Concrétiser les promesses du régime d’assurance-maladie

Les coûts

Au Canada, nous dépensons beaucoup d’argent sur les soins de santé, comme tous les autres pays développés. En 2013, nous avons dépensé 11,2 % de notre produit intérieur brut sur les services de soins de santé,³ ce qui nous place sur un pied d’égalité avec les autres pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), voire dans le premier tiers.

Toutefois, contrairement à la plupart de nos pays de comparaison, la proportion des dépenses de sources publiques se situe au bas de la liste. Pour chaque dollar dépensé sur les soins de santé au Canada, 70 cents proviennent de fonds publics, alors que ce chiffre se situe à 77 et 86 pour la France et la Norvège respectivement.³

Nous dépensons des montants considérables sur l’assurance privée, ou nous payons nous même les services qui ne sont pas couverts par le régime public, comme les médicaments sur ordonnance et les soins dentaires — et ces chiffres augmentent.

Qualité

Les montants versés ne seraient pas si importants si nous obtenions une bonne valeur. Nos résultats sur bon nombre des mesures de la qualité de la santé et des soins de santé sont raisonnablement favorables. Par exemple, les Canadiens déclarent des taux de satisfaction très élevés à l’égard de la qualité de nos soins de santé (76 % attribuent une cote de « bons » ou « très bons » aux soins de santé que reçoivent nos familles.)⁴

Les questions en matière de santé renforcent cette perception. L’espérance de vie du Canadien moyen est de 81 ans, soit un an de plus que la moyenne de l’OCDE et les taux de mortalité infantile sont inférieurs à la moyenne. Nous occupons le quatrième rang parmi seize pays pairs pour la mortalité due aux maladies cardiovasculaires — principale cause de décès au Canada.⁵

Cette situation est impressionnante; toutefois, on peut améliorer la qualité dans certains domaines. L’an dernier, les résultats d’un sondage auprès de onze pays mené par le Fonds du Commonwealth placent le Canada en avant-dernière place quant à l’ensemble de la santé ainsi que pour la performance en soins primaires. ⁶

Cette piètre performance s’explique, entre autres, par le manque de coordination. Trop souvent, les Canadiens malades reçoivent des soins hospitaliers de différents professionnels qui ne communiquent pas entre eux. Ajoutons également qu’environ la moitié des Canadiens les plus malades ont déclaré que leur plus récente visite aux services d’urgence aurait pu avoir lieu à leur point de soins habituel s’ils y avaient eu accès. De quoi réfléchir en tant que fournisseurs de soins de première ligne.

Accès

Bien sûr, la controverse entourant le régime public d’assurance-maladie au Canada n’est pas une question de qualité : c’est plutôt une question d’accès. Notre système fait un travail remarquable auprès de patients gravement malades. Bon nombre d’entre nous sommes prêts à attendre dans un système où tous ont accès. Toutefois, en tant que médecins de famille, nous voyons quotidiennement des patients qui attendent — pour un rendez-vous avec un spécialiste, pour un test diagnostique d’imagerie, pour une chirurgie et même pour nous voir.

Bref, quand on considère les coûts, la qualité et l’accès, les preuves sont claires : bien que nous ayons de quoi être fiers, il y a beaucoup de travail à faire.

1. Vingt médicaments pour sauver une nation

Je suis désolée de dire que nous ne sommes pas obligés de regarder au sud de notre frontière pour trouver des soins de santé inéquitables, coûteux et inefficaces. Une évaluation franche de l’approche canadienne au paiement des médicaments d’ordonnance illustre une situation plutôt minable.

Lorsque le régime public d’assurance maladie a été créé dans les années 1950 et 1960, la majeure partie des soins de santé était fournie par des médecins et dans des hôpitaux. Or, notre système de soins de santé public couvrait tous les coûts des médicaments, car, à l’époque, les médicaments étaient surtout offerts par l’intermédiaire et dans des hôpitaux.

Aujourd’hui, nos systèmes se transforment rapidement pour répondre aux besoins d’une population vieillissante qui vit plus longtemps avec des maladies chroniques. Le traitement de plusieurs maladies chroniques repose sur les médicaments d’ordonnance.

