Saignements utérins anormaux

Hormonothérapie

Parmi les options de traitements des SUA à base d’hormones, on peut mentionner le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG), les contraceptifs oraux combinés (COC), l’acétate de médroxyprogestérone-retard (AMPR) et les comprimés de progestine seulement⁶. Les options hormonales sont généralement le traitement de première intention pour les SUA parce qu’elles aident à réguler le cycle menstruel et diminuent la probabilité d’épisodes de saignements imprévus, prolongés et abondants⁷. Beaucoup de femmes souffrent d’un plus grand nombre d’effets hormonaux indésirables avec les COC qu’avec le DIU-LNG en raison de l’absorption systémique accrue du médicament⁸. Parmi les plaintes mentionnées figurent de la nausée, des céphalées, la métrorragie, la rétention d’eau, une sensibilité aux seins et des changements d’humeur⁷.

Idéalement, les patientes devraient suivre une thérapie hormonale d’essai d’une durée de 3 à 6 mois pour évaluer son efficacité⁴.

Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel : Le DIU-LNG est conçu pour libérer 20 µg/j de lévonorgestrel pendant une période allant jusqu’à 5 ans⁹. Il a été démontré que ce dispositif diminue de 86 % la perte de sang menstruel après 3 mois et de 97 % après 12 mois, et de 20 à 80 % des femmes deviennent aménorrhéiques après 1 an^8,9. La dysménorrhée et les douleurs pelviennes peuvent aussi s’améliorer. Selon les données probantes, le DIULNG serait l’option la plus fiable chez les femmes obèses ou ayant un surpoids¹⁰. Certaines des plaintes les plus courantes des femmes portant un DIU-LNG concernent des saignements irréguliers ou des microrragies (surtout durant les 3 à 6 premiers mois), des crampes et l’expulsion du dispositif. Une révision des méta-analyses par Cochrane comparant les traitements médicaux aux traitements chirurgicaux (destruction endométriale et hystérectomie) a révélé que le DIU-LNG était moins efficace pour réduire les saignements mais qu’il procurait une amélioration équivalente de la qualité de vie¹¹. Un DIULNG à faible dose (6 µg/j pendant 3 ans) est maintenant disponible au Canada; toutefois, il n’est pas officiellement indiqué pour le traitement des SUA¹².

Contraceptifs oraux combinés : Les contraceptifs oraux combinés comptent parmi les autres options hormonales accessibles. Il n’existe pas de données probantes qui font valoir qu’un type de COC est plus efficace qu’un autre⁶, mais il est recommandé de choisir un produit contenant au moins 30 µg d’éthinylœstradiol. Les contraceptifs oraux combinés réduisent de 40 à 50 % la perte de sang menstruel et améliorent la dysménorrhée¹³. Il existe de nombreuses posologies prescrites décrites dans la littérature médicale, la plus forte étant 1 comprimé 3 fois par jour jusqu’à ce que cessent les saignements, suivie d’une diminution progressive à 1 fois par jour de manière continue pendant 3 mois avant de prévoir un intervalle sans contraceptif. Par ailleurs, il est aussi approprié de commencer par une posologie de 1 comprimé par jour avec ou sans intervalle d’abstention⁵. L’efficacité du recours aux COC monophasiques selon une posologie continue pendant 3 à 6 mois a été démontrée pour le traitement des SUA; toutefois, les données probantes sont peu nombreuses en faveur de l’utilisation continue des COC triphasiques¹⁴. Les timbres transdermiques ou les anneaux vaginaux, utilisés en continu ou de manière cyclique, représentent aussi des options appropriées pour le traitement des SUA; par contre, les données probantes étayant cette indication sont limitées. Avant d’en prescrire, il est important de passer en revue tous les risques potentiels de thromboembolisme de la patiente (Tableau 1).⁶

Il n’y a pas de contre-indications chez notre patiente de prendre des COC, mais elle devrait être informée des signes et des symptômes de thromboembolisme veineux si c’était son choix de traitement.

Acétate de médroxyprogestérone-retard : L’administration intramusculaire d’une dose de 150 mg d’AMPR aux 12 semaines est une option acceptable pour traiter les SUA. Même si aucune étude n’a évalué l’efficacité et l’innocuité de l’AMPR dans les cas de SUA, il est démontré qu’il réduit de 60 à 70 % la perte de sang menstruel et que la majorité des femmes deviennent aménorrhéiques après 1 an¹⁵ lorsqu’elles l’utilisent comme contraceptif. Il peut aussi causer des métrorragies irrégulières, une sensibilité des seins, de la nausée, des symptômes reliés à l’humeur et un gain de poids. De plus, on a constaté que l’AMPR causait une légère diminution de la densité minérale osseuse d’environ 1,5 %, cependant réversible s’il est discontinué. L’acétate de médroxyprogestérone pourrait être envisagé pour Marie à 49 ans mais, si elle choisit cette option, il faudrait l’informer à propos d’une alimentation et d’une activité physique appropriées pour favoriser une bonne santé osseuse.

