Description du cas
Édouard est un professeur à la retraite de 90 ans dont le fonctionnement ralentit. Auparavant actif physiquement, il marche désormais beaucoup plus lentement. Il a récemment fait plusieurs chutes. Parce qu’il se sent instable et a peur de tomber, il utilise une marchette ou une canne pour parcourir de courtes distances. Son manque d’appétit s’est soldé par une perte de poids non intentionnelle de 9 kg au cours des deux dernières années. Sa fonction cognitive est intacte. Il dit ne pas ressentir de malaises graves mais affirme qu’il a « perdu des forces ». Il souffre d’incontinence urinaire depuis plusieurs années, attribuable à une radiothérapie pour le cancer de la prostate en 1996. Au nombre de ses antécédents médicaux figurent un AVC en 2003 impliquant une légère hémiparésie du côté gauche, de l’arthrite rhumatoïde en rémission, de l’hypertension et une hyperlipidémie. Il vit de manière autonome avec son épouse âgée dans une maison à deux étages. Édouard prend les médicaments suivants : 20 mg de simvastatine une fois par jour, 5 mg de ramipril une fois par jour, 75 mg de clopidogrel une fois par jour et de la vitamine D.
Édouard consulte son médecin de famille à propos de son incontinence urinaire qui s’aggrave et de ses chutes. Sa démarche est remarquablement lente, sans être spécifiquement anormale autrement. À l’examen physique, le médecin ne fait aucune constatation cliniquement importante, sauf une réduction de la masse musculaire et une perte de poids évidente. L’imagerie par résonance magnétique révèle une sténose rachidienne lombaire centrale. Selon les résultats d’une échographie pelvienne, le volume urinaire de la vessie est de 131 ml avant la miction et la rétention d’urine est de 56 % après la miction. On procède à une cystoscopie avec anesthésie rachidienne et il retourne à la maison avec un cathéter urinaire. Au cours des deux jours suivants, Édouard devient confus et fait des chutes à répétition. Il a maintenant besoin de l’aide de deux personnes pour le transférer d’un endroit à l’autre et on doit l’aider pour s’alimenter et faire sa toilette. Son épouse n’est plus capable de prendre soin de lui. Édouard est envoyé à l’urgence où on constate qu’il a subi un infarctus du myocarde, qu’il a développé une hyponatrémie et qu’il fait maintenant un délirium. On l’admet à l’hôpital où on commence à lui administrer 2,5 mg de bisoprolol une fois par jour, on prend en charge les liquides et les électrolytes et on clarifie l’ampleur du traitement.
Ce cas illustre les effets de la fragilité, un état de vulnérabilité accrue à des issues défavorables, accompagné d’une capacité réduite de se rétablir après un facteur de stress aigu. Pour cet aîné fragile, une intervention médicale mineure a entraîné des résultats indésirables sérieux. Aurait-on pu anticiper ce risque accru d’issues défavorables?
Sources des données
Une recension a été effectuée dans PubMed-MEDLINE de 1990 à 2013 pour trouver des articles rédigés en anglais exclusivement, à l’aide des groupes suivants de mots clés et d’en-têtes MeSH : frail elderly, frail, frailty; aged, geriatrics, geriatric assessment, health services for the aged; primary health care, community health services et family practice. Les articles cités dans les ouvrages ont aussi été passés en revue et mis en référence le cas échéant.
Message principal
Fragilité
La fragilité a été définie comme un état de vulnérabilité accrue, attribuable à un déclin des réserves et du fonctionnement associé avec l’âge, et se traduisant par une capacité diminuée de composer avec les facteurs de stress au quotidien ou aigus1,2. Une personne fragile est à risque plus élevé d’issues indésirables sur le plan de la santé3. On a associé la fragilité avec la déficience fonctionnelle, les hospitalisations et la mortalité4–6, et le risque de mortalité individuelle serait mieux prédit par la fragilité que par l’âge chronologique7. Il a été démontré que la fragilité était un facteur de prédiction convaincant et à lui seul des visites à l’urgence et des hospitalisations8, des réadmissions à l’hôpital9 et de la mortalité en milieu hospitalier10. En chirurgie, la fragilité préopératoire a été associée avec de plus grands risques de complications et de mortalité postopératoires, de renvoi d’établissements et de survie moins longue11–14. De récentes études font aussi un lien avec un risque plus élevé de fractures, de chutes récurrentes et d’incapacité15.
