On désigne par troubles mentaux indifférenciés ceux dont le diagnostic est incertain, dont les symptômes évoluent ou chevauchent de nombreux autres problèmes. C’est une situation à laquelle font souvent face les médecins de soins primaires, et ces patients posent les plus grands défis, comme en témoigne le cas suivant.
Description du cas
Jean, un homme de 30 ans, a un rendez-vous prévu de 10 minutes et se plaint qu’il se sent tendu et ne dort que de 4 à 5 heures par nuit depuis 2 semaines. Il est marié et a 2 jeunes enfants de 3 et 5 ans. Sa conjointe travaille le jour dans un poste stressant. Il se sent extrêmement irritable et, durant l’une de leurs disputes, il a défoncé de son poing un mur de la maison. Il dit qu’il boit de l’alcool et renifle de la cocaïne depuis quelques semaines pour gérer sa détresse et l’aider à rester réveillé pour travailler son quart de l’après-midi comme opérateur de chariot élévateur. De fait, il a pris de la cocaïne avant son rendez-vous. Il se sent maintenant si mal en point qu’il vous avoue vouloir mourir. Il manifeste une agitation psychomotrice et un discours précipité, mais il est cohérent, est vêtu correctement et garde le contact oculaire.
Dans ce cas, de nombreuses préoccupations attirent simultanément l’attention du médecin, ce qui complique la priorisation des risques et des autres aspects des soins à ce patient. Les contraintes de temps, la complexité des problèmes de Jean et l’anxiété qu’ils engendrent chez le médecin peuvent faire passer inaperçus des risques importants pour Jean et pour d’autres. Les décisions cliniques en matière de risques devraient être la priorité dans le cheminement vers la clarification du diagnostic et du traitement. Nous suggérons l’approche suivante pour organiser les renseignements cliniques :
Que faut-il faire maintenant? (Fait référence aux risques imminents.)
Que faut-il faire bientôt? (Fait référence aux risques en évolution, aux déficiences fonctionnelles et aux symptômes qui pourraient progresser en risques immédiats.)
À quoi faut-il porter attention au fil du temps? (Fait référence aux éléments comme les risques à long terme, la clarification du diagnostic, les symptômes constants, les déficiences fonctionnelles et les problèmes chroniques.)
Sources de l’information
Nous avons procédé à une recherche documentaire dans PubMed, CINAHL, PsycINFO et Google Scholar à l’aide des expressions clés de recherche suivantes, en anglais : diagnostic uncertainty, diagnosis, risk identification, risk assessment/methods, risk, risk factors, risk management/methods, cognitive biases and psychiatry, decision making, mental disorders/diagnosis, clinical competence, evidence-based medicine, interviews as topic, psychiatry/education, psychiatry/methods, documentation/methods, forensic psychiatry/education, forensic psychiatry/methods, mental disorders/classification, mental disorders/psychology, violence/prevention and control et violence/psychology. Tous les articles pertinents qui contenaient des renseignements ou des données probantes concernant l’incertitude, la clarification du diagnostic, la prise de décisions médicales, la détermination des risques et l’évaluation des risques en soins psychiatriques ont été retenus pour inclusion. La détermination des risques possibles par rapport à l’évaluation des risques spécifiques, en particulier en ce qui a trait aux troubles mentaux indifférenciés, n’a pas été examinée1–8. Ce manque d’attention à l’égard de la détermination des risques possibles dans les troubles mentaux indifférenciés constitue une grande lacune dans les ouvrages spécialisés et la pratique clinique.
Message principal
L’évaluation psychiatrique est particulièrement vulnérable aux variations dans l’approche au diagnostic et la prise en charge, ce qui peut entraîner des retards dans le traitement, un traitement sous-optimal et des résultats indésirables8–10. Cette réalité se reflète dans le fait que les troubles dépressifs sont la deuxième cause d’incapacité dans le monde, même s’ils sont possibles à traiter, et que les troubles mentaux dans leur ensemble représentent la plus grande proportion de la charge mondiale de morbidité11. Les diagnostics sont une question de probabilité et la clarification du diagnostic en psychiatrie peut prendre du temps. Toutefois, dans les milieux de soins primaires ou de courte durée, les cas indifférenciés exigent souvent de l’attention et une prise en charge malgré l’absence d’un diagnostic précis. Notre prémisse est que la détermination des risques potentiels devrait se faire avant que puisse commencer l’évaluation des risques spécifiques. Sans reconnaître ces risques, le clinicien est susceptible de rétrécir son champ d’attention et d’omettre d’autres risques qui sont présents, mais qui passent inaperçus.
