Les soins de santé préventifs sont une partie intégrante de la pratique générale. Malheureusement, des études antérieures ont révélé que les médecins ne se conforment souvent pas aux recommandations en la matière1–3. À défaut de prescrire les examens appropriés, on laisse passer l’occasion de réduire la morbidité et la mortalité, alors que la prescription d’examens inappropriés peut accroître les coûts et potentiellement causer des torts involontaires. Il est donc essentiel d’apprendre à quoi ressemble le dépistage approprié en soins de santé préventifs et de le mettre en pratique afin d’inculquer dès le départ des pratiques exemplaires en la matière.
Quelques études se sont penchées sur les recommandations des résidents quant à 2 ou 3 examens de dépistage appropriés en soins de santé préventifs et ont révélé que les taux de dépistage du cancer du côlon, du cancer du sein et des lipides se situaient généralement entre 80 et 90 %4,5. Une autre étude concernant la prescription de routine de 3 examens inappropriés par les résidents a révélé qu’environ 5 % d’entre eux prescrivaient des électrocardiogrammes de routine, 12 % prescrivaient une formule sanguine complète et 51 % prescrivaient une analyse d’urine6. Il nous a été impossible de trouver une étude ayant examiné la prescription d’une vaste gamme d’examens de santé préventifs par les résidents.
Sans aucun doute, les restrictions en matière de temps sont un obstacle aux soins de santé préventifs7 et certaines données laissent entendre que les résidents comprennent mal certains aspects des soins de santé préventifs, tels que le dépistage du cancer du côlon8. Il importe de commencer à évaluer ce que les résidents en médecine familiale jugent approprié en matière de prescription d’examens médicaux préventifs afin de déterminer les lacunes qui existent et de modifier nos programmes de formation en conséquence. En retour, cela pourrait aider les résidents à améliorer leur prestation des soins de santé préventifs et au bout du compte, les soins aux patients. Le recours sélectif aux examens n’améliorera pas seulement le dépistage, mais préviendra aussi les examens superflus et les conséquences potentielles de ces erreurs tout en réduisant les coûts.
Nous visions principalement à déterminer quels examens les résidents jugeaient appropriés pour le dépistage en soins de santé préventifs. Nos objectifs secondaires consistaient à évaluer les attitudes en matière d’utilisation des grilles de référence des examens médicaux périodiques dans la pratique et tout lien entre la prescription d’examens et les caractéristiques démographiques ou les réponses attitudinales.
MÉTHODOlOGIE
Élaboration du sondage
La méthode de conception globale de Dillman9 a servi à élaborer et à distribuer le questionnaire. Nous avons recueilli les données démographiques sur l’année de résidence (première et deuxième), le contexte du programme (rural ou urbain), l’université (Université McMaster, Université de Calgary ou Université de l’Alberta), le sexe et le pays de graduation des résidents (Canada ou international).
Afin d’évaluer l’attitude des résidents quant à la prescription et à l’utilisation de listes de vérification ou de grilles de référence de soins de santé préventifs, nous avons posé 5 questions :
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Lorsqu’elle est disponible, suivez-vous une grille de référence des examens médicaux de routine?
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Selon vous, prescrivez-vous moins ou plus fréquemment, ou à la même fréquence que la grille de référence (lorsqu’elle est disponible)?
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Selon vous, la grille de référence vous encourage-t-elle à prescrire moins ou plus fréquemment, ou à la même fréquence?
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Selon vous, prescrivez-vous moins ou plus fréquemment, ou à la même fréquence que votre précepteur?
-
Après votre graduation, croyez-vous que vous prescrirez moins ou plus fréquemment, ou à la même fréquence que lorsque vous étiez résident?
Les réponses étaient fournies sur une échelle de Likert entre 1 et 5 points, où 1 signifiait « jamais » ou « beaucoup moins » et 5 signifiait « toujours » ou « beaucoup plus ». Nous avons aussi demandé aux résidents s’ils prescriraient des examens de dépistage « de départ », et quels seraient ces examens, le cas échéant.
