Prise en charge en soins primaires des troubles liés à l’usage d’alcool et de la consommation à risque

Conseiller

Il y a lieu d’offrir à tous les patients dont la consommation est à risque une brève séance de counseling et un suivi. Les médecins devraient passer en revue les DCAFR avec leurs patients et exprimer leurs inquiétudes à propos de la quantité ou de la fréquence de la consommation d’alcool de leurs patients. Ils devraient faire des liens entre cette habitude et ses conséquences possibles à court et à long termes et ensuite déterminer les objectifs des patients et leur réceptivité à changer. Des conseils pratiques de la part des médecins sur la façon de réduire la consommation d’alcool aident les patients à atteindre leurs objectifs (Encadré 1). La brochure à l’intention des patients du Centre canadien de lutte contre les toxicomanies résume ces renseignements¹⁷. Il faudrait offrir aux patients un rendez-vous de suivi pour revoir avec eux leur consommation d’alcool. La force de la relation entre le patient et le thérapeute représente un facteur déterminant de réussite dans le counseling¹⁵. Les relations fortes se caractérisent par de la confiance, de la compassion, une écoute empathique et un encouragement à l’autoefficacité.

Offrez à tous les patients souffrant d’un TUA des séances de counseling et un suivi continu (fréquent et régulier). L’approche en counseling pour les patients ayant un TUA est semblable à celle adoptée pour les consommateurs à risque. Les médecins doivent exprimer leurs inquiétudes à propos de la consommation et faire des liens avec ses répercussions sur la vie des patients.

Explorez les objectifs du patient. Pour ceux dont le TUA et les répercussions sur la vie ne sont pas trop graves, une réduction de la consommation est un but raisonnable. On devrait encourager les femmes enceintes et ceux dont les problèmes de santé sont aggravés par l’alcool (p. ex. dysfonction hépatique, troubles de l’humeur ou convulsions) à viser l’abstinence. De plus, les patients souffrant d’un TUA grave trouvent souvent difficile de réduire leur consommation. Toutefois, dans tous les cas, le médecin devrait continuer à soutenir le patient si ses objectifs sont de réduire sa consommation afin de maintenir l’engagement, tout en donnant de l’encouragement et des conseils pratiques susceptibles d’aider le patient à atteindre et maintenir l’abstinence (Encadré 2). Le médecin pourrait envisager de négocier avec les patients d’essayer pendant une courte période (1 ou 2 mois) de réduire leur consommation et, si ce n’est pas possible, de viser plutôt l’abstinence.

Vérifiez si le patient est prêt à changer. S’il ne l’est pas, le médecin devrait exprimer son inquiétude mais demeurer encourageant. Si le patient envisage un changement mais demeure ambivalent, il peut être utile d’explorer les pour et les contre de consommer de l’alcool.

Lorsque les patients sont prêts à changer, ils ont besoin de conseils pratiques et de counseling axé sur les solutions pour réduire leur consommation ou s’abstenir de boire (Encadrés 1 et 2). Les médecins devraient explorer les obstacles et les avenues menant au changement. Le médecin devrait travailler avec le patient à un plan d’action pour éviter les déclencheurs et encourager le patient à établir un réseau de soutien social et à adopter un mode de vie sain. Il devrait aussi proposer des méthodes pour résister aux envies de boire (Encadré 3)¹⁸. Les interventions comportementales qui intègrent ces techniques obtiennent de bons résultats¹¹. Le médecin devrait encourager des visites fréquentes (chaque semaine ou aux 15 jours initialement) et offrir un soutien constant.

La récidive est fréquente durant le rétablissement; les patients traversent souvent de nombreux cycles de rechutes et de rémissions avant d’en arriver au règlement à long terme de leur problème. Les patients se sentent habituellement coupables et honteux quand ils récidivent et les médecins devraient expliquer dès le départ cette possibilité et la qualifier de normale. Ensemble, les médecins et les patients devraient déterminer ce qui a suscité cette rechute et deviser un plan pour minimiser de futures récidives.

Prescrire

Les médecins de famille devraient prescrire des médicaments tôt dans le traitement. Ils devraient se familiariser avec les 3 médicaments homologués par Santé Canada pour le traitement des TUA : le disulfiram, la naltrexone et l’acamprosate (Tableau 1)^19,20. Ils devraient aussi connaître les indications du recours aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Typiquement, ces médicaments sont prescrits pour 6 mois, mais cette durée peut être prolongée. Ces médicaments sont efficaces¹⁴ et le nombre nécessaire à traiter est de 12 autant pour l’acamprosate que la naltrexone¹⁹. La naltrexone et l’acamprosate réduisent aussi l’utilisation et les coûts des soins de santé^21,22. Le disulfiram est efficace s’il est administré sous supervision²⁰.