Le problème de l’incertitude.
La détermination des risques liés aux troubles mentaux peut être difficile en raison de l’incertitude inhérente aux présentations psychiatriques indifférenciées et du manque de spécificité entre le diagnostic et les risques. La gestion des risques possibles en pratique clinique exige des médecins qu’ils prennent des décisions malgré l’incertitude. Trois domaines d’incertitude influençant la prise de décisions médicales et le raisonnement justifient le recours à une approche structurée dans la détermination des risques chez de tels patients, soit : la complexité et l’ambiguïté inhérentes aux problèmes que nous traitons; les limites des outils utilisés pour l’évaluation; et la vulnérabilité de notre processus cognitif dans la collecte de données12–16.
Les problèmes : Parmi les facteurs qui contribuent à la complexité inhérente aux troubles mentaux, nous pouvons mentionner un manque d’indicateurs pathognomoniques, des problèmes qui se chevauchent et une fréquente comorbidité. Certains phénomènes sont évidemment anormaux, mais rarement vus. Les signes et les symptômes varient selon le contexte et le stade de la maladie, et se déclarent souvent eux-mêmes avec le temps17. Par exemple, dans le cas de Jean, sommes-nous devant une dépression agitée, un trouble bipolaire, une anxiété sévère, une dépendance à la drogue ou une maladie qui touche de nombreux organes? L’ambiguïté du phénomène et les difficultés de reconnaître les symptômes subjectifs créent un contexte difficile dans lequel obtenir une clarté clinique ou déterminer les priorités thérapeutiques.
Les outils : Pour les troubles mentaux, les instruments standardisés sont rarement utilisés cliniquement et fournissent peu de renseignements concernant les risques ou la déficience fonctionnelle18. Il n’y a pas suffisamment de critères standards ni de mesures objectives, ce qui réduit la fiabilité de l’évaluation. Les listes validées existantes se limitent à des questions de dépistage aux fins de diagnostic, mais sont insuffisantes pour une détermination complète des risques. Nous nous fions au signalement subjectif pour établir le diagnostic et orienter les soins. Le désir de comprendre « l’histoire » du patient peut détourner l’attention des aspects reliés aux risques du problème du patient. Même les spécialistes en santé mentale manquent de formation dans d’importants domaines liés aux risques19.
Le processus cognitif du médecin : La pénurie d’outils d’évaluation utiles exacerbe la vulnérabilité du médecin à commettre une erreur dans l’évaluation20. Nous insistons ici sur la réponse cognitive du médecin devant l’incertitude, l’anxiété exacerbée dans des situations d’urgence et les erreurs cognitives auxquelles les médecins sont vulnérables. Il s’agit, entre autres, des défis cognitifs multiples et heuristiques comme la fixation, le raisonnement causal, l’épistémologie profane et le biais de disponibilité. De tels processus qui contribuent à la faillibilité du clinicien ont été bien décrits dans d’autres ouvrages13,14,21–25.
Élaborer une approche en matière de risques.
Étant donné les variables qui influencent l’évaluation et la prise en charge des troubles mentaux, il faudrait en priorité attirer l’attention du médecin sur les points saillants des risques. L’approche idéale devrait réduire la susceptibilité du médecin à se concentrer prématurément sur les risques spécifiques et à en manquer d’autres. Elle devrait commencer par de larges catégories de risques pour le patient et les autres, suivies d’une attention à l’endroit des déficiences fonctionnelles et ensuite, des symptômes qui pointent pour le médecin des risques qui n’auraient autrement pas été cernés. L’omission de voir des aspects importants du problème du patient peut avoir des conséquences catastrophiques. Par exemple, dans le cas de Jean, il est essentiel de déterminer le degré de son risque de suicide, de dérégulation et d’impulsivité. Il faut évaluer s’il présente un risque pour autrui au travail ou sur la route, ou pour sa femme et ses enfants. Des outils d’évaluation ciblant des risques spécifiques, comme le suicide et la violence, sont utilisés, mais aucun ne fournit de cadre cognitif pour envisager tous les risques possibles ou pour aider à recueillir des renseignements et à prendre des décisions dans des cas indifférenciés en soins primaires. Nous proposons un tel cadre.