À l’heure actuelle, la fragilité est reconnue comme un concept multidimensionnel comportant des facteurs dynamiques reliés entre eux sur les plans physique, psychologique, social et environnemental qui affectent l’équilibre physiologique de la personne16–18. La fragilité est souvent associée avec l’incapacité et la comorbidité, mais ni l’une ni l’autre n’est essentielle à un diagnostic de fragilité5. Il semble y avoir un continuum entre la non-fragilité et la fragilité et le degré de fragilité peut varier avec le temps; par ailleurs, des transitions allant du fragile au non fragile sont improbables19,20. La fragilité est plus courante chez les personnes plus âgées et la plupart des personnes fragiles souffrent d’au moins un problème chronique4, sans compter qu’un plus grand nombre de problèmes chroniques est associé à des risques plus élevés de fragilité. Toutefois, la plupart des personnes atteintes de maladies chroniques ne sont pas fragiles et la fragilité n’est pas exclusive aux personnes plus âgées. Les mécanismes reliant la fragilité au vieillissement et aux maladies chroniques demeurent nébuleux2.
Prévalence
Quoique la prévalence de la fragilité varie considérablement selon la méthode de mesure6,21, on estime dans l’ensemble qu’elle affecte 10,7 % des personnes de 65 ans ou plus vivant dans la collectivité. La prévalence de la fragilité augmente avec l’âge et touche environ 15,7 % des 80 à 84 ans et 26,1 % des 85 ans ou plus22. De récentes études font valoir une prévalence plus élevée de fragilité chez les personnes atteintes de certaines maladies chroniques. Par exemple, un certain degré de fragilité pourrait être présent chez plus de la moitié des personnes plus âgées souffrant d’insuffisance cardiaque8, de bronchopneumopathie chronique obstructive23 et un cinquième des personnes atteintes de néphropathie chronique de modérée à sévère24. Entre 22 et 40 % des personnes identifiées comme fragiles sont atteintes de déficience cognitive25. Les personnes plus âgées qui souffrent d’incontinence urinaire ont un risque 6,5 fois plus grand d’être fragiles par rapport à celles qui sont continentes26. Chez les femmes, les probabilités de chutes sont multipliées par trois chez celles qui sont fragiles par rapport à celles qui ne le sont pas15.
La fragilité en médecine familiale
En dépit de son importance, on a accordé peu d’attention en médecine familiale au concept de la fragilité16,27. La fragilité peut aisément passer inaperçue parce que ses manifestations sont souvent subtiles, de progression lente et, par conséquent, elle peut être méprise pour un vieillissement normal. La formation des médecins a insisté sur des maladies médicales spécifiques plutôt que sur la vulnérabilité globale. Pour les médecins en soins primaires, la reconnaissance de la fragilité peut les aider à offrir un counseling approprié aux patients et aux membres de leur famille au sujet des risques des interventions médicales. On peut conceptualiser la fragilité comme une confluence de problèmes et d’incapacités d’ordre médical et gériatrique, combinés à des circonstances socioéconomiques, qui amènent certaines personnes plus âgées à un seuil critique ou à un point de bascule vers un effet de domino de déstabilisation de la santé.
Indicateurs de fragilité
Un certain nombre de conceptualisations de la fragilité ont été proposées. On a décrit la fragilité comme un phénotype clinique de vitesse de marche ralentie, de faible activité physique, de perte de poids involontaire, de manque d’énergie et de force de préhension diminuée (faiblesse); la présence de trois de ces cinq critères indique la fragilité et l’existence d’un ou deux critères signalerait un préalable à la fragilité4. Autrement, la fragilité a été mesurée en fonction de divers indices en faisant le décompte des déficits accumulés dans de multiples domaines7 ou selon un jugement clinique à partir d’outils comme l’échelle clinique de la fragilité de l’Étude longitudinale canadienne sur le vieillissement28. De fait, au moins 27 échelles de la fragilité ont été élaborées jusqu’à présent29. Trois révisions systématiques n’ont pas dégagé de conclusions convaincantes quant à un instrument à privilégier pour mesurer la fragilité chez les personnes âgées29–31. On ne s’entend actuellement pas sur les meilleures façons de dépister, d’évaluer et de diagnostiquer la fragilité dans le contexte clinique achalandé d’une pratique de soins primaires32–34.
