeants13. Toutefois, des données récentes sur les traitements combinés tirées d’essais de laboratoire34,35,48, d’observations13,49 et d’essais cliniques randomisés50 appuient cette transition. Ces études démontrent les effets additifs et synergiques de l’association de ceftriaxone et d’azithromycine34,35, de céfixime et d’azithromycine35 et de spectinomycine et d’azithromycine34. En outre, les études d’observation portent à croire que la monothérapie par une céphalosporine par voie orale s’accompagne d’un risque relatif supérieur d’échec thérapeutique comparativement à l’association ceftriaxone-azithromycine, à l’association céfixime-azithromycine et à la ceftriaxone en monothérapie13. L’analyse du délai avant l’échec thérapeutique laisse entendre que l’association ceftriaxone-azithromycine est supérieure à l’association ceftriaxone-doxycycline à 30 et à 90 jours49. Plus récemment, un essai clinique randomisé contrôlé a fait ressortir une efficacité de presque 100 % des associations gentamicine-azithromycine et gémifloxacine-azithromycine lors de la mesure de la guérison microbiologique à 10 et 17 jours50.
L’antibiothérapie combinée agit sur la gonorrhée par des mécanismes différents, et est aussi efficace contre la chlamydia (souvent concomitantes). Le traitement combiné réduit la possibilité d’échec thérapeutique et l’apparition d’une plus grande résistance antimicrobienne.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
Les séquelles à long terme d’une infection gonococcique non traitée peuvent être graves tant chez les hommes que chez les femmes. L’émergence de gonocoques résistants aux antibiotiques (y compris aux céphalosporines), ce qui augmente la possibilité d’échec thérapeutique, est d’autant plus importante.
L’antibiothérapie combinée est recommandée dans le traitement de l’infection gonococcique; le choix des médicaments dépend de la population et du siège de l’infection. Par ses différents modes d’action, l’antibiothérapie combinée pourrait réduire l’échec thérapeutique et l’apparition de nouvelles résistances antimicrobiennes.
Lorsqu’elles sont pratiques, les cultures à titre d’outil diagnostique veillent à ce que les patients reçoivent les antibiotiques appropriés, et les résultats informent la surveillance par la santé publique : les résultats positifs sont déclarés, puisque la gonorrhée est une maladie à déclaration obligatoire au Canada. Les renseignements sur la sensibilité permettent de mieux surveiller les tendances à la résistance.
Footnotes
Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the October 2015 issue on page 869.
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à la recherche documentaire et à son analyse, de même qu’à la préparation du manuscrit aux fins de soumission.
Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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Références
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