Le cadre.
Le cadre proposé est conçu pour aider le médecin dans sa réflexion et son utilisation de l’information disponible pour optimiser la détermination des risques possibles en soins primaires, en soins urgents ou lorsqu’un problème chronique a changé. La détermination des risques facilite l’élaboration d’un plan de prise en charge axé sur les risques qui optimise la réduction des préjudices pendant la recherche d’un diagnostic.
Nous avons organisé un certain nombre de catégories en grilles qui fournissent des aides cognitives à utiliser durant l’entrevue clinique pour mieux recueillir des données et prendre des décisions (Tableaux 1 à 3). Ce schéma est conçu pour limiter la tâche cognitive et amplifier l’information pertinente afin de produire une approche inclusive à l’égard des risques.
Grille des risques
Les données devraient être structurées en 3 catégories – les observations, les signalements et les soupçons – selon qu’elles concernent les déficiences fonctionnelles, et les signes et les symptômes. Ces catégories mettent en lumière les phénomènes dans l’intention de faire passer l’évaluation d’une approche principalement intuitive (réflexion de type 1) à une approche cognitive analytique optimisée (réflexion de type 2)24.
L’intuition est un soupçon fondé sur un amalgame constitué de connaissances, d’expérience et de contexte. Les phénomènes soupçonnés dans les troubles mentaux sont courants, puisque les expériences intérieures du patient ne sont pas facilement accessibles et exigent une inférence éclairée fondée sur ce qui est signalé et observé. L’inclusion d’une catégorie soupçon dans le cadre met en évidence l’importance des risques indirectement suggérés par la présentation du patient (p. ex. hallucinations auditives) et qui exigent une plus grande clarification. Le but est de réduire l’erreur que constitue la confusion entre l’intuition et les faits.
L’approche est structurée en 3 grandes catégories : les risques, le fonctionnement, et les signes et les symptômes. Les risques désignent les préjudices ou les pertes sur les plans matériels et concrets, pour le patient et autrui. Le fonctionnement, axé sur les déficiences, concerne la capacité réduite de répondre de manière appropriée aux exigences de la vie, qui pourrait contribuer aux risques. Les signes et symptômes relatifs aux risques sont déterminés et classés selon leur priorité.
Les risques : Les risques reliés aux troubles mentaux peuvent être classés selon l’objet du risque (p. ex. soi ou autrui) et la nature du risque (p. ex. intentionnelle, non intentionnelle ou iatrogène) (Tableau 1). Voici des domaines de risques à prendre en compte : sécurité des enfants, capacité du parent de conduire un véhicule motorisé, pensées suicidaires ou meurtrières, situation précaire au travail, blessures, problèmes financiers, maladie aiguë non identifiée, logement inadéquat et préjudices commis par d’autres, déclenchés par le comportement du patient.
Le fonctionnement : Les domaines de fonctionnement suivants sont mis en évidence pour les risques connexes, et les renseignements associés sont classés comme étant des observations, des signalements ou des soupçons (Tableau 2) : soins personnels – activités de base et instrumentales de la vie quotidienne; personnes à charge – enfants, adultes handicapés, personnes âgées et animaux domestiques; permis – la capacité de maintenir des permis personnels et professionnels (p. ex. véhicules, machinerie) et de se conformer aux critères réglementaires; relations – la capacité de maintenir des modèles normatifs intacts d’interaction sociale : travail – assiduité appropriée et capacité d’effectuer les tâches définies par le rôle; et éducation – la capacité de répondre aux exigences (p. ex. assiduité, rendement, accomplissement des tâches).
Grille du fonctionnement
Les signes et les symptômes : Les signes et les symptômes relatifs aux risques sont présentés à l’Encadré 1. Les variables cognitives, émotionnelles, sensorielles et comportementales sont les principales sources de renseignements cliniques. Les signes et les symptômes sont classés comme étant des observations, des signalements ou des soupçons (Tableau 3).