Comprimés à la progestine seulement : Les comprimés de progestine seulement sont une autre option hormonale disponible pour le traitement des SUA. Une dose de 10 mg par jour d’acétate de médroxyprogestérone du jour 5 au jour 26 du cycle (21 jours) ou une dose quotidienne de 100 mg de progestérone micronisée du jour 14 au jour 28 (phase lutéale) a permis d’obtenir une régularité menstruelle chez seulement 50 % des femmes¹⁵. La progestine à elle seule en phase lutéale n’est habituellement pas efficace pour les saignements menstruels abondants. Il a été démontré que la posologie sur un long cycle (21 jours) diminue les saignements menstruels abondants, mais les effets hormonaux indésirables limitent sa commodité. Des posologies compliquées, comme un dosage cyclique, entraînent souvent la non-conformité au traitement. La noréthindrone à faible dose (p. ex. 0,35 mg/j) n’a pas été étudiée en ce qui a trait à la prise en charge des SUA.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et antifibrinolytiques

Toutes les options hormonales peuvent être combinées à des choix non hormonaux comme les AINS et les antifibrinolytiques pour prendre en charge les SUA de manière optimale¹³. Les antifibrinolytiques ne soulagent que les symptômes et les AINS sont moins efficaces que les options hormonales⁶. Les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent augmenter les saignements en général; par ailleurs, ils causent une réaction paradoxale lors du traitement des SUA en réduisant la production totale de prostaglandine, ce qui favorise la vasoconstriction utérine et diminue en réalité le saignement dans les cas de SUA⁶. Concrètement, dans la plupart des cas, les bienfaits d’utiliser des AINS pour les SUA sont supérieurs aux risques. Étant donné qu’il n’y a pas de différences considérables dans l’efficacité des divers AINS¹⁷, le choix peut se fonder sur le coût, de même que la tolérance au traitement.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical n’est pas considéré comme étant de première intention dans le cas de Marie en raison de sa nature invasive. De plus, la thérapie médicale n’a pas échoué jusqu’à présent, elle ne présente pas de contre-indication au traitement pharmacologique et ne souffre pas d’anémie⁵. Il convient de signaler qu’environ 50 % des femmes qui suivent un traitement pharmacologique choisissent éventuellement une chirurgie en raison de saignements réfractaires ou parce qu’elles souhaitent un traitement définitif^18,19.

Vous expliquez à Marie que les patientes plus jeunes qui ont des SUA préfèrent habituellement les COC et les AINS, mais que les femmes en période de périménopause ont plus tendance à opter pour le DIU-LNG^20–22. Vous lui mentionnez aussi que le DIU-LNG est le choix d’hormones le plus sûr étant donné son indice de masse corporelle élevé.

Marie ne se sent pas tout à fait à l’aise avec le DIULNG (malgré le fait que la biopsie de l’endomètre ait été bien tolérée) et décide d’essayer les COC. Vous lui prescrivez une formulation contenant 30-µg d’éthinylœstradiol et planifiez une visite de suivi pour revoir son traitement dans 3 mois. Vous lui prescrivez également 1000 mg de naproxène à prendre le jour avant ses menstruations et 500 mg à prendre 2 fois par jour pendant 3 à 5 jours pour soulager les symptômes et réduire les saignements.

Par ailleurs, 2 mois plus tard, Marie revient pour vous dire que ses règles sont moins abondantes, mais qu’elles durent 9 jours, ce qu’elle trouve insupportable. Elle aimerait envisager d’autres options de traitement.

Marie pourrait obtenir un meilleur contrôle du flux si elle poursuivait la thérapie initiale aux COC pendant quelques mois encore. Changer la formule des COC à une dose plus forte en œstrogène ou pour un autre type de progestérone pourrait être utile²⁰. Aucune donnée probante n’existe en faveur de la supériorité de l’une ou l’autre approche⁶.

Marie vous dit qu’elle a une amie au travail qui obtient de bons résultats avec le DIU-LNG et qu’elle aimerait l’essayer. Vous lui expliquez que le coût initial est d’environ 350 $, mais qu’en bout de ligne, c’est une solution économique qui revient à 70 $ par année. Vous insérez le dispositif sans complication. Vous avez une visite de suivi avec Marie 3 mois plus tard. Elle est vraiment satisfaite du DIU-LNG. Après avoir eu des saignements intermittents et des crampes durant le premier mois, tout est rentré dans l’ordre et elle n’a que de légers saignements pendant quelques jours, qui correspondent vraisemblablement à ses menstruations.