Assurance-médicaments nationale

Coûts à la hausse, ressources en déclin, couverture disparate

L’omission d’inclure les médicaments d’ordonnance dans la définition des services médicalement nécessaires (qui désignent généralement dans les programmes d’assurance-maladie provinciaux et fédéraux ceux fournis par un médecin ou dans un hôpital) est probablement le reflet de leur rôle marginal dans les soins de santé et leur prestation au moment de l’adoption de la Loi canadienne sur la santé^1,2. Avant les années 1980, les coûts des médicaments d’ordonnance représentaient une proportion relativement faible des dépenses en santé. Les années 1980 furent la scène d’une rapide croissance du secteur pharmaceutique en raison de facteurs multiples, comme les progrès scientifiques et technologiques en pharmacologie, des changements dans la taille de la population, les caractéristiques démographiques et l’état de santé, de même qu’à la suite de l’évolution des lois sur les brevets et des innovations dans la mise en marché des produits pharmaceutiques. Ces facteurs ont entraîné une montée en flèche de nouveaux médicaments plus chers sur le marché, parallèlement à une présence et une influence plus grandes de l’industrie pharmaceutique au sein de l’éventail des soins de santé^3–6.

Par conséquent, les médicaments d’ordonnance et en vente libre sont devenus l’un des 3 principaux facteurs contribuant aux dépenses en santé au Canada, les autres étant les services hospitaliers et des médecins^7–9. Les dépenses totales en médicaments d’ordonnance ont presque quadruplé depuis les années 1990, dont 42 % sont financées par le secteur public et 23 %, payées de la poche des patients. Le coût des médicaments d’ordonnance par habitant s’est multiplié par plus de 5 depuis 1984^7,10.

Afin de combler les lacunes dans la couverture des médicaments, les provinces et les territoires canadiens ont commencé, un par un, à organiser et établir des programmes publics d’assurance-médicaments, principalement destinés aux personnes âgées et aux populations à faible revenu^11,12. Le gouvernement fédéral supervise lui-même un certain nombre de programmes d’assurance-médicaments pour certains sous-groupes de la population. Dans son ensemble, le système de soins de santé du Canada compte 19 régimes d’assurance-médicaments financés par le public : 10 provinciaux, 3 territoriaux et 6 fédéraux. En outre, il existe de nombreux programmes privés d’assurance-médicaments offerts par les employeurs, les syndicats et les associations professionnelles partout au pays, créant ainsi un panorama véritablement disparate de la couverture des médicaments pour les bénéficiaires^4,13,14. Chacun de ces programmes diffère sur les plans de la couverture, de l’admissibilité et des modes de remboursement. Étant donné que la plupart des programmes d’assurance-médicaments imposent un certain partage des coûts avec les assurés, et que la couverture et les modes de remboursement varient d’une province à l’autre, les bénéficiaires peuvent s’attendre à payer plus ou moins pour les médicaments essentiels et à bénéficier d’un accès inégal selon l’endroit où ils vivent,¹⁵.

Plusieurs études ont examiné les effets, tant sur les soins de santé que sur le plan économique, de cette absence d’accès équitable aux médicaments et ont démontré que les coûts partagés plus élevés sont associées à des taux plus faibles de conformité à la médication^16,17. De plus, si les coûts partagés plus élevés sont associés à une moins grande utilisation de médicaments, ce qui entraîne des économies pour le régime d’assurance, ils sont aussi associés à de plus hauts taux de visites chez le médecin et à l’urgence, d’hospitalisations et d’effets indésirables sur la santé, ce qui engendre des coûts plus considérables que ceux économisés par le régime d’assurance^16,18. Une autre objection pratique sur le plan économique à l’actuel modèle canadien se situe dans les coûts de marketing et de souscription des risques présents dans les régimes privés, ainsi que les coûts additionnels causés par la redondance organisationnelle et administrative inhérente à un système à payeurs multiples¹⁹. En outre, étant donné que les régimes privés d’assurance-médicaments peuvent refiler aux bénéficiaires toute hausse dans les dépenses sous forme de primes plus élevées, ils ne sont pas incités à tenter de freiner les coûts grandissants au sein du programme lui-même. Essentiellement, les assurances-santé du secteur privé augmentent les coûts globaux sans améliorer la qualité de la prestation des soins de santé, puisque le but primordial du secteur privé n’est pas la restriction des coûts ni l’amélioration des résultats en santé, mais plutôt la maximisation des profits^19,20.