Le Canada est le seul pays développé avec une assurance-maladie universelle qui ne comprend pas les médicaments d’ordonnance. Aujourd’hui, notre couverture de médicaments est gérée par l’intermédiaire d’un ensemble incohérent de payeurs privés et publics, souvent contradictoires et pas forcément dans les intérêts du patient.

Cet ensemble a donné naissance à d’importantes inégalités régionales : une patiente souffrant d’insuffisance cardiaque congestive pourrait devoir payer elle-même les coûts de médicaments d’ordonnance allant de 74 $ à 1332 $ selon la province où elle habite — ou rien si elle a une bonne couverture d’assurance privée.

Ajoutons également que cette situation s’est traduite en inégalités de revenus. C’est déplorable qu’un Canadien sur dix ne remplisse pas ses ordonnances ou ne prenne pas ses médicaments simplement parce qu’il ne peut pas se les payer.⁷ Vous et moi connaissons ces patients très bien, car nous les voyons tous les jours.

Par conséquent, je dédie la première idée à un de mes patients de longue date, un patient que nous appellerons Ahmed. Ahmed est chauffeur de taxi originaire du Sud de l’Asie. Il habite le centre-ville de Toronto (Ontario) avec sa conjointe et ses trois merveilleux enfants. Il passe de longues heures au volant, bien qu’il ait fait des études universitaires et qu’il maîtrise bien l’anglais.

Comme beaucoup de chauffeurs de taxi, son patrimoine génétique et son emploi sédentaire l’ont prédisposé aux problèmes de santé dont il souffre actuellement : le diabète, l’hypertension et la dyslipidémie. Même si lui et sa conjointe sont très prudents, il ne peut tout simplement pas faire vivre sa famille et payer pour les médicaments dont il a besoin. Ajoutons que même s’il pouvait payer la franchise pour le régime d’assurance médicaments catastrophique de l’Ontario, il ne réussit pas à s’y retrouver.

Bref, parfois je ne le vois pas pendant de longues périodes; lorsque ceci se produit, je sais qu’il ne prend pas ses médicaments et qu’il ne veut pas me décevoir. Je m’inquiète pour lui, des complications qu’il pourrait subir dans les prochaines décennies, dont des affections dévastatrices comme les maladies coronariennes, la déficience visuelle et l’insuffisance rénale, parce qu’il ne peut pas nourrir sa famille et se procurer les médicaments dont il a besoin.

La façon la plus évidente de corriger le problème serait d’offrir nos régimes publics d’assurance médicaments à toute la population tout comme les services des médecins et les soins hospitaliers. Si l’on ne peut pas mobiliser la volonté politique requise pour couvrir tous les médicaments sur ordonnance, pourquoi ne pas se concentrer sur ceux qui auraient le plus grand impact?

Choisissons vingt médicaments—ou 50, ou 100— communément utilisés pour maîtriser les maladies chroniques comme l’asthme, le diabète et l’hypertension. Si nous pouvions nous entendre à l’échelle nationale pour offrir une couverture publique pour ces médicaments, tous — y compris Ahmed — y auraient accès.

Qui plus est, en procédant ainsi, nous dépenserions moins de deniers publics que nous le faisons actuellement, pour les deux raisons suivantes :

D’abord, vous ne savez peut-être pas qu’au Canada, nous payons beaucoup plus qu’un bon nombre d’autres systèmes de santé pour les médicaments, particulièrement les médicaments génériques. Si nous pouvions négocier des prix semblables à ceux des autres pays développés, les coûts de vingt médicaments seraient couverts avec nos budgets publics actuels.

