Il y a près de 20 ans déjà, la recherche indiquait que de brèves interventions1 en milieu de soins primaires aidaient les patients dont la consommation d’alcool était à risque et ceux atteints d’un léger trouble lié à l’usage d’alcool (TUA) à réduire leur forte consommation2. Des méta-analyses plus récentes ont confirmé cette constatation de manière convaincante3,4. Par ailleurs, les données probantes ont démontré que de brèves interventions n’étaient pas efficaces pour aider ceux ayant des TUA plus graves à réduire ou à arrêter de boire5. C’est pourquoi les organisations spécialisées en dépendance ont recommandé que les médecins de soins primaires utilisent le modèle SBIRT (Sélection, Brève Intervention et Référence en Traitement)1 et qu’une demande de consultation spécialisée soit demandée pour les TUA plus sévères.
Les limites des soins spécialisés
Toutefois, les demandes de consultation en traitement spécialisé posent des problèmes. Avant tout, de nombreux patients ayant un TUA n’ont pas accès aux soins spécialisés ou encore cessent de suivre le traitement6. C’est en partie attribuable aux faibles taux de demandes de consultation : selon une étude effectuée dans le système médical du département américain des anciens combattants, les médecins de soins primaires sont 10 fois moins enclins à référer des patients pour un usage d’alcool abusif que pour une dépression ou un trouble du stress post-traumatique7. La situation s’explique aussi par des taux élevés de rendez-vous manqués. Des études sur les services de médecine de la dépendance ont relevé des taux d’absence de 30 à 75 % au premier rendez-vous et de 15 à 50 % aux rendez-vous de suivi8,9.
Des études ont cerné certaines raisons du désistement aux rendez-vous qui s’appliquent aux soins spécialisés en dépendance. L’une d’entre elles s’explique par le délai entre la demande de consultation et le rendez-vous; les taux d’absentéisme ont baissé de 52 à 18 % lorsque les délais d’attente ont été réduits de 13 jours à 0 dans une clinique de santé mentale10. Parmi les autres motifs figurent des problèmes financiers et les coûts du transport, l’absence d’alliance thérapeutique avec le professionnel, une ambivalence à l’égard du traitement et des problèmes de santé mentale concomittants11–14. De plus, de nombreux patients ayant un TUA ont des expériences négatives avec le système de santé15,16. Cette réalité pourrait jouer un rôle dans le désistement aux rendez-vous car plus le patient ressent une impression de stigmatisation, moins il recherchera de l’aide17.
Il existe d’autres limites dans les soins spécialisés en médecine de la dépendance. De nombreux programmes de désintoxication se concentrent seulement sur les traitements psychosociaux et n’offrent pas de pharmacothérapie6,18. Certains programmes axés sur l’abstinence découragent activement la pharmacothérapie pour le traitement d’une dépendance19. Les quelques programmes qui offrent une pharmacothérapie accompagnée de traitements psychosociaux ont des capacités limitées et ne peuvent pas accommoder les quelque 641 000 Canadians20 ayant un TUA plus grave.
Les bienfaits d’une prise en charge en soins primaires
Par conséquent, les chercheurs ont tourné leur attention vers les soins primaires qui semblent un choix logique. Les possibilités d’intervenir sont nombreuses car les patients sont fréquemment en contact avec le système des soins primaires. Il n’y a que peu ou pas de délais avant de commencer une intervention. Si des patients se désistent durant le suivi, ils reconnectent éventuellement avec les soins primaires pour une autre raison et peuvent reprendre le traitement. Les cliniques de soins primaires sont habituellement plus pratiques et leur accès moins coûteux pour les patients, parce qu’elles sont souvent plus proches de leur domicile que les cliniques spécialisées en dépendance. Les médecins de soins primaires, au contraire de nombreux programmes spécialisés, sont en mesure de prescrire des médicaments en plus d’offrir du counseling. Enfin, les médecins de soins primaires entretiennent souvent d’étroites relations thérapeutiques avec leurs patients12, ce qui est un facteur important dans les résultats des traitements en médecine de la dépendance22,23.
Soins longitudinaux
La nature de la médecine familiale la rend propice à la prise en charge des TUA. Les patients ayant de tels troubles ont besoin de soins longitudinaux complexes : un counseling continu pour encourager des changements comportementaux et la conformité à la médication; de l’aide pour accéder à d’autres ressources; la coordination des soins; et la prise en charge médicale (PCM) des complications dues à l’usage d’alcool. Les médecins de famille sont des experts bien formés dans tous ces domaines et utilisent régulièrement ces habiletés lorsqu’ils soignent des patients atteints de maladies chroniques comme le diabète, la dépression, les maladies cardiaques et l’obésité. Les études démontrent uniformément que les médecins de famille dispensent de bons soins aux patients souffrant de maladies chroniques24,25.