Afin d’évaluer de manière plus générale les habitudes des résidents en matière de prescription d’examens médicaux préventifs chez les adultes, nous visions un échantillon de patients d’âge moyen nécessitant peu ou pas de dépistage, de même que des patients légèrement plus âgés qui répondaient aux critères favorisant la plupart des interventions de dépistage chez les adultes. Notre groupe final comptait 4 patients : un homme et une femme de 38 ans, et un homme et une femme de 55 ans. Nous souhaitions également offrir aux résidents un vaste choix d’examens. Les 38 examens inscrits sur la liste étaient 29 analyses sanguines, 3 tests d’urine (analyse d’urine, rapport microalbumine-créatinine, et dépistage de la chlamydia et du gonocoque), 3 examens d’imagerie (radiographie des poumons, mammographie et densité minérale osseuse), électrocardiogramme, cytologie cervicale et recherche de sang occulte dans les selles. Nous avons utilisé le formulaire Soins préventifs – Fiche de contrôle10,11, sanctionné par le Collège des médecins de famille du Canada, comme norme des examens de dépistage appropriés.
Ensemble, D.F. et G.M.A. ont élaboré le sondage, qui a été distribué aux autres chercheurs cliniciens (I.S., C.A.M., F.M.A. et A.K.) et a été modifié en fonction de leurs suggestions. Aux fins de clarté, le sondage a ensuite été révisé par 3 cliniciens en pratique active. Le sondage final distribué est disponible sur demande.
Distribution du sondage
Durant l’année universitaire 2011–2012, nous avons interrogé tous les résidents en médecine de famille inscrits à 3 programmes universitaires en Ontario et en Alberta : Université McMaster à Hamilton en Ontario, Université de Calgary en Alberta et Université de l’Alberta à Edmonton. Le sondage a été distribué pour la première fois en personne lors d’une réunion des résidents, comme un colloque universitaire ou un séminaire spécial de formation offert au programme en entier. Les résidentes locales participant au projet (A.K., D.F.) ont distribué le sondage en personne dans leur programme, sauf à l’Université McMaster où un membre du corps professoral (I.S.) a remplacé le résident (F.M.A.) qui n’était pas disponible. Les résidents qui n’ont pas répondu à la première distribution ont reçu le sondage jusqu’à 2 autres fois par courriel à intervalles de 6 semaines. Les courriels contenaient un hyperlien à la version de SurveyMonkey du questionnaire. Pour améliorer le taux de réponse, les résidents qui répondaient au sondage étaient admissibles à un tirage pour une chance de gagner 1 de 7 cartes-cadeaux d’une valeur de 25 $ échangeable dans un restaurant.
Les comités d’éthique des 3 universités participantes ont donné leur aval déontologique.
Analyse des données
Nous avons obtenu les statistiques descriptives pour les caractéristiques démographiques, les questions attitudinales et la prescription d’examens. Dans le but d’explorer en profondeur les liens potentiels, nous avons effectué un grand nombre de comparaisons statistiques (124 au total). Pour réduire le risque de résultats parasites, nous avons utilisé une valeur α de 0,01 pour la signification statistique.
En général, les résultats obtenus sur l’échelle de Likert ont été analysés à l’aide du test t pour les comparaisons dichotomiques, ou du test d’analyse de variance (ANOVA) pour les comparaisons comptant plus de 2 catégories. Le test exact de Fisher a servi à comparer 2 résultats dichotomiques. Le test de tendance de Cochran-Armitage (pour le seul examen approprié chez la femme de 38 ans) et les tests de Jonckheere-Terpstra (toutes les autres comparaisons) ont été utilisés pour évaluer si les cotes attitudinales sur l’échelle de Likert étaient associées à la prescription appropriée ou inappropriée d’examens chez l’un ou l’autre des 4 patients ou chez les 4 patients réunis.
Nous nous sommes également penchés sur le coût de la prescription appropriée ou inappropriée d’un examen. Nous avons établi les prix selon la facturation du recouvrement intégral des coûts (incluant tout, du temps du technicien aux frais de fournitures médicales et de nettoyage du plancher) obtenus du laboratoire d’Alberta Health Services et du guide des honoraires d’Alberta Health. Les détails concernant les coûts sont disponibles sur demande auprès des auteurs.
Dans 2 cas, il est possible que les examens se soient chevauchés. Une formule sanguine complète avec ou sans différentielle de globules blancs inclurait la mesure du taux d’hémoglobine, et un taux d’électrolytes inclurait les taux de sodium et de potassium. Nous avons effectué une analyse de sensibilité sur le nombre d’examens prescrits lorsque l’hémoglobine était exclue si la formule sanguine complète avec ou sans différentielle de globules blancs était prescrite, et lorsque le sodium et potassium étaient exclus si le taux d’électrolytes était prescrit.