Efforts dirigés vers une assurance-médicaments viable

Les revendications visant à établir un programme national d’assurance-médicaments ont été motivées à la fois par un souci d’équité et par le droit à l’universalité des soins de santé (valeurs fondamentales dans le système de santé canadien), de même que par des questions d’ordre plus pratique concernant les économies potentielles inhérentes à un système à palier unique, à un payeur unique et administré publiquement. De récentes analyses économiques ont évalué les coûts administratifs des régimes publics comme étant une fraction de ceux dans le secteur privé^21–23. De nombreux autres rapports et comparaisons pannationales ont mis en évidence les économies de coûts, évaluées à plusieurs milliards de dollars, qu’a permis de réaliser un régime national universel d’assurance-médicaments grâce à la plus grande efficience d’un système administré publiquement, à des réductions dans les dépenses pour les médicaments au moyen d’un formulaire commun et de médicaments génériques, de même qu’à la suite de négociations des prix plus fermes et d’une règlementation plus rigoureuse des produits pharmaceutiques^*,24–26. Dans une large mesure, ces éventuelles stratégies de limitation des coûts n’ont pas été exploitées par le passé, en partie en raison du manque de coordination entre les régimes provinciaux. À l’heure actuelle, les programmes provinciaux financent collectivement bien plus du tiers des dépenses nationales en médicaments d’ordonnance⁷. S’ils agissaient collectivement, leur démarche procurerait au secteur public canadien un degré considérable de pouvoir de négociation du prix des médicaments avec l’industrie pharmaceutique. La création de l’Alliance pancanadienne pharmaceutique est l’une des stratégies adoptées par les programmes provinciaux qui démontre les économies de coûts potentielles à réaliser grâce à des négociations collectives. Établie en 2010, l’Alliance pancanadienne pharmaceutique tire profit du pouvoir d’achat conjoint des 13 programmes provinciaux-territoriaux d’assurance-médicaments (et, depuis février 2016, des programmes fédéraux) dans les négociations avec les entreprises pharmaceutiques pour un nombre limité de médicaments achetés par ces régimes.

Une autre possibilité ratée se situe dans le domaine de la surveillance des prix et de la règlementation des médicaments. Le Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés est un organisme fédéral indépendant et quasi judiciaire qui surveille les prix des médicaments brevetés pour assurer qu’ils ne soient pas excessifs. La limite du prix admissible pour un médicament en particulier est fixée au prix moyen demandé pour ce médicament dans 7 pays concurrents²¹. Toutefois, étant donné que les prix des médicaments dans ces pays sont parmi les plus élevés dans le monde, cette politique n’a pas beaucoup d’effets favorables sur l’établissement des prix au Canada.

Le problème de l’assurance-médicaments sporadique et insuffisante dans le système de santé canadien a constamment été présent durant les dernières décennies². Les revendications en faveur de l’établissement d’une assurance-médicaments nationale, le résultat d’une collaboration fédérale, remontent aux recommandations de la Commission royale d’enquête sur les services de santé, durant les années 1960, en faveur d’une couverture universelle des médicaments et, plus récemment, de celles du rapport Romanow et de la Stratégie nationale relative aux produits pharmaceutiques lancée en 2002 en réponse à ses recommandations^22,27.

Malheureusement, en dépit de l’enthousiasme populaire et de l’élan politique favorisant une assurance-médicaments nationale, les tentatives de la Stratégie nationale sur les produits pharmaceutiques se sont embourbées dans les contraintes budgétaires, les batailles juridiques et les intérêts politiques et populaires changeants^28,29. L’incapacité d’adopter un formulaire national des médicaments et une stratégie commune d’établissement des prix et d’achat est probablement attribuable aux processus d’évaluation des médicaments, aux formulaires et aux relations de négociation existantes avec les entreprises pharmaceutiques privées, déjà tous bien ancrés sur le plan provincial^21,27. L’élan politique a presque disparu lorsque le Parti conservateur a été élu comme gouvernement minoritaire en 2006 et comme gouvernement majoritaire en 2011.

Assurance-médicaments nationale : aller de l’avant

En octobre dernier, le Parti libéral a été porté au pouvoir dans une vague d’optimisme, d’espoir et une promesse de « vrais changements ». Les Libéraux ont déjà fait des progrès et remédié au manque d’engagement du gouvernement précédent avec les provinces relativement aux enjeux de santé et de bien-être social. L’engagement du Parti à investir dans l’expansion des soins à domicile et de longue durée, de même que la promesse de rallier les provinces pour améliorer l’accès aux médicaments d’ordonnance, élargir les stratégies d’achat en commun et élaborer des stratégies visant à assurer des ordonnances sécuritaires et efficaces, suscitent l’espoir qu’un régime national d’assurance-médicaments puisse avoir la chance de devenir une réalité. De plus, des sondages de l’opinion publique indiquent que la très grande majorité des Canadiens sont en faveur d’un régime national d’assurance-médicaments³⁰. La création d’un groupe de travail fédéral-provincial sur une stratégie pharmaceutique lors de la plus récente rencontre des ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé représente un premier pas important. Ce qu’il faut maintenant, c’est un fort leadership au niveau fédéral et une solide vision commune au sein des provinces, à commencer par un engagement explicite à élaborer une assurance-médicaments universelle, accompagné d’un échéancier et de buts et d’objectifs précis, afin de miser sur l’élan actuel et d’assurer un même accès à des soins de santé complets et de grande qualité, sans obstacles financiers, à tous les Canadiens.