PCM efficace
De récentes études de recherche26–28 confirment que la prise en charge en soins primaires des cas plus sévères de TUA est efficace. Diverses études ont comparé directement la prise en charge en soins primaires et les soins spécialisés. Dans un essai de petite taille, on choisissait des patients au hasard pour être traités selon des techniques de counseling et de prises en charge clinique couramment utilisées par les médecins de soins primaires29 ainsi qu’avec de la naltrexone, ou encore recevoir un traitement standard spécialisé en dépendance. Les résultats étaient semblables dans les 2 groupes. Dans l’étude de bien plus grande envergure COMBINE (pharmacothérapies et interventions comportementales combinées)30, les chercheurs visaient à déterminer si la PCM était efficace sans soins spécialisés additionnels en dépendance.
La prise en charge médicale était spécifiquement structurée de manière à être dispensée par des médecins formés et ce, dans des milieux non spécialisés. Chaque visite comportait des évaluations de la sécurité des médicaments et de la conformité au traitement, la surveillance de la consommation d’alcool et des conseils directs au patient pour qu’il se rétablisse complètement31.
Des 9 combinaisons de traitement différentes (PCM avec ou sans counseling additionnel spécialisé en dépendance, et avec des médicaments ou avec un placebo), aucune n’était plus efficace que la PCM avec de la naltrexone.
Rétention accrue
Selon des données factuelles préliminaires, le traitement en soins primaires des dépendances dans le « monde réel » pourrait surpasser les soins spécialisés32. Les chercheurs ont choisi au hasard 163 anciens combattants américains dépendants à l’al-cool (TUA plus sévère) pour une prise en charge en soins primaires et du counseling additionnel à la propre clinique de soins primaires du vétéran ou encore dans des cliniques de soins spécialisés en dépendance. Dans les 2 groupes, le nombre de jours de forte consommation a baissé par rapport au point de départ, mais cette baisse était d’un tiers plus élevée en soins primaires. Les chercheurs ont attribué en grande partie la différence dans les résultats à une rétention accrue en traitement dans le groupe en soins primaires, en comparaison du groupe en soins spécialisés (42 % c. 12 %), et aux taux plus élevés d’utilisation de la naltrexone dans le groupe en soins primaires.
Champ de pratique et capacité
Les soins primaires ont-ils la capacité de soigner ces patients? C’est une pré-occupation légitime pour un système de soins primaires déjà surchargé. Il est évident que régler le problème des TUA sous-jacents prendra initialement plus de temps et de ressources. (Certaines provinces offrent une rémunération pour cet effort; en Ontario, les médecins de soins primaires peuvent facturer 2 codes en fonction du temps « en dehors du panier » lorsqu’ils traitent un TUA chez un patient). Par ailleurs, sans l’intervention des médecins de famille, de nombreux patients ayant un TUA ne seront jamais traités, en particulier dans les communautés éloignées. Les médecins de famille soignent déjà beaucoup de ces patients. La prescription de médicaments pour le TUA et la prestation de counseling se situent entièrement dans le champ de pratique des médecins de famille. De plus, les traitements des TUA fondés sur des données probantes devraient entraîner une réduction de l’utilisation33 et des coûts34 des soins de santé.
Conclusion
Parce que les traitements en soins primaires sont efficaces et que les soins spécialisés en dépendance sont difficiles d’accès et peu propices à la rétention, nous recommandons que les médecins de famille utilisent un modèle de traitement en soins primaires pour prendre en charge les patients ayant un TUA de modéré à sévère. Les médecins de famille devraient offrir des séances de counseling brèves (10 à 30 minutes) et fréquentes, prescrire des médicaments pour le TUA et établir des contacts avec d’autres services en matière de dépendance et de santé mentale. Si les patients accèdent à des soins spécialisés en dépendance, leur médecin de famille devrait rester impliqué et aider à la coordination des soins.
Les médecins de famille devraient reconnaître que les changements comportementaux sont très difficiles, surtout lorsqu’ils sont combinés à une dépendance. Comme pour la cessation du tabagisme, les taux de récidive d’un TUA sont élevés et les patients traversent souvent de nombreux cycles de rechute et de rémission avant d’atteindre leurs buts à long terme. Les médecins doivent continuer à encourager et chercher à mobiliser à nouveau les patients qui récidivent.
Dans le présent numéro, nous examinons plus en profondeur le dépistage et l’évaluation (page e259)35, ainsi que la prise en charge médicale en soins primaires (counseling, prescription, connexion) (page e266)36.
Footnotes
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
This article is also in English on page 491.
Intérêts concurrents
Le Dr Kahan a reçu des honoraires de Reckitt-Benckiser pour la présentation de séances de formation médicale continue sur la Suboxone (buprénorphine-naloxone).
Les opinions exprimées dans les commentaires sont celles des auteurs. Leur publication ne signifie pas qu’elles sont sanctionnées par le Collège des médecins de famille du Canada.
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