Midazolam intranasal pour arrêter les convulsions en contexte extra-hospitalier

Voie d’administration

Le diazépam (une benzodiazépine) est habituellement administré par voie intraveineuse ou rectale, car son absorption est lente lorsqu’il est administré par voie intramusculaire⁷. Toutefois, il agit brièvement et tend à s’accumuler après des doses répétées, avec la possibilité de dépression du tronc cérébral entraînant la bradypnée ou l’arrêt respiratoire, une complication rare⁸. L’administration rectale ne nécessite pas l’accès veineux, mais l’absorption du médicament est variable et imprévisible, cette voie d’administration induit un métabolisme hépatique de premier passage et crée des situations sociales embarrassantes pour les patients et les fournisseurs de soins⁶. L’administration buccale s’est révélée provoquer des haut-le-coeur, la toux et l’aspiration, et se prête mieux à de faibles quantités de médicaments⁹. L’administration sublinguale est difficile durant une crise convulsive⁹.

L’administration intranasale, quant à elle, est sans douleur, ne nécessite pas l’accès intraveineux et est une voie facilement accessible pour tous les patients. Les fosses nasales sont recouvertes d’une mince couche de sécrétions et d’un épithélium cilié unistratifié, et elles sont irriguées par un abondant débit sanguin sous-jacent, permettant au médicament d’atteindre rapidement un taux plasmatique efficace¹⁰. L’absorption directe dans la circulation sanguine évite la rupture gastro-intestinale et le métabolisme hépatique de premier passage, ce qui donne au médicament une biodisponibilité rapide et prévisible⁵. Cette voie d’administration permet de faire passer les molécules du bulbe olfactif au cerveau, en évitant la barrière hémato-encéphalique, ce qui permet au médicament de pénétrer plus facilement dans le SNC¹¹.

Les médicaments qui conviennent à l’administration intranasale doivent être hydrosolubles, de taille suffisamment petite pour se répandre dans la muqueuse nasale et assez puissants pour être efficaces à faibles doses¹². Aussi, les avantages pharmacologiques, la commodité de l’administration intranasale et son acceptabilité sociale pourraient faire du midazolam intranasal le traitement préférentiel des crises convulsives en contexte préhospitalier et hospitalier⁶.

Midazolam intranasal

Le midazolam, la première benzodiazépine hydrosoluble, est largement accepté comme anxiolytique et prémédicament parentéral¹³. Le midazolam peut être administré par voies intraveineuse, intramusculaire, buccale et rectale, de même que dans la muqueuse nasale. Il est hydrosoluble, mais devient liposoluble lorsqu’il atteint le pH physiologique, ce qui lui permet de traverser la muqueuse nasale pour atteindre le SNC avec un début d’action rapide⁶. Le midazolam est devenu un agent préanesthésique couramment utilisé en raison de son action rapide et relativement brève, ce qui, au contraire du diazépam, réduit la probabilité qu’il s’accumule¹. Administré par voie intranasale comme anesthésique, le midazolam s’est montré sûr et efficace chez les enfants qui subissent diverses études diagnostiques et interventions chirurgicales mineures, comme la tomodensitométrie, l’échographie, les interventions dentaires et la fermeture de lacérations par points de suture^14–18. L’incidence des effets indésirables est faible; les effets indésirables les plus fréquemment rapportés après l’administration de midazolam intranasal sont une sensation de brûlure ou d’irritation dans le nez pendant 30 à 45 secondes et un goût amer dans la bouche¹⁶.

Arrêt des crises convulsives

Dispositif d’administration nasale de médicament

Dans les études classiques portant sur le midazolam intranasal, le médicament est administré avec une seringue, en faisant écouler le midazolam dans les deux narines. Lors de l’administration nasale de midazolam, il importe que le médicament soit administré directement sur la surface de la muqueuse. Une quantité trop importante ou l’administration trop rapide peut entraîner une absorption sous-optimale et la perte du médicament dans le pharynx, ce qui compromet son efficacité^9,24.

L’emploi d’un atomiseur est un progrès récent ²⁵, qui permet d’administrer le médicament directement à la surface de la muqueuse et d’améliorer la quantité et la vitesse d’absorption du médicament⁹. L’atomiseur est placé au bout d’une seringue qui distribue le midazolam en particules de 30 µm, recouvrant la muqueuse nasale^6,25. La vaporisation nasale permet une distribution optimale sur la muqueuse et la clairance plus lente de la vaporisation²⁴.

Conclusion

Le midazolam intranasal est sûr et efficace dans le traitement des crises convulsives aiguës chez les enfants et serait plus rapide que le diazépam intraveineux pour arrêter les crises convulsives. Le midazolam intranasal devrait être considéré comme un anticonvulsivant commode en contexte extra-hospitalier, préhospitalier et à l’urgence chez les enfants dépourvus d’un accès intraveineux.