Citons l’exemple de l’Ontario. Nous payons actuellement 31 cents pour un comprimé d’atorvastine. En Nouvelle-Zélande, le même comprimé se vend 2,6 cents. Le prix de 10 mg de ramipril est de 19 cents ici, comparativement à 6 cents dans le régime public du Veterans Health Administration aux É.-U.⁸

Si nous marchandions plus efficacement, les coûts des médicaments que nous achetons déjà — comme ceux que plusieurs provinces achètent pour les aînés — diminueraient. Deuxièmement, d’autres systèmes réalisent d’importantes économies en achetant leurs médicaments d’ordonnance à grande échelle. Tout comme il est plus préférable d’acheter le papier hygiénique en gros, plutôt que deux rouleaux à la fois, il est plus préférable d’acheter nos médicaments en commun. Si l’on compte nos régimes publics et privés, nous avons des douzaines d’acheteurs au Canada. Nous obtiendrions de meilleurs résultats si nous n’en avions qu’un seul.

Nous devons expliquer très clairement à nos élus que nous voulons que cette question devienne une grande priorité. Si, en tant que médecins de famille canadiens, nous appuyions collectivement un mouvement pour une assurance médicaments nationale, même pour 20 médicaments, nous aurions une grande influence.

2. Faire plus avec moins

Nos élus peuvent réformer notre régime d’assurance publique afin d’ajouter les médicaments. Toutefois, en tant que professionnels de la santé de première ligne, nous devons mettre l’épaule à la roue pour réaliser la deuxième idée, que j’ai appelé faire plus avec moins.

Faire plus avec moins consiste à améliorer l’accès en réduisant les files d’attente pour les soins de santé en réorganisant la façon dont les services sont offerts. Il ne s’agit pas d’une politique qui peut être mise en œuvre en passant une loi. Ce concept représente un changement dans notre façon de penser, en délaissant la présomption que nos défis disparaîtraient avec plus — plus d’argent dans le système, plus de médecins, plus d’analyses et d’interventions. Cette approche mine le système de santé depuis trop longtemps.

À la place, nous devons prendre les ressources dont nous disposons et les utiliser plus judicieusement. Autrement dit, lorsque nous faisons face à des problèmes d’accès, n’essayons pas immédiatement de former plus de médecins et d’acheter plus de scanneurs. Nous devrions plutôt nous poser deux questions judicieuses :

• Les patients sur la liste d’attente bénéficieront-ils tous de cette intervention?

• Où se situe l’engorgement et pouvons-nous mieux organiser les soins afin d’améliorer le cheminement de nos patients dans le système sans accroître les coûts?

En tant que fournisseurs de soins de première ligne, nous devons tous nous demander si une telle analyse ou tel un traitement est actuellement bénéfique pour le patient. Pour illustrer ce principe, je vous propose d’examiner le cas de Samuel, qui est soigné par un collègue cardiologue. Samuel est un homme dans la soixantaine qui était en parfaite santé. Il ne fumait pas, ne buvait pas et ne prenait pas de médicaments. En fait, il était un athlète compétitif classé à l’échelle mondiale. Son programme d’avantages sociaux de son employeur, une firme convoitée du centre-ville de Toronto, lui donnait droit à un bilan annuel dans une clinique privée.

Lors d’un de ces bilans, malgré le fait qu’il se sentait parfaitement bien, on lui a fait passer un test d’effort à l’exercice, juste « au cas où ». On a identifié d’éventuelles anomalies. Il a passé une angiographie. Heureusement, les résultats ont révélé que Samuel ne souffrait pas de maladie coronarienne. Mais avant même d’obtenir le diagnostic, Samuel a subi un AVC, une complication connue de l’intervention qui survient dans un cas sur 1 000. Cet athlète en santé ne pratiquera plus jamais son sport, car un côté de son corps est maintenant paralysé — une conséquence directe d’une intervention complètement inutile et inappropriée.

Lorsque je raconte l’histoire de Samuel à des amis ou à des proches à l’extérieur de la profession médicale, je constate qu’ils se demandent « s’ils auraient pu trouver quelque chose » et si les risques n’en valent pas la peine si l’on avait découvert un cancer ou une maladie du cœur. C’est exactement le but. Nous devons arrêter de penser uniquement en termes d’avantages et commencer à parler de torts. En tant que médecins de famille, nous avons un énorme rôle à jouer au sein de ce dialogue.

Des millions de Canadiens et Canadiennes souffrent chaque année des conséquences d’analyses et d’ordonnances inappropriées, inutiles, voire nocives. Et bon nombre de ces analyses et ordonnances sont autorisées d’un trait de crayon ou d’un clic par des médecins de famille bien intentionnés, comme nous.