Une analyse a posteriori a déterminé si un test (sentinelle) pourrait identifier les résidents qui sont plus portés à prescrire des examens inappropriés. Nous avons comparé le nombre d’examens inappropriés prescrits par les résidents qui avaient demandé une formule sanguine complète avec ou sans différentielle de globules blancs chez un homme de 38 ans au nombre d’examens prescrits par ceux qui ne l’avaient pas fait.
RÉSUlTATS
Sur les 482 résidents en médecine familiale potentiels interrogés aux 3 universités, 318 (66 %) ont répondu. Le Tableau 1 présente les détails démographiques sur les résidents.
Caractéristiques démographiques des résidents participants : Au total, 318 résidents sur 482 (66 %) ont participé
Sur les 4 patients possibles, les résidents ont prescrit en moyenne 26,7 examens, 8,4 de ceux-là étaient appropriés et 18,3 étaient inappropriés. Les proportions d’examens appropriés prescrits sont présentées à la Figure 1. Selon l’examen, 82 à 96 % des examens prescrits par les résidents étaient appropriés.
Proportion de résidents qui prescrivent les examens appropriés
*La glycémie à jeun a été prescrite à 94 % des hommes de 55 ans et à 95 % des femmes de 55 ans. L’hémoglobine A1c a été prescrite à 20 % des hommes de 55 ans et à 20 % des femmes de 55 ans. Au moins 1 examen de glycémie a été prescrit à 95 % des hommes de 55 ans et à 96 % des femmes de 55 ans.
Dans le cas de la patiente de 38 ans, les résidents ont prescrit en moyenne 4,8 examens, de ceux-là, 4,0 étaient inappropriés. Dans le cas du patient de 38 ans, les résidents ont prescrit en moyenne 3,3 examens, lesquels étaient tous inappropriés. Dans le cas de la patiente de 55 ans, les résidents ont prescrit en moyenne 10,4 examens, de ceux-là, 5,7 étaient inappropriés. Dans le cas du patient de 55 ans, les résidents ont prescrit en moyenne 8,2 examens, de ceux-là, 5,3 étaient inappropriés. Au moins 1 examen inapproprié avait été prescrit par 73 % des résidents dans le cas de la patiente de 38 ans, par 58 % des résidents dans le cas du patient de 38 ans, par 92 % des résidents dans le cas de la patiente de 55 ans et par 89 % des résidents dans le cas du patient de 55 ans.
Les examens inappropriés les plus courants en fonction du type de patient figurent au Tableau 2. La formule sanguine complète avec ou sans différentielle de globules blancs et les mesures des concentrations de thyréostimuline, de créatinine et d’électrolytes étaient invariablement prescrites excessivement chez les 4 patients. Aucune variable démographique n’était liée de façon statistiquement significative au nombre moyen d’examens inappropriés chez les 4 patients (Tableau 3) ni à la prescription d’examens inappropriés chez les 4 patients (données non présentées, toutes les valeurs p ≥ 0,03). Pour ce qui est des examens appropriés, les résidentes étaient plus portées que les résidents (90 p/r à 74 %) à prescrire une cytologie cervicale (le seul examen approprié) à la femme de 38 ans (p < 0,001). Autrement, aucune autre variable démographique n’était liée de façon statistiquement significative à la prescription des examens appropriés aux patients individuels ou à tous les patients réunis (données non présentées, toutes les valeurs p ≥ 0,4).
Six examens inappropriés prescrits le plus souvent par les résidents pour chaque échantillon de patients
Facteurs influençant la prescription générale d’examens inappropriés pour tous les patients réunis
La prescription d’examens inappropriés a entraîné un coût excédentaire moyen (É-T) de 66,53 $ (66,76 $) par patient. Les coûts superflus de laboratoire comptaient en moyenne (É-T) pour 51,29 $ (44,01 $) des coûts excédentaires, les examens radiologiques superflus pour 15,23 $ (44,30 $) en moyenne (É-T) du reste. Par patient, le coût excédentaire moyen (É-T) de la prescription inappropriée d’examens par les résidents était de 57,34 $ (51,93 $) pour la femme de 38 ans, de 38,39 $ (42,03 $) pour l’homme de 38 ans, de 106,46 $ (88,68 $) pour la femme de 55 ans et de 63,93 $ (55, 30 $) pour l’homme de 55 ans.