La plupart des assurances privées couvrent ces médicaments. Au Québec et au Yukon, la naltrexone se trouve sur le formulaire général. Certaines provinces, comme l’Ontario, rendent accessibles la naltrexone et l’acamprosate selon un processus de demande spéciale. D’autres provinces, comme l’Alberta, ne couvrent aucun de ces médicaments. Le disulfiram n’est plus produit au Canada; toutefois, il est peu coûteux et les patients peuvent s’en procurer dans les pharmacies galéniques ou en ligne.

Divers autres médicaments ont obtenu des résultats prometteurs dans des études contrôlées, notamment le topiramate, l’ondansétron et le baclofène. Toutefois, il s’agit de médicaments dont l’utilisation pour les TUA est non indiquée sur l’étiquette; ils ne devraient servir que chez les patient qui n’ont pas répondu à d’autres médicaments. Il demeure incertain si la combinaison de médicaments améliore les résultats²³.

La naltrexone: La naltrexone est l’agent de première intention. Elle bloque les récepteurs opioïdes et diminue les effets euphoriques associés à l’alcool. Des études ont démontré qu’elle réduisait le nombre de jours de consommation excessive et les quantités consommées à chaque épisode de consommation²⁴. Elle aide aussi les patients à rester abstinents¹⁹. On peut la prescrire même si le patient boit toujours. La naltrexone est contre-indiquée chez les patients qui prennent des opioïdes, parce qu’étant un antagoniste des opioïdes, elle peut déclencher un sevrage aigu sévère. On a associé la naltrexone à une hausse réversible des transaminases hépatiques quand elle est prise à doses excessives (bien supérieures à 50 mg/j). C’est pourquoi elle est contre-indiquée chez des patients souffrant d’insuffisance hépatique (ascite, encéphalopathie, hypertension portale, etc.) et devrait être utilisée avec prudence chez des patients ayant une forme ou une autre de dysfonction ou de maladie hépatique. Les médecins devraient vérifier les taux de transaminases hépatiques avant de commencer à prescrire de la naltrexone et doivent s’abstenir de le faire si les taux sont supérieurs à 3 fois la limite normale la plus élevée. Ils doivent aussi surveiller ces taux régulièrement durant la thérapie et discontinuer la naltrexone si les taux de transaminases sont de plus du triple de la valeur au point de départ. Pour mettre les choses en perspective, des études contrôlées ont démontré que les patients qui prennent de la naltrexone ont des taux de transaminases hépatiques inférieurs à ceux des patients qui prennent un placebo²⁵, ce qui laisse entendre que la naltrexone est plus sécuritaire que l’alcool pour le foie. Il faut dire aux patients qu’ils doivent informer leurs autres professionnels de la santé qu’ils prennent de la naltrexone s’ils ont besoin d’opioïdes pour des douleurs aiguës; ils nécessiteront initialement de plus fortes doses d’analgésiques opioïdes jusqu’à ce que l’effet de la naltrexone disparaisse. Pour atténuer les malaises gastro-intestinaux, la dose initiale est de 25 mg de naltrexone par jour pendant 3 jours, puis de 50 mg par jour. Le patient devrait ressentir moins d’envies de boire et réduire sa consommation dans un délai de quelques jours. Si une dose de 50 mg a peu d’effet sur les envies de boire, elle peut être augmentée à 100 mg ou 150 mg (Tableau 1)^19,20.

Le disulfiram : Le disulfiram bloque la conversion de l’éthanal en acide acétique. L’accumulation d’éthanal cause des bouffées vasomotrices, de la tachycardie, des sueurs et des malaises gastro-intestinaux. Selon des études, le disulfiram est efficace s’il est administré sous supervision²⁰. Les meilleurs candidats pour ce médicament sont des patients très motivés qui ont un partenaire, un pharmacien ou un parrain des Alcooliques anonymes disposé à superviser l’utilisation du médicament. Parmi ses effets secondaires, on peut mentionner l’hépatite, la psychose, la neuropathie et la dépression. Le disulfiram est contre-indiqué chez les patients souffrant de dysfonction hépatique, de maladies cardiaques, de psychose ou de dysfonction cognitive et chez les patientes enceintes ou qui prévoient le devenir. Les patients doivent être abstinents pendant plusieurs jours avant de commencer le traitement et ne peuvent pas boire pendant qu’ils prennent ce médicament (Tableau 1)^19,20.