De récents projets de recherche ont tenté de cerner des éléments distincts à évaluer qui pourraient servir d’indicateurs de fragilité. Parmi ces indices, la démarche ralentie serait le facteur de prédiction le plus fiable d’une incapacité chronique, de séjours en soins de longue durée et de chutes avec blessures35, ainsi qu’un prédicteur de survie36. Une révision systématique récente concluait que, dans la prédiction du risque d’issues indésirables, la mesure de la vitesse de marche était au moins aussi sensible que l’utilisation d’autres outils combinés et qu’il y a avait assez de données probantes à l’appui du recours à la vitesse de marche comme outil de dépistage à critère unique de la fragilité chez les adultes plus âgés vivant dans la communauté37. On a suggéré la vitesse de marche habituelle sur une distance de 4 mètres comme instrument hautement fiable, selon lequel 0,8 m par seconde (plus de 5 secondes pour parcourir 4 m) sert de vitesse limite pour un risque d’issues indésirables. D’autres études récentes ont corroboré l’utilité de la vitesse de marche38,39. Sur le plan clinique, la vitesse de marche a été utilisée avant une chirurgie cardiaque pour déterminer le risque de mauvais résultats postopératoires, notamment une vitesse de marche de 6 secondes ou plus pour parcourir 5 m étant associée à deux fois plus de risque de mortalité ou de morbidité majeure40.
Prise en charge
En présence de fragilité, la prise en charge comporte de cerner et de tenter de régler les problèmes qui pourraient être sous-jacents et d’atténuer les facteurs de stress susceptibles de précipiter des résultats indésirables. Une évaluation gériatrique complète (EGC)41 est recommandée pour jauger les facteurs physiques, cognitifs, affectifs, sociaux, environnementaux et spirituels qui influencent la santé et faire le lien entre ces éléments et un plan de prise en charge. Les bienfaits d’une EGC et d’interventions multifactorielles dans la communauté pour les aînés fragiles ont été démontrés42,43. Malgré l’importance de l’EGC, le temps requis pour la compléter peut présenter des problèmes pour les médecins de soins primaires en raison des contraintes de temps considérables dans la structure actuelle de la pratique familiale et des modèles de remboursements inadéquats44,45. D’autre part, une demande de consultation spécialisée pour l’EGC de tous les aînés fragiles pourrait ne pas être une solution pratique ou viable étant donné la pénurie majeure de gériatres au Canada46. Il faut restructurer les processus de soins afin de permettre aux pratiques de soins primaires de miser sur l’équipe multidisciplinaire de professionnels de la santé requise pour prendre en charge une plus grande proportion d’aînés fragiles à risque modéré et cibler ceux à risque plus élevé qui recevraient des soins intégrés spécialisés en gériatrie dans le contexte d’une prise en charge conjointe47.
La prise en charge des aînés fragiles devrait comporter ce qui suit : une révision de la médication48,49; des visites plus fréquentes en clinique externe auprès du médecin de soins primaires9; des interventions en activité physique pour améliorer la force, l’endurance et l’équilibre50,51; des discussions éclairées au sujet des risques associés aux interventions chirurgicales52; et la planification des directives préalables. Parce que la fragilité est un facteur de prédiction de la survie7, son dépistage pourrait aider à déterminer s’il est approprié d’entreprendre des interventions préventives qui prennent des années pour produire des bienfaits, aidant ainsi les médecins à individualiser les objectifs thérapeutiques pour leurs patients gériatriques.
Ce qui est nécessaire
Des données probantes émergentes font valoir que les risques associés à la fragilité pourraient être atténués au moyen d’interventions comme une évaluation complète42,43 et une formation en activité physique. Il a été démontré que des exercices thérapeutiques augmentent la vitesse de marche et améliorent le fonctionnement dans les activités de la vie quotidienne,50,51,53; toutefois, le degré de bienfaits dans certaines études s’est révélé modeste54,55. D’autres projets de recherche devraient se pencher sur la mesure dans laquelle la fragilité peut être inversée ou retardée et la limite entre les stades modifiables et réfractaires dans la progression de la fragilité. La fragilité chez les aînés a été associée avec un état nutritionnel plus faible56,57 et d’autres études sont nécessaires pour démontrer l’efficacité d’interventions précises en nutrition58. Il faudrait aussi faire de la recherche pour évaluer les bienfaits potentiels de programmes de soins préopératoires et postopératoires à l’intention des aînés désignés comme fragiles qui doivent subir des interventions chirurgicales à l’hôpital, en incorporant peut-être des éléments du programme Hospital Elder Life Program. Il a été démontré que ce programme réduisait le développement d’un délirium et le déclin fonctionnel chez les adultes plus âgés hospitalisés59–61.