Quelques caractéristiques démographiques ont semblé influer sur les scores attitudinaux à l’échelle de Likert (Tableau 4). Cependant, sur les 4 résultats statistiquement significatifs, la différence du score moyen à l’échelle Likert était de moins de 0,5 dans 3 des cas; ces différences, quoique statistiquement significatives, ne sont probablement pas notables. Le score Likert moyen des résidents de l’Université McMaster qui suivent une grille de référence était de 4,16, comparativement à 3,58 pour les résidents de l’Université de Calgary et de 3,17 pour les résidents de l’Université de l’Alberta (p < 0,001).
Influences de prescription et caractéristiques démographiques : Score moyen sur une échelle de Likert à 5 points, de moins à plus souvent ou rarement à toujours
Les scores attitudinaux à l’échelle de Likert n’étaient pas liés à la prescription d’examens appropriés ni pour les patients individuels ni pour tous les patients réunis (données non présentées, p ≥ 0,09). La prescription d’examens inappropriés en fonction du score attitudinal à l’échelle de Likert figure au Tableau 5. Les résidents ayant obtenu un score plus élevé à la question : « Selon vous, prescrivez-vous moins ou plus fréquemment, ou à la même fréquence que la grille de référence? » étaient plus portés à prescrire plus d’examens inappropriés que ceux qui avaient obtenu un score inférieur à la question (p = 0,001, les 4 patients réunis). Les résidents ayant obtenu un score supérieur à la question : « Selon vous, prescrivez-vous moins ou plus fréquemment, ou à la même fréquence que votre précepteur? » avaient plus tendance à prescrire plus d’examens inappropriés que ceux qui avaient obtenu un score inférieur à la question (p = 0,01, les 4 patients réunis).
Nombre moyen d’examens inappropriés prescrits par patient, en fonction des réponses attitudinales : Le test de Jonckheere-Terpstra a servi à déterminer si les réponses étaient associées à la prescription inappropriée d’examens
Dans l’analyse de sensibilité excluant toutes les duplications potentielles, les résidents ont prescrit 24,0 examens aux 4 patients; 8,4 étaient appropriés et 15,5 étaient inappropriés. Ainsi, les duplications auraient compté pour 2,8 examens inappropriés (18,3 moins 15,5) pour les 4 patients.
Les résidents ayant prescrit une formule sanguine complète avec ou sans différentielle de globules blancs à l’homme de 38 ans ont prescrit un total de 28,3 examens inappropriés supplémentaires, ce qui était significativement supérieur au total de 8,5 examens inappropriés prescrits par les résidents qui n’avaient pas prescrit une formule sanguine complète avec ou sans différentielle de globules blancs à l’homme de 38 ans (p < 0,001).
DISCUSSION
Environ 90 % des résidents en médecine familiale fréquentant 3 universités canadiennes ont indiqué qu’ils prescriraient les examens de dépistage appropriés aux patients, hommes et femmes, de 38 et de 55 ans. Bien que 17 ou 18 % des résidents n’aient pas indiqué qu’ils prescriraient une cytologie cervicale aux femmes de 38 et de 55 ans, il est possible qu’ils ne l’aient pas fait, puisque les lignes directrices recommandent maintenant de procéder à ces examens tous les 3 ans (en tenant pour acquis qu’il y avait absence de résultat positif antérieur). On n’a pu établir un lien entre les caractéristiques démographiques ou les scores attitudinaux, sauf pour les résidentes qui avaient plus tendance que les résidents à prescrire une cytologie cervicale à la femme de 38 ans. Dans l’ensemble, il semble que la plupart des résidents comprennent quels sont les examens de dépistage appropriés recommandés et les prescrivent.
Le résultat le plus important est peut-être l’excès omniprésent de la prescription d’examens inappropriés et superflus. Pour le patient de 38 ans, 58 % des résidents ont prescrit au moins 1 examen inapproprié, et pour la patiente de 55 ans, 92 % ont prescrit au moins 1 examen inapproprié. Le nombre moyen d’examens inappropriés par patient a varié de 3,3 à 5,7, ce qui représente des coûts supplémentaires de 38,39 à 106,46 $. Extrapolée à des millions de patients par année, la prescription d’examens inappropriés se traduirait par de nombreux faux positifs, des inquiétudes inutiles et des examens de suivi obligatoires, et représenterait probablement des centaines de millions de dollars gaspillés.