L’acamprosate: L’acamprosate antagonise le glutamate, un neurotransmetteur excitateur influencé par l’alcool. Il augmente l’intervalle de temps avant la récidive, mais il ne réduit pas la consommation excessive^19,26. L’acamprosate n’est efficace que chez les patients qui ont été abstinents pendant au moins quelques jours et les médecins devraient attendre qu’un patient n’ait pas bu pendant au moins 4 jours ant de commencer la médication. Toutefois, si les patients récidivent et boivent, il ne cause pas de réaction. Il est contre-indiqué dans les cas de dysfonction rénale grave. La dose est de 666 mg 3 fois par jour. Une légère dysfonction rénale ou un faible poids exige des ajustements à la dose (Tableau 1)^19,20.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine : Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine devraient être prescrits aux patients souffrant d’un trouble primaire (sous-jacent) de l’humeur ou d’anxiété. On devrait soupçonner un trouble primaire si les problèmes d’humeur ou d’anxiété étaient présents avant le TUA et persistent durant des périodes d’abstinence.

Connecter

Des services additionnels spécialisés en dépendances et en santé mentale peuvent améliorer les résultats chez les patients souffrant d’un TUA. Toutefois, les taux de désistement aux rendez-vous sont élevés (souvent 50 % ou plus) chez les patients qui ont une dépendance lorsque les services sont offerts en dehors des cliniques de soins primaires²⁷. Cette situation s’explique par de multiples facteurs, dont l’ambivalence à propos du traitement, l’absence d’une alliance thérapeutique avec le professionnel, des problèmes concomitants de santé mentale et les coûts associés avec la visite (transport, garderie, etc.)^28,29. Par conséquent, les médecins doivent être persistants et encourager continuellement les patients à respecter leurs rendez-vous et à se prévaloir d’autres services.

Conseillers : Les conseillers peuvent jouer un rôle important dans la guérison d’une toxicomanie. Ils devraient avoir reçu une formation spécifique en counseling pour une dépendance, notamment en thérapie de prévention des récidives, en counseling comportemental, en thérapie motivationnelle et en thérapie cognitivo-comportementale pour dépendances³⁰.

Groupes d’entraide : Les groupes d’entraide, comme Alcooliques anonymes et les Secular Organizations for Sobriety, peuvent réduire le risque de rechute chez les patients qui vont régulièrement aux rencontres et adhèrent au traitement³¹. Les patients devraient essayer divers groupes d’entraide avant d’en choisir un qui leur convient. Ces groupes comportent divers avantages par rapport aux programmes de traitement formels. Dans les plus grandes villes, des rencontres ont lieu chaque jour dans de nombreux endroits. Les patients n’ont pas à être mis sur une liste d’attente ou à subir d’évaluation. Les membres offrent un soutien social informel, ce qui peut être essentiel pour les patients dont les réseaux sociaux sont peu encourageants ou néfastes.

Programmes de traitement de jour ou en résidence : Habituellement, ces programmes offrent une thérapie structurée de prévention des rechutes en groupe. La plupart des programmes en résidence durent quelques semaines et comportent un suivi continu (« postcure ») pendant jusqu’à 2 ans. Les taux de décrochage dans les programmes en résidence et de jour sont élevés³² mais, chez les patients qui terminent un programme, le tiers d’entre eux sont encore abstinents après 1 an et la plupart des 2 tiers qui restent ont réduit leur consommation d’alcool³³.

Traitement concomitant : Selon des données probantes convaincantes, les patients qui souffrent de troubles de santé mentale concomitants (anxiété, dépression, troubles de la personnalité, bipolarité et autres problèmes de santé mentale) ont de meilleurs résultats lorsqu’ils reçoivent un traitement concomitant et intégré (p. ex. un traitement des 2 problèmes en même temps par les mêmes professionnels)³⁴. Si de tels services ne sont pas accessibles, les médecins de soins primaires peuvent demander une consultation pour ces patients auprès de services en santé mentale afin d’obtenir de l’aide dans un traitement simultané (non intégré). Certains patients peuvent ne pas avoir besoin d’une telle consultation; les médecins de famille peuvent se sentir à l’aise d’offrir un traitement concomitant aux patients dont les troubles de l’humeur ne sont pas complexes.

Services spécialisés en traumatisme : Les patients qui souffrent d’un trouble du stress post-traumatique bénéficient de services simultanés. Ils obtiennent de meilleurs résultats avec des services intégrés et concomitants validés, spécifiques au traumatisme comme Seeking Safety³⁵.

Médecine des dépendances : Les médecins de soins primaires devraient consulter un spécialiste de la médecine des dépendances dans les cas plus complexes ou si les patients ne s’améliorent pas avec une prise en charge en soins primaires.