Grille des symptômes
Signes et symptômes chez les patients à risque élevé
Cognitifs
Pensées suicidaires : Leur détermination fixe souvent l’attention des cliniciens sur elles, empêchant par inadvertance une recherche de risques additionnels. Les pensées suicidaires sont souvent observées en pratique clinique
Pensées meurtrières : Même si on ne pose pas souvent de questions à leur propos, elles sont potentiellement catastrophiques, car elles peuvent viser des cibles multiples. Elles se produisent relativement peu souvent
Idées délirantes : Il faut se concentrer sur les convictions qui ont trait aux risques et obligent le patient à agir
Mégalomanie : Des croyances exagérées selon lesquelles le patient n’aurait pas de limites physiques, mentales ou financières
Déficits de l’attention : Ils sont souvent associés à des risques non intentionnels
Jugement déficient : La faculté cognitive concernant le discernement des conséquences. Le patient peut-il prendre des décisions sages ou rationnelles, surtout lorsqu’il faut agir? Le patient peut-il évaluer et tirer des conclusions raisonnables?
Conscience de soi déficiente : Dans quelle mesure le patient croit-il qu’il a un problème, des difficultés ou une maladie?
Émotionnels
Sentiment d’impuissance : Un symptôme de dépression qui se produit souvent avec des pensées suicidaires et meurtrières
Sensoriels
Hallucinations de commandes : Elles posent des risques, ne sont pas souvent observées et passent souvent inaperçues. Il faut se concentrer sur le contenu de la commande. Les hallucinations de commandes ont trait à des risques associés qui peuvent ne pas concorder avec les souhaits ou les intentions du patient. Les hallucinations de commandes ne sont pas évidentes.
Autres hallucinations : Il faut se concentrer sur leur contenu, car il révèle les risques le plus clairement
Comportementaux
Consommation d’alcool*
Toxicomanie : Inclut à la fois les médicaments prescrits et les autres drogues
Impulsivité
↵* Distincte des autres toxicomanies en raison de son acceptation légale et sociale.
Règlement du cas
Vous évaluez le risque de suicide de Jean et décidez qu’il n’a pas besoin d’être admis immédiatement à l’hôpital ou en désintoxication médicale. Il dit qu’il n’est pas responsable de ses enfants durant la journée, lorsque son épouse est au travail ou avant son quart de l’après-midi. Il n’a jamais été violent envers un membre de sa famille. Il ne ressent pas de symptômes de sevrage de l’alcool, mais il a remarqué une baisse de son humeur lorsque la cocaïne ne fait plus effet.
La sécurité de Jean comme opérateur de chariot élévateur est discutable et il a conduit sa voiture sous l’influence de la cocaïne. Vous le prévenez que vous avez une obligation légale d’avertir le ministère des Transports concernant ses permis.
À la suite de vos questions, Jean vous révèle qu’il dépense environ 200 $ par semaine pour la cocaïne et l’alcool à l’insu de sa conjointe. En ce qui a trait à sa consommation de drogues, vous l’examinez et sa tension artérielle est de 160/100 mm Hg. Vous l’informez de ses risques à court et à long termes sur les plans psychologique et physique, et vous prescrivez des analyses sanguines appropriées.
Vous demandez à Jean s’il souhaite se faire soigner et s’il veut arrêter sa consommation d’alcool et de drogues. Jean est d’accord, surtout en raison de ses permis. De plus, vous suggérez à Jean de parler à sa conjointe de ses problèmes et de ses dépenses, et de venir avec elle à un rendez-vous au cours de la semaine suivante. Vous dites à Jean que son risque de suicide sera surveillé pour voir s’il s’aggrave avec le temps, en attendant que les problèmes sous-jacents soient clarifiés.
Conclusion
Les médecins de soins primaires sont souvent le premier et seul point de contact pour les patients souffrant de troubles mentaux. Il faut initialement se concentrer, en particulier dans le cas des patients dont le trouble mental est indifférencié, sur la détermination des risques. Le recours à une approche structurée pour l’évaluation peut atténuer la probabilité que d’autres inquiétudes entourant les causes et le diagnostic distraient de la reconnaissance des risques et de leur prise en charge.
Ce cadre offre une façon d’organiser la réflexion du clinicien qui décortique l’ensemble des renseignements recueillis en composantes pouvant éclairer la prise de décisions médicales. Il est particulièrement utile en présence d’incertitude, lorsque la prédisposition aux erreurs cognitives est élevée.
