De plus en plus de données probantes étayent la théorie que la coxarthrose idiopathique pourrait être causée par un conflit fémoro-acétabulaire (CFA), même si l’on croyait auparavant qu’il s’agissait d’un résultat naturel du vieillissement1–6. On a cerné que le conflit fémoro-acétabulaire était une cause importante des douleurs aux hanches chez les jeunes adultes de 15 à 50 ans2,3,6–8, comblant ainsi les écarts sur le plan diagnostique entre les groupes d’âge, notamment des pathologies bien établies comme la claudication chez les enfants et la coxarthrose symptomatique chez les patients plus âgés9.
Le conflit résulte d’anomalies subtiles et asymptomatiques qui causent un contact anormal entre le fémur et la jonction fémorale, ou l’acétabulum, durant le mouvement4. Le conflit fémoro-acétabulaire est devenu l’indication la plus fréquente d’une chirurgie de préservation des hanches10.
Une anamnèse rigoureuse, un examen physique et une évaluation radiographique du bassin sont les composantes essentielles de l’investigation de la douleur aux hanches dans cette population. Il est nécessaire de demander une consultation auprès de professionnels de la santé spécialisés dans les disciplines musculosquelettiques (p. ex. chirurgie orthopédique, rhumatologie, médecine du sport, physiothérapie) et en imagerie pour permettre un diagnostic et un traitement appropriés en temps opportun.
En dépit de sa prévalence et de son rôle causal dans la coxarthrose1–5,11, de nombreux patients souffrant de CFA symptomatique doivent attendre longtemps avant que soit posé le diagnostic, souvent plus de 1 ou 2 ans12. De plus, le problème est souvent mal diagnostiqué et ces patients font l’objet d’investigations et de traitements inappropriés, inefficaces ou nuisibles12,13. Les renseignements à la disposition des patients et des médecins dans Internet sont, dans l’ensemble, de mauvaise qualité14. Ces délais et ces traitements inappropriés se produisent malgré le fait que les patients souffrant d’un CFA présentent des signes et des symptômes assez uniformes et des anomalies identifiables sur de simples radiographies12.
Même si l’expression CFA a d’abord fait son apparition au milieu des années 1990 et si le problème est maintenant bien décrit, les ouvrages scientifiques sur le CFA ont surtout été publiés dans des revues spécialisées en orthopédie, en rhumatologie et en imagerie. Étant donné que le médecin de soins primaires sera dans presque tous les cas le premier professionnel à voir un patient ayant un CFA, nous avons pour but de présenter une révision clinique à l’intention des médecins de première ligne et de souligner l’importance clinique du CFA.
Sources des données
Une recension a été effectuée dans PubMed pour trouver des articles pertinents publiés jusqu’au 31 décembre 2014 portant sur la pathogenèse, le diagnostic, le traitement et le pronostic du CFA. Parmi les expressions de recherche en anglais se trouvaient femoroacetabular impingement, FAI et hip osteoarthritis.
Message principal
Pathophysiologie
Le conflit fémoro-acétabulaire désigne un ensemble de dysmorphies osseuses de l’articulation de la hanche qui causent un contact anormal durant le mouvement. Il existe 2 types principaux de CFA que l’on distingue par des changements subtils dans la morphologie osseuse selon qu’ils sont sur l’axe fémoral ou encore acétabulaire de l’articulation.
Le CFA par effet came est causé par une proéminence osseuse irrégulière du col fémoral proximal ou jonction têtecol (Figure 1)15. Cette saillie peut se traduire par une impaction et une abrasion de la jonction fémorale têtecol sur le rebord acétabulaire16. Elle peut se voir sur divers profils de radiographies du bassin.
Conflit par effet came
Reproduit à partir de Stafford et Witt15 avec l’autorisation de MA Healthcare Ltd. Droit d’auteur 2009 MA Healthcare Ltd.
Le CFA par effet tenaille est causé par une couverture acétabulaire excessive de la tête fémorale (Figure 2)15 qui peut se produire en raison de diverses variantes morphologiques (p. ex. rétroversion acétabulaire, coxa profunda, protrusion acétabulaire). On peut détecter ces variantes sur les radiographies antéropostérieures des hanches.
Conflit par effet tenaille
Reproduit à partir de Stafford et Witt15 avec l’autorisation de MA Healthcare Ltd. Droit d’auteur 2009 MA Healthcare Ltd.
La plupart des patients présentent les 2 types de difformités, c’est-à-dire une pathologie de CFA mixte2–4.