Ceci explique pourquoi de nombreux médecins au Canada, dont des médecins de famille, ont emboîté le pas à leurs collègues aux États-Unis pour lancer une initiative nationale appelée Choisir avec soin. Dans le cadre de cette campagne, nos associations de médecins spécialistes nationales ont créé une liste des 5 choses les plus importantes que les médecins et les patients devraient remettre en question. Choisir avec soin est une initiative prometteuse et d’autres groupes commencent à aborder ce même thème.

Mammographie de dépistage chez les jeunes femmes, antigène prostatique spécifique chez les hommes à faible risque, médicaments qui répondent aux critères de Beers pour les personnes âgées. En tant que profession, nous devons reconnaître que même de bons tests et de bons médicaments, lorsqu’ils sont administrés aux mauvaises personnes ou aux mauvais intervalles, peuvent causer des dommages. Nous devons commencer à appréhender un changement de culture qui ne rejette pas la responsabilité aux patients qui font leurs propres recherches sur Internet puis réclament un test ou une intervention quelconque. Nous devons plutôt reconnaître les nombreuses raisons complexes qui sous-tendent nos choix quotidiens et nous portent à cocher une case ou à prescrire un antibiotique.

La deuxième question à poser pour faire plus avec moins s’articule autour des engorgements et la possibilité de raccourcir les listes d’attente en utilisant des approches novatrices. Que veut-on dire exactement?

Nous faisons plus avec moins lorsque nous gérons nos pratiques différemment afin de donner aux patients l’accès dont ils ont besoin sans pour autant sacrifier la qualité.

Aujourd’hui, seulement 47 % des médecins de famille canadiens déclarent que leurs patients obtiennent un rendez-vous le jour même ou le lendemain.⁹ Mais nous sommes de plus en plus nombreux à adopter des approches comme la pratique en accès adapté, les visites de groupe, les visites par téléphone ou par courriel et, bien sûr, le travail en équipe avec d’autres professionnels de la santé afin d’améliorer l’accès aux soins et la qualité des soins pour nos patients.

N’oublions pas que les innovations requises ne s’appuient pas forcément sur la haute technologie et ne sont pas toujours sophistiquées. Parfois, elles n’exigent pas plus de choses. Elles peuvent être aussi simples qu’un seul numéro de téléphone là où il y en avait plusieurs, ou un meilleur usage des équipes de sorte que les chirurgiens ne représentent plus le facteur limitant l’accès aux soins. En tant que médecins de famille, nous pouvons apporter des changements dans nos pratiques afin d’aider le système à faire plus avec moins. Chacun de nous peut commencer dés aujourd’hui.

3. Revenu de base

Ceci m’amène à ma dernière grande idée, et à une patiente que j’appellerai Louise. Louise souffre d’asthme grave. Elle utilise plusieurs inhalateurs, a pris de la prednisone à plusieurs reprises, consulte plusieurs spécialistes et a dû se rendre au service d’urgence de sa région à maintes reprises.

Son asthme s’est manifesté lorsque le logement social où elle habitait a été inondé. Des moisissures se sont développées dans les murs de l’immeuble et la santé de Louise a commencé à se détériorer. Elle a pris des photos et les a montrées au propriétaire. Ses médecins, moi incluse, ont écrit des lettres d’appui les suppliant de lui trouver un autre appartement dans un autre immeuble.

Elle — et nous — avons dû attendre deux ans avant d’obtenir une réponse. Pendant cette période, sa santé physique et mentale s’est détériorée. Elle est devenue déprimée. Son couple s’est rompu. Elle a été incapable de garder un emploi régulier. Elle a pris du poids et sa TA s’est aggravée, car ses problèmes pulmonaires l’empêchaient de faire de l’exercice.

Comme mon collège, le D^r Ryan Meili, disait : Louise ne souffrait pas de l’asthme. Elle souffrait de pauvreté. Elle était malade en raison du manque d’accès à un logement approprié, à une alimentation saine et à la dignité humaine qui accompagne la capacité de faire les choix que nous voulons tous faire afin de rester en santé.