Compte tenu de la population canadienne rapidement vieillissante, les médecins de soins primaires seront de plus en plus appelés à détecter et à prendre en charge les aînés fragiles à risque et leurs problèmes chroniques complexes inhérents, tout en utilisant judicieusement les ressources spécialisées dont l’accessibilité est limitée. Pour dépister et prendre en charge ces aînés vulnérables en soins primaires, nous devons élaborer des modèles efficaces et pratiques qu’il est possible de mettre en œuvre dans les pratiques familiales, ainsi que des modèles de remboursements pour soutenir adéquatement ces processus. La réussite de ces programmes exigera probablement une restructuration des processus en soins primaires selon laquelle les patients atteints de problèmes chroniques pourront être classés selon leur risque d’issues indésirables et l’intensité de la prise en charge rehaussée en fonction des besoins du patient62. Une compréhension de l’état de fragilité pourrait aider dans cette stratification du risque.
Dans le cas décrit dans cet article, il était possible de dépister la fragilité. Une fois la présence de fragilité confirmée, les éléments à prendre en compte chez cet aîné fragile auraient pu inclure des interventions sur le plan de l’activité physique pour améliorer l’équilibre et la force, une prise en charge optimisée des maladies chroniques concomitantes et, avant tout, une franche discussion sur les risques de résultats postopératoires sous-optimaux et les solutions de rechange à une prise en charge chirurgicale. Si l’intervention chirurgicale avait été choisie, des interventions de prévention du délirium63 auraient pu être mises en œuvre à l’hôpital et, après le congé, on aurait pu offrir un soutien et un suivi étroit à domicile en soins primaires.
Règlement du cas
À l’hôpital, le délirium d’Édouard s’améliore en corrigeant l’hyponatrémie et en enlevant le cathéter. Il obtient son congé et reçoit de l’aide à domicile pour ses soins personnels, un programme structuré d’exercices pour réduire les chutes, sans compter le soutien pour les proches aidants. Les membres de la famille surveillent ses apports alimentaires. Il a des déficits cognitifs permanents et demeure fonctionnellement déficient. Étant donné la confirmation de la fragilité et le potentiel de risques accrus d’issues indésirables, toutes autres interventions médicales invasives ont été maintenues au strict minimum.
Conclusion
Les médecins de soins primaires pourraient bénéficier d’une meilleure connaissance du concept de la fragilité. La fragilité est une confluence de problèmes et d’incapacités d’ordre médical et gériatrique, ainsi que de circonstances socioéconomiques qui posent à de nombreux patients âgés de plus grands risques de déstabilisation de leur santé. La reconnaissance de la fragilité peut aider les médecins de soins primaires à offrir un counseling approprié aux patients et aux membres de leur famille à propos des risques des interventions médicales. Elle pourrait permettre des interventions ciblées afin de réduire le risque d’issues défavorables et la possibilité d’optimiser la prise en charge de problèmes concomitants susceptibles de contribuer à la fragilité ou de l’influencer.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
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Parce que la fragilité chez les personnes âgées est un prédicteur d’issues défavorables et de mortalité, il est important d’être conscient de la fragilité lorsqu’on discute avec les patients des risques et des bienfaits d’interventions médicales ou chirurgicales proposées.
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Même si on ne s’entend actuellement pas sur les meilleures façons d’évaluer et de diagnostiquer la fragilité en soins primaires, des marqueurs individuels comme un démarche lente pourraient être un moyen de détecter la fragilité.
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La détection de la fragilité en soins primaires pourrait offrir la possibilité d’atténuer ou d’inverser le développement de la fragilité au moyen d’interventions proactives ciblées, guidées par une évaluation gériatrique complète. Les issues indésirables pourraient être réduites grâce à un counseling approprié sur les risques lorsqu’on envisage des interventions thérapeutiques invasives. La reconnaissance de la fragilité peut aussi aider à cerner des problèmes concomitants qui contribuent à la fragilité ou l’influencent et à optimiser leur prise en charge.
Footnotes
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Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.
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Cet article fait l’objet d’une révision par des pairs.
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the March 2015 issue on page 227.
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Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à la révision et à l’interprétation des ouvrages, ainsi qu’à la préparation du manuscrit aux fins de présentation.
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Intérêts concurrents
Aucun déclaré
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