Les diverses formes de CFA peuvent causer un contact précoce à l’intérieur de l’articulation des hanches entre la tête et le col du fémur et l’acétabulum, résultant en une douleur aux hanches, une usure accélérée chondrale et labrale et un potentiel de dégénérescence plus rapide du cartilage4,5.
On a fait valoir que le CFA est à l’origine de la plupart des cas de coxarthrose non dysplasique, y compris de ceux qu’on classait antérieurement dans la catégorie primaire (ou idiopathique)1,6. Dans une étude antérieure à l’avènement de l’expression CFA, Harris avait cerné de subtiles anomalies osseuses chez 90 % des patients atteints de coxarthrose primaire1. Dans une étude sur une vaste population de 4151 sujets au Danemark, des déformations dues à un CFA ont été constatées chez 71 % des hommes et 37 % des femmes souffrant de coxarthrose17. Des difformités sous-cliniques de type CFA étaient des facteurs de risque indépendants de coxarthrose confirmée et y étaient associées de manière significative (rapport de cotes de 1,05; IC à 95 % de 1,01 à 1,09 pour chaque augmentation d’un degré supérieur à 65° dans l’angle alpha) lors d’une étude longitudinale de cohortes d’une durée de 20 ans. Dans cette étude, on a relevé une relation fortement dépendante selon l’exposition entre l’importance de la gravité du CFA et le risque accru de coxarthrose18. Dans une étude portant sur des patients de moins de 55 ans qui devaient subir une arthroplastie totale de la hanche, 36 % des sujets avaient définitivement un CFA19. On ne connaît pas encore exactement la prévalence du CFA symptomatique dans la population en général, quoiqu’une étude la situe à environ 10 à 15 %7.
Même si la pathogenèse exacte du CFA n’est pas élucidée, la plupart des données tirées de la recherche l’attribuent à une combinaison de déformation osseuse congénitale et de surmenage articulaire développemental ou acquis causant une impaction répétitive et une usure de l’articulation de la hanche6,20. On croit actuellement que le CFA cause une insulte à répétition au squelette et aux cartilages avoisinants durant la croissance et certaines activités. À l’appui de cette affirmation, on a constaté qu’il y avait une plus grande prévalence de CFA diagnostiqué cliniquement et par imagerie chez les athlètes de haut niveau par rapport aux athlètes amateurs ou aux non-athlètes21,22. Même si les personnes ayant une morphologie osseuse normale des hanches peuvent aussi subir des dommages au labrum et à la cavité articulaire en raison d’un surmenage ou de blessures, les patients qui ont un CFA accumulent l’usure et la détérioration à un rythme plus rapide en raison de l’altération de la morphologie et du mouvement des articulations de leur bassin7.
On a cerné divers facteurs de risque de CFA, dont les activités comportant des mouvements répétitifs des hanches, les sports de haut niveau, les maladies pédiatriques des hanches (épiphysiolyse fémorale supérieure et maladie de Legg-Perthes-Calvé), les fractures du col fémoral et une chirurgie antérieure des hanches20–23.
Présentation clinique et anamnèse du patient
Les patients souffrant de douleurs aux hanches consultent d’abord le plus souvent leur médecin de soins primaires, ce qui rappelle l’importance de ce problème clinique récemment décrit, surtout qu’il est possible de prévenir sa progression vers la coxarthrose.
Les patients qui présentent un CFA symptomatique sont souvent des adultes physiquement actifs de 25 à 50 ans8,15. Ces patients se plaignent de douleurs chroniques, profondes ou lancinantes à l’aine antérieure, le plus souvent en position assise, durant ou après des activités. Les patients peuvent aussi ressentir de vives douleurs occasionnelles durant l’activité. La fréquence et la gravité de la douleur augmentent à mesure que se détériorent le labrum acétabulaire et le cartilage articulaire. Il est utile de demander aux patients de montrer exactement où se situe leur douleur, parce que de nombreux patients désignent leur cuisse latérale ou la région des fesses comme étant leur hanche, plutôt que l’aine antérieure qui est le site le plus fréquent de la douleur causée par les hanches, du moins aux premiers stades du problème.
Il faut demander au patient son âge et faire un bilan exhaustif du problème en cause. L’anamnèse entourant cette douleur devrait inclure la présentation, la durée, les caractéristiques, l’irradiation, la gravité, le moment de sa survenue, la progression, ainsi que les facteurs qui la soulagent ou l’exacerbent. La présence ou l’absence de traumatisme sont des éléments importants. Parmi les autres questions que doit poser le médecin figurent les antécédents récents ou antérieurs de problèmes médicaux et de chirurgies, les médicaments, les allergies, les antécédents familiaux de problèmes musculosquelettiques ou rhumatologiques, les antécédents personnels de tabagisme, de consommation d’alcool et de drogues. Il est aussi important de connaître les antécédents de travail, ainsi que les activités physiques actuelles et passées. Les sports associés à une plus grande incidence de CFA sont ceux qui exigent une flexion répétée et excessive du bassin (p. ex. hockey, ski, soccer). Les douleurs inguinales chroniques dont la pathogenèse est due à un CFA sont fréquemment diagnostiquées à tort comme étant un étirement ou une entorse à l’aine.
La douleur des patients souffrant d’un CFA symptomatique s’aggrave habituellement en faisant des activités, surtout celles impliquant des angles de flexion prononcés ou une charge de flexion soutenue (p. ex. ski, patin, position accroupie) ou une rotation (p. ex. tennis, basketball) de l’articulation des hanches. Les patients peuvent éprouver de la douleur à entrer et sortir d’une automobile, puisque le mouvement exige que l’articulation de la hanche subisse une rotation avec charge pendant une flexion. La faiblesse et l’engourdissement ne sont pas communément associés avec un CFA et une pathologie de la colonne lombaire devrait être suspectée chez de tels patients.
Examen physique
Pour les patients qui présentent une douleur aux hanches, il importe de procéder à un examen complet du bassin, de la région lombaire et de l’abdomen pour évaluer d’autres causes de douleurs inguinales antérieures.
L’examen physique de l’articulation des hanches inclut l’inspection, l’observation de la démarche, la palpation, la détermination de l’ampleur du mouvement passif et actif et des tests spécialisés.
Inspection
Il faut inspecter le patient en station debout pour détecter des déviations ou des anomalies évidentes et consigner la longueur exacte et apparente des jambes. On observe parfois le signe de Trendelenburg (c.-à-d. faiblesse des abducteurs).
Observation de la démarche
Le clinicien devrait se concentrer sur les étapes de la position et de l’élan dans la démarche, l’ampleur du mouvement et la présence de claudication ou de démarche antalgique. On a décrit chez des patients ayant un CFA une diminution de l’extension de la hanche maximale, de l’adduction et des angles de rotation interne24.
Palpation
Il faut palper les repères anatomiques (la crête iliaque à la hauteur de la L4, l’épine iliaque antérosupérieure, le grand trochanter et la symphyse pubienne) pour repérer des signes évidents de douleur à l’intérieur ou à l’extérieur de l’articulation9. Le grand trochanter devrait être palpé pour évaluer une bursite trochantérienne sus-jacente ou une irritation de la bandelette iliotibiale (de Maissiat). En faisant une extension passive de la hanche, on fait une palpation antérieure pour détecter un tendon du psoas qui claquerait et il faudrait aussi palper les bourses sériques du psoas sous le ligament inguinal. On devrait aussi procéder à un examen neurologique des extrémités inférieures.
Amplitude du mouvement actif et passif
La flexion de la hanche au-delà de 90° pourrait être limitée ou douloureuse. La rotation interne et l’abduction de la hanche pourraient aussi causer de la douleur. Il est important d’observer tout signe de claquement, de blocage ou de craquement.
Tests spécialisés pour le CFA
Le test de FADIR (flexion, adduction et rotation interne) et le test de FABER (flexion, abduction et rotation externe) sont 2 tests d’impaction pour l’articulation des hanches. Le test de FADIR, aussi désigné communément sous le nom de test d’impaction antérieure, comporte d’amener la hanche affectée en position de fléchissement à 90° tandis que le patient est couché sur le dos et fait concurremment une adduction et une rotation interne. Le test FABER recherche une impaction postérieure et il comporte d’amener la hanche en position fléchie, en abduction et en rotation externe. Une douleur soudaine ou aiguë indique un résultat positif. Ces tests ont une sensibilité, une spécificité et une valeur prédictive positive élevées pour l’identification d’une pathologie au labrum et des causes intra-articulaires de la douleur25–27.
Imagerie
Le diagnostic définitif du CFA exige une confirmation par imagerie. L’imagerie sert aussi à exclure d’autres problèmes dans les diagnostics différentiels. En général, les études d’imagerie du CFA essaient d’identifier un certain degré de limitation ou d’impaction dans l’articulation des hanches qui pourraient être associé à une usure accrue du cartilage.
Radiographie simple
La radiographie standard est le mode d’imagerie initial à privilégier. Parmi les angles communément utilisés, selon leur disponibilité dans les centres d’imagerie locaux, on peut mentionner le profil pelvien antéropostérieur, le profil de Dunn, l’angle latéral transversal à la table et le profil latéral en position de grenouille8,11,28. Pour prendre un cliché du profil de Dunn, le patient est couché sur la table à rayons X et sa hanche symptomatique est fléchie à 90° et en abduction à 20° tout en restant en rotation neutre28. L’angle latéral transversal à la table se prend lorsque le patient couché fléchit la hanche et le genou de l’autre hanche au-delà de 80° tandis que la hanche symptomatique est en rotation intérieure à 15°, afin d’exposer la surface antérolatérale de la jonction tête-col du fémur28. Le profil latéral en position de grenouille est obtenu quand le patient couché sur la table à rayons X fléchit le membre symptomatique au genou à un angle de 30° à 40° environ et sa hanche est en abduction à 45°28.
On trouve au Tableau 1 un résumé des signes radiographiques importants. Ces signes ont une grande sensibilité et une spécificité élevée pour détecter les patients ayant un CFA symptomatique parmi des sujets témoins représentatifs de la population29.
Description et définition des signes radiographiques d’un conflit fémoro-acétabulaire
La Figure 3 illustre un angle alpha plus élevé qui laisse présager la présence d’une saillie osseuse dans la région tête-col du fémur, soit la marque distinctive d’un CFA par effet came. Une élévation de l’angle entre le centre de la tête fémorale et le rebord acétabulaire latéral indique une couverture excessive de la zone tête-col du fémur, ce qui est un signe d’un conflit par effet tenaille; la Figure 4 montre des résultats négatifs11,30.
Constatation de la présence de conflit par effet came: Angle alpha de 57° observé sur le profil de Dunn.
Constatation de l’absence de conflit par effet tenaille: Angle de 38° entre le centre de la tête fémorale et le rebord acétabulaire latéral observé sur le profil antéropostérieur.
La radiographie est suffisante pour poser un diagnostic dans la plupart des cas de CFA dans le contexte clinique approprié et devrait être prescrite initialement par le médecin de soins primaires. La décision de prescrire la tomodensitométrie ou l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) devrait être confiée à un spécialiste des disciplines musculosquelettiques (médecine du sport ou chirurgie orthopédique) pour qu’il étudie plus en profondeur le degré de changements aux tissus mous, puisque cette information influence la décision en matière de chirurgie.
Tomodensitométrie et IRM ou arthrographie par résonnance magnétique
La tomodensitométrie et l’IMR ou l’arthrographie par résonnance magnétique pourraient aider dans la détection plus approfondie des malformations subtiles et servir à la planification préopératoire8. La tomodensitométrie ne fait pas partie de l’investigation systématique du CFA en raison des inquiétudes que pose l’exposition de jeunes patients au rayonnement.
Diagnostic
Un diagnostic de CFA peut être soupçonné sur la base de la présentation clinique et de l’examen physique et être confirmé par imagerie. À la suite d’une anamnèse clinique rigoureuse et des constatations d’un examen physique pertinent, les diagnostics différentiels incluent le CFA symptomatique, une entorse du muscle ou du ligament inguinal, des déchirures du labrum, une lésion chondrale, la coxarthrose, une infection, une fracture, un début de hernie inguinale et des tendinopathies des adducteurs. On peut aussi envisager une douleur provenant de la colonne lombaire ou du genou ou d’une bursite thochantérienne, mais ces problèmes causent rarement une douleur à l’aine antérieure. Plusieurs de ces problèmes peuvent coexister avec le CFA et y être reliés. Réciproquement, une proportion importante de patients atteints d’un CFA constaté par radiographie sont asymptomatiques et la détection du CFA s’est faite par hasard.
Si des inquiétudes persistent entourant le CFA, on devrait demander pour le patient une consultation en médecine du sport, en rhumatologie ou en chirurgie orthopédique.
Prise en charge
Options conservatrices
Il n’est pas recommandé actuellement de traiter les patients asymptomatiques dont le CFA a été détecté par hasard9, quoiqu’il soit conseillé de renseigner le patient à ce propos et de l’évaluer périodiquement.
Chez les patients symptomatiques, il faudrait essayer les options de prise en charge conservatrices avant de référer le patient pour des interventions plus invasives9,31. Parmi les options de prise en charge, on peut mentionner le repos, la modification des activités exigeant des ampleurs de mouvement excessives, l’acétaminophène ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens, ainsi que la physiothérapie8. Le physiothérapeute devrait avoir de l’expérience dans la prise en charge de patients ayant un CFA. Le physiothérapeute en sport ou en orthopédie devrait d’abord déterminer si le conflit peut être réduit et l’ampleur des mouvements augmentée au moyen de traitements manuels et de manipulations et si l’état amélioré peut être maintenu au moyen d’un entrainement par exercices neuromusculaires. S’il n’est pas possible de réduire le conflit et d’augmenter l’ampleur des mouvements, il y a lieu d’envisager une demande de consultation en chirurgie orthopédique. Il ne faut pas forcer l’augmentation de la mobilité au moyen d’étirements à la limite jusqu’à des positions de compression, ni se servir d’exercices ou de mouvements jusqu’à des positions de compression si le patient est symptomatique. Il faudrait présenter des stratégies pour modifier la posture et le mouvement durant les activités pour limiter les ampleurs extrêmes de mouvements10. Une intervention chirurgicale est indiquée si les options conservatrices ne réussissent pas à atténuer les symptômes ou à restaurer le niveau antérieur de fonctionnement.
Chirurgie
La chirurgie a pour but principal d’améliorer la fluidité du mouvement de la hanche en atténuant l’impaction de la tête et du col du fémur contre l’anneau du labrum acétabulaire. Par conséquent, la chirurgie pour un cas de CFA vise à corriger les régions de couverture acétabulaire excessive (CFA par effet de tenaille) ou la saillie osseuse dans la région tête-col du fémur (CFA par effet came) pour restaurer la clairance normale dans l’articulation de la hanche32. Il a été démontré que la prise en charge chirurgicale était efficace pour procurer un soulagement des symptômes et améliorer le fonctionnement et qu’elle était considérablement supérieure à une prise en charge non chirurgicale33–36. On ne sait pas encore si les traitements du CFA modifieront l’évolution naturelle de la maladie vers la coxarthrose ou la nécessité d’une arthroplastie de la hanche37. Les données provenant d’études randomisées contrôlées sont insuffisantes, quoique plusieurs soient présentement en cours.
Par rapport à la chirurgie ouverte, la chirurgie arthroscopique a l’avantage d’être minimalement invasive, de nécessiter moins de temps pour la réadaptation et de comporter des taux plus faibles de complications33.
Les chirurgies ouvertes sont des interventions considérables qui nécessitent la dislocation de la tête fémorale de l’acétabulum et le façonnement de l’anneau acétabulaire ou du col fémoral pour réduire l’impaction osseuse du cartilage37. Jusqu’à présent, il n’y a pas de données probantes étayant que cette approche procure un meilleur soulagement des symptômes que l’approche arthroscopique10,33.
Conclusion
Le conflit fémoro-acétabulaire est un problème fréquent, bien décrit, mais généralement inconnu des médecins qui ne sont pas spécialisés en médecine musculosquelettique et en chirurgie. Le conflit fémoro-acétabulaire est une cause importante de douleurs antérieures à l’aine et pourrait être à l’origine de la coxarthrose dans la population adulte. Les patients dont la douleur à la hanche persiste et chez qui la prise en charge conservatrice a échoué pourraient faire l’objet d’une demande de consultation auprès d’un chirurgien orthopédique expérimenté dans ce domaine pour une évaluation plus approfondie. Il pourrait être possible de prévenir la coxarthrose et l’arthroplastie complète de la hanche qui en résultent; par conséquent, les médecins de soins primaires jouent un rôle essentiel dans sa détection précoce et une intervention rapide.
Remerciements
Cet article a été rédigé au nom de l’équipe IMPAKT-HIP (Investigations of Mobility, Physical Activity, and Knowledge in Hip Pain). Nous remercions la Dre Martina Kelly et Mme Helen Prlic de leurs commentaires et de leurs suggestions. Nous remercions aussi les Instituts de recherche en santé du Canada d’avoir rendu possible ce projet. Le Dr Zhang remercie le Département de médecine familiale de l’Université de Calgary de lui avoir accordé la possibilité de suivre ce stage optionnel en recherche.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
Le conflit fémoro-acétabulaire est un problème fréquent, bien décrit, mais généralement inconnu des médecins qui ne sont pas spécialisés en médecine musculosquelettique et en chirurgie.
Il pourrait être prudent de demander une consultation auprès d’un chirurgien orthopédique spécialisé en la matière pour des patients souffrant de douleurs persistantes aux hanches.
Le conflit fémoro-acétabulaire est une cause importante de douleurs antérieures à l’aine et pourrait être à l’origine de la coxarthrose dans la population adulte. Il pourrait être possible de prévenir l’arthrose et l’arthroplastie complète de la hanche qui en résultent; par conséquent, les médecins de soins primaires jouent un rôle essentiel dans sa détection précoce et une intervention rapide.
Footnotes
This English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the December 2015 issue on page 1055.
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à la recherche documentaire et à l’interprétation des ouvrages, de même qu’à la préparation du manuscrit aux fins de présentation.
Intérêts concurrents
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