Acide acétylsalicylique à faible dose en prévention primaire des maladies cardiovasculaires

Devrions-nous systématiquement prescrire de l’AAS en prévention primaire?

Il n’existe pas de preuves assez solides qui démontrent que les avantages de l’AAS surpassent les risques. L’avantage escompté de l’AAS en prévention primaire des MCV est la réduction des infarctus du myocarde et des AVC mortels et non mortels¹. Les études ont fait ressortir des résultats mitigés, notamment la réduction statistiquement significative des infarctus du myocarde et des AVC, la survenance de l’un sans l’autre ou aucun avantage dans la prévention de l’un ou de l’autre^4–6. Des méta-analyses ont fait valoir que l’AAS ne procurait que peu ou pas de bienfaits en prévention primaire^4–6.

Le principal risque du traitement à l’AAS est lié aux saignements. Les études ont révélé de façon constante une augmentation importante des hémorragies avec la prise quotidienne d’AAS, surtout des saignements gastro-intestinaux (risque relatif = 1,40; IC à 95 % de 1,07 à 1,83)^4–6. Le taux absolu de saignements GI avec l’AAS est de 3 sur 10 000 dans la population globale et celui des hémorragies intracrâniennes est de 1 sur 10 000¹.

Dans quelles circonstances doit-on offrir de l’AAS en prévention primaire?

L’acide acétylsalicylique doit être offert lorsque les avantages surpassent les risques (c.-à-d. lorsque les patients présentent un risque élevé de problèmes cardiovasculaires et que les risques de saignements sont faibles). Les patients présentant un haut risque de problèmes cardiovasculaires comprennent les hommes de 50 ans et plus et les femmes de 60 ans et plus qui présentent 1 ou plusieurs des facteurs suivants : tabagisme, hypertension, dyslipidémie, antécédents familiaux de MCV précoce, albuminurie, ou fibrillation auriculaire avec index CHADS₂ (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge de ≥ 75 ans, diabète sucré et AVC ou accident ischémique transitoire) dont le score est de 0 à 1^1,7,8. Les patients présentant un risque élevé de saignements sont ceux ayant souffert de saignements GI auparavant, ceux souffrant d’ulcères peptiques ou ceux qui prennent une médication concomitante pouvant augmenter les saignements (p. ex. les anticoagulants et les anti-inflammatoires non stéroïdiens)^1,7,8.

Étant donné que l’AAS peut réduire les risques de premier infarctus du myocarde jusqu’à concurrence de 20 %¹, nous pouvons offrir de l’AAS en prévention primaire aux patients qui présentent un risque élevé de problèmes cardiovasculaires et un faible risque de saignements.

Devrions-nous interrompre le traitement à l’AAS chez les patients qui l’ont utilisé en prévention primaire durant plusieurs années?

Nous ne pouvons pas interrompre la prise d’AAS sans mûre réflexion. Il n’est pas facile de répondre à cette question puisqu’il n’existe pas assez de preuves solides qui appuient un choix au détriment de l’autre. Les lignes directrices ne conseillent pas de commencer un traitement à l’AAS en prévention primaire, mais il ne faut pas en déduire qu’il faut interrompre un tel traitement s’il est déjà amorcé.

Lorsqu’on cesse de prendre quotidiennement de l’AAS, il y a un risque d’hypercoagulabilité causée par un effet de rebond augmentant l’agrégation plaquettaire^9–11. Des études ont révélé une triple augmentation des événements thromboemboliques après l’interruption (plus élevée dans les 11 premiers jours suivant la cessation, mais pouvant durer jusqu’à un an)^9–11. Selon les méta-analyses des données portant sur des patients à qui on a conseillé d’interrompre l’AAS en se fondant sur la recommandation voulant que ce type de traitement ne devrait pas être amorcé en prévention primaire, ceux-ci auraient souffert d’importants effets de sevrage de l’AAS. Des études cas-témoins ont démontré que des personnes ayant récemment cessé de prendre de l’AAS avaient augmenté leur risque d’infarctus du myocarde non mortels ou de décès (ratio de taux = 1,43; IC à 95 % de 1,12 à 1,84) sur un an. Parmi 1000 patients, il s’était produit 4 cas d’infarctus du myocarde non mortels de plus chez les patients qui avaient cessé de prendre de l’AAS à faible dose comparativement à ceux qui avaient continué à suivre le traitement¹⁰.

Par conséquent, cesser de prendre de l’AAS peut causer des dommages. Une évaluation approfondie des risques par rapport aux bienfaits devrait être effectuée.