En se concentrant sur les risques, les déficiences fonctionnelles et les symptômes de détresse dans les unités de soins aigus, les médecins peuvent réduire leur propre incertitude et répondre aux besoins immédiats de leurs patients, tout en continuant à rechercher un diagnostic précis et un traitement à long terme.
La mise en application de cette approche a été bien accueillie par des résidents et des médecins de soins primaires en pratique active, y compris ceux des milieux universitaires et communautaires. La difficulté et l’anxiété évoquées face à des patients souffrant de troubles psychiatriques indifférenciés ont été reconnues de manière informelle et par des évaluations. Une telle approche a le potentiel d’être utile et pratique.
Le concept de ce cadre doit encore être éprouvé, et sa validité interne et externe doit faire l’objet de mises à l’essai. Il faut en évaluer la valeur, y compris son utilité clinique, les contextes où il s’applique le mieux et les populations de patients les mieux desservies. Nous avons pour but d’élaborer un modèle standardisé pouvant être transmis et servir à tous les professionnels qui travaillent avec des personnes ayant des problèmes psychiatriques, leur permettant d’identifier les risques de manière fiable et de communiquer efficacement entre eux. Nous reconnaissons que cette approche dans son ensemble pourrait être fastidieuse dans le contexte d’une visite unique limitée par le temps. Par conséquent, elle pourrait être mieux décrite comme une approche pour catégoriser et organiser des cas complexes de santé mentale et de toxicomanie dans les soins primaires.
Nous croyons aussi que cette approche novatrice qu’est le classement des sources d’information en observations, signalements ou soupçons peut être utilisée par d’autres dans la production d’autres aides cognitives, de listes de vérification ou de gabarits de dossiers médicaux électroniques. Le degré d’ambiguïté et de complexité parmi les troubles mentaux exige souvent l’implication de multiples professionnels et organisations qui évaluent le même patient pendant des mois, voire des années. Il est souvent difficile de vérifier l’information dans les dossiers cliniques, et les symptômes changent avec le temps. Les 3 catégories peuvent aider les utilisateurs du dossier clinique à savoir quelle était la source de l’information et à stratifier le degré de certitude dans chaque entrée de données.
Remerciements
Nous remercions le Dr Jamie Meuser d’avoir revu plusieurs ébauches de ce document et d’en avoir fait la critique. Le soutien financier qui a servi à l’élaboration de cet outil a été fourni en partie par une Subvention de recherche Janus du Collège des médecins de famille du Canada. L’entente de financement a assuré l’indépendance des auteurs dans la recherche et l’élaboration du cadre, et dans la rédaction et la publication du rapport.
Notes
POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR
Les médecins de soins primaires sont souvent le premier et seul point de contact pour les patients souffrant de troubles mentaux. Il faut d’abord se concentrer, en particulier dans le cas des patients dont le trouble mental est indifférencié, sur la détermination des risques, car il faut souvent du temps pour poser un diagnostic. Il importe aussi de se préoccuper immédiatement de la sécurité des patients et de leur entourage.
Le degré d’ambiguïté et de complexité dans l’éventail des troubles mentaux fait en sorte qu’il faut la participation de multiples professionnels et organisations, qui évaluent le même patient pendant des mois, voire des années. Les auteurs présentent un cadre structuré et une approche novatrice selon laquelle l’information est qualifiée d’observation, de signalement ou de soupçon, ce qui peut aider les cliniciens à identifier les risques et à prendre des décisions cliniques. Ces outils peuvent servir à d’autres professionnels dans l’évaluation du dossier clinique pour comprendre le degré de certitude.
Le recours à une approche structurée de l’évaluation peut atténuer la probabilité que les inquiétudes entourant les causes et le diagnostic distraient de la reconnaissance des risques et de leur prise en charge. Ce cadre offre une façon d’organiser la réflexion du clinicien qui décortique l’ensemble des renseignements recueillis en composantes pouvant éclairer la prise de décisions médicales.
Footnotes
Cet article donne droit à des crédits d’autoapprentissage certifiés Mainpro+. Pour obtenir des crédits, rendez-vous sur www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro+.
Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.
This article is also in English on page 972.
Collaborateurs
Tous les auteurs ont contribué à la révision et à l’interprétation des ouvrages, de même qu’à la préparation du manuscrit aux fins de présentation.
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