Cette troisième idée repose sur une proposition que l’on peut expliquer sans même passer par les soins de santé. Cependant, agir contribuerait plus à la santé que toute politique que nous pourrions appuyer.

Depuis des décennies, les études démontrent que, bien que les soins de santé soient importants, les déterminants sociaux de la santé, comme ceux qui ont causé la maladie de Louise, ont beaucoup plus d’effet sur les résultats les plus significatifs.

Les Canadiens et Canadiennes à faible revenu décèdent plus jeunes et souffrent de plus de maladies que ceux et celles avec un salaire plus élevé, peu importe l’âge, le sexe, la race et le lieu de résidence. Ce n’est pas étonnant que le D^r Gary Bloch, de l’hôpital St Michael’s à Toronto, cite souvent un patient qui lui a dit : « Docteur, si vous voulez me guérir, donnez-moi plus d’argent ».

Voilà la troisième idée : un revenu de base suffisant pour offrir à la population canadienne un niveau de vie adéquat.

Le revenu de base est une approche bien développée à la réduction de la pauvreté en utilisant le système d’imposition. Elle est très simple. Tous les ans, nous soumettons notre déclaration de revenus. Si votre revenu est inférieur à un certain seuil, on vous indemnise jusqu’au montant requis pour subvenir à vos besoins de base. Il s’agit d’une mesure de rechange au système d’assistance sociale actuel très coûteux et trés lourd, qui éliminerait pratiquement la pauvreté au Canada.

Comme l’a souligné le sénateur Hugh Segal, ce n’est pas une politique radicale. En 1975, en Ontario, le taux de pauvreté chez les aînés s’établissait à 35 %, la plupart étant des femmes. Le gouvernement Davis a mis sur pied un programme de revenus basés sur l’impôt pour les aînés, qui a été adopté d’un bout à l’autre du pays et qui est à la base du Programme de la sécurité de la vieillesse. En trois ans, le taux de pauvreté chez les aînés est passé de 35 % à 3 %.¹⁰ De notre vivant, on compte très peu de politiques sociales qui ont eu un effet de cette envergure.

On dispose également de données probantes indiquant qu’une politique entourant le revenu de base pour la population améliore la santé. Citons l’exemple de Dauphin (Manitoba) dans les années 1970, où le versement d’un supplément de revenu à tous les rési-dents admissibles d’une petite ville a réduit le taux d’hospitalisation, particulièrement des patients souffrant de maladies mentales ou admis à la suite d’un accident ou de blessures.¹¹

Le succès du programme ne repose pas uniquement sur l’argent qui est versé, mais aussi sur la sécurité que ressentent les familles qui n’ont jamais touché de prestations, mais qui savent que si elles en ont de besoin, elles ne perdraient pas tout. Cette sécurité a des effets positifs sur la santé de toute la collectivité.

Soulignons que le revenu de base se rapproche beaucoup de l’assurance-maladie publique ou de toute police d’assurance : tous contribuent. Nous souhaitons tous ne jamais l’utiliser. Mais dans l’éventualité où nous en aurions besoin, nous n’avons pas à nous soumettre à un processus humiliant afin de démontrer notre admissibilité pour pouvoir payer nos médicaments ou nourrir nos enfants.

Les mêmes principes qui nous ont poussés à créer l’assurance-maladie universelle sous-tendent le revenu de base : la simplicité administrative; la mise en commun du risque et le principe que l’accès à certains éléments de base devrait être automatique — un droit de citoyenneté, plutôt qu’un acte de charité.

Étant donné que l’expérience manitobaine date d’environ quarante ans, plusieurs experts ont proposé de mettre en place une série de projets pilotes d’un bout à l’autre du pays afin de déterminer comment concevoir un programme qui répond à la réalité du XXI^e siècle.

Je suis convaincue que chacun de vous a une patiente comme Louise, une patiente pour qui le système de santé à lui seul ne répond pas aux besoins. Je crois que collectivement, les médecins de famille devraient appuyer une évaluation rigoureuse du revenu de base en tant qu’intervention dans la santé.