Pour ce qui est des grilles de référence et des listes de vérification, de plus en plus souvent intégrées dans les dossiers médicaux électroniques, nous nous sommes demandé si elles pourraient avoir un effet sur la prescription d’examens de santé préventifs. Ce n’était pas le cas. En outre, même si les résidents de l’Université McMaster ont rapporté utiliser les grilles de référence significativement plus souvent (p < 0,001), la prescription d’examens inappropriés n’a pas été réduite. Dans certains cas, la grille de référence est générée par la clinique ou le clinicien et ne suit probablement pas les recommandations en matière d’examens appropriés. De plus, comme l’a démontré notre étude, les cliniciens auraient pu reconnaître qu’ils prescrivaient plus que leurs confrères ou que les recommandations sur la liste de vérification, mais cela ne les arrêtait pas. Les résidents qui pensaient prescrire plus que les recommandations des grilles de référence ou que leur précepteur prescrivaient environ 6 à 8 examens de plus (sur 4 patients) que ceux qui pensaient prescrire moins. Quoique les résidents de deuxième année, tant ceux qui pratiquent en milieu rural que ceux de l’Université de l’Alberta, eurent prescrit plus d’examens inappropriés, aucune de ces différences n’était statistiquement ou notablement différente (différence moyenne < 1 examen inapproprié supplémentaire par patient).
Les recherches antérieures laissent entendre que par rapport aux infirmières praticiennes, les résidents auraient une attitude plus lâche à d’égard des interventions de santé préventives12, mais dans notre étude, leur observance des interventions recommandées était assez bonne. Zallman et collab.6 ont conclu que les résidents étaient au moins aussi portés à pratiquer des interventions de santé préventive que les médecins traitants6. Nos recherches ont fait ressortir le fait que les résidents comprennent assez bien à quoi ressemble la prescription d’examens appropriés en soins de santé préventifs et que seuls des efforts mineurs seraient nécessaires pour améliorer leur adoption.
Le plus gros problème est de loin la prescription excessive d’examens inappropriés. La raison pour laquelle les résidents prescrivent des examens inappropriés prend probablement sa source à la faculté de médecine. Quoi qu’il en soit, la résidence n’améliore certainement pas les choses, car la prescription inappropriée était égale, voire pire, chez les résidents de deuxième année. Les différents facultés et programmes (rural p/r à urbain) n’ont pas obtenu de meilleurs résultats l’un que l’autre, c’est-à-dire qu’aucun groupe n’était immunisé. Le problème prend-il racine dans la formation dispensée par les programmes ou chez les précepteurs et le corps professoral qui ne donnent pas l’exemple? Probablement les deux.
Pourquoi les médecins enseignants n’aident-ils pas les apprenants à réduire la prescription d’examens inappropriés? Le message concernant la nature inappropriée des examens tels que l’analyse d’urine ou la formule sanguine complète est clair depuis des décennies. Malgré cela, la recherche récente montre que chacun de ces examens est prescrit dans 18 à 56 % des visites ambulatoires de soins de santé préventifs13,14. Alors, qu’est-ce qui pousse les cliniciens à prescrire des examens inappropriés? La liste des facteurs qui contribuent à ce phénomène est longue et va des demandes des patients15 à la crainte d’oublier quelque chose16, en passant par le fait de pratiquer en solo16 et la crainte des poursuites judiciaires16. Comme les causes sont multifactorielles, les solutions le sont probablement aussi. De nombreuses études ont montré que certaines interventions comme faciliter l’éducation clinique de proximité17, appuyer la prise de décisions18 et la rétroaction19 réduisaient modérément les examens superflus. Pour les diplômés qui sont en pratique active, les critères sentinelles (comme la formule sanguine complète avec ou sans différentielle de globules blancs) pourraient aider à identifier les médecins qui sont le plus portés à prescrire de manière excessive et à mettre en œuvre des initiatives visant à améliorer la qualité de la pratique. De nouvelles initiatives telles que Choisir avec soin20 motiveront encore plus la réduction des prescriptions inappropriées. Quoi qu’il en soit, comme notre étude, entre autres, l’a montré14, les coûts et les économies potentielles, surtout appliquées à la population générale, sont énormes. D’autres recherches examinant les habitudes des médecins en pratique active à l’échelle nationale en matière de prescription d’examens de dépistage préventifs pourraient contribuer à cerner la portée et l’ampleur de la prescription excessive et ses effets sur le système de soins de santé et, surtout, sur les soins aux patients. Ce genre de recherche essentielle fait défaut21.
Points forts et limites
Les points forts de ce projet incluaient un taux de réponse au sondage de 66 %. De plus, la participation de résidents inscrits à de nombreux programmes de résidence dans des contextes variés (rural et urbain) a favorisé la généralisation des résultats. Les résidents pouvaient choisir parmi une vaste gamme d’examens, y compris les examens radiologiques, pour de nombreux types de patients. Les limites de ce projet comptaient le fait que les réponses au sondage pourraient ne pas refléter les pratiques réelles de prescription. Les commentaires des répondants ont fait ressortir une certaine confusion quant à la définition du terme dépistage, affectant les examens prescrits. Bien que ce soit une limite possible, cela signifie qu’il est nécessaire d’intensifier l’éducation sur les interventions de dépistage par rapport aux examens diagnostiques.
Conclusion
Les résidents en médecine familiale prescrivent assez bien les examens appropriés de dépistage en santé préventive, mais ils prescrivent aussi des examens additionnels inappropriés qui peuvent avoir un effet non seulement sur les soins aux patients, mais aussi sur les coûts pour le système de santé. Les grilles de référence n’ont pas réduit le nombre d’examens inappropriés prescrits et ne suivent probablement pas les recommandations en matière de dépistage. Sans aucun doute, les programmes de résidence, les enseignants, et les précepteurs doivent mieux former, et donner l’exemple, aux résidents et aux apprenants.
Remerciements
Nous souhaitons remercier Sharon Nickel pour ses révisions grammaticales de notre version préliminaire. Nous souhaitons également remercier le Dr Christopher Fung pour son aide dans l’établissement des coûts des examens d’imagerie et Valerie Taylor pour son aide dans l’établissement des coûts de laboratoire.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
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Les soins de santé préventifs sont une partie intégrante des soins primaires, mais les médecins ne se conforment souvent pas aux recommandations en la matière. À défaut de prescrire les examens appropriés, on laisse passer l’occasion de réduire la morbidité et la mortalité, alors que la prescription d’examens inappropriés peut accroître les coûts et potentiellement causer des torts involontaires. Il est crucial que, durant leur formation, les résidents apprennent à quoi ressemble le dépistage approprié en soins de santé préventifs. Cette étude visait à évaluer la prescription d’examens de santé préventifs par les résidents.
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Les auteurs ont observé que les résidents en médecine familiale prescrivent de manière appropriée les examens de dépistage recommandés, mais qu’ils prescrivent aussi de manière excessive des examens de dépistage inappropriés (moyenne de 4,6 examens inappropriés par patient). Ces examens excessifs entraînent des coûts inutiles se chiffrant à entre 38,39 et 106,46 $ pour un échantillon de patients de sexe masculin et féminin de 38 et de 55 ans.
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Les grilles de référence des examens médicaux périodiques n’ont pas amélioré les habitudes de prescription. Les enseignants et précepteurs devraient fournir plus de formation et donner un exemple positif de comportement afin d’améliorer les habitudes de prescription d’examens de santé préventifs.
Footnotes
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Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien vers Mainpro.
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Cet article fait l’objet d’une révision par des pairs.
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The English version of this article is available at www.cfp.ca on the table of contents for the March 2015 issue on page 256.
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Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué substantiellement à la conception de l’étude, à la rédaction et à la révision. La Dre Fung a conçu l’étude, rédigé l’ébauche du sondage, travaillé à l’approbation éthique, distribué le sondage, organisé l’étude, analysé les résultats et révisé la version préliminaire. La Dre Schabort a révisé le sondage, travaillé à l’approbation éthique, distribué le sondage, analysé les résultats et révisé la version préliminaire. La Dre MacLean a révisé le sondage, travaillé à l’approbation éthique, analysé les résultats et révisé la version préliminaire. Le Dr Asrar a révisé et distribué le sondage, analysé les résultats et révisé la version préliminaire. La Dre Khory a révisé et distribué le sondage, analysé les résultats et révisé la version préliminaire. M. Vandermeer a analysé les résultats et a révisé la version préliminaire. Le Dr Allan a rédigé l’ébauche du sondage, travaillé à l’approbation éthique, organisé l’étude, analysé les résultats et rédigé la version